Discusión Esofagectomía Mínimamente Invasora
Existen tres abordajes tradicionales para llevar a cabo la resección del esófago. Dos de ellos involucran el acceso al tórax y al abdomen, y en el tercero se utiliza de manera exclusiva la vía abdominal.
La técnica de Ivor Lewis se inicia con una laparotomía para la movilización y preparación del estómago, continúa con la disección y resección del esófago a través de una toracotomía posterolateral derecha, y termina con el ascenso del estómago y la anastomosis con el esófago superior en el ápice del tórax.
La técnica de McKewon utiliza tres incisiones: en el abdomen, el tórax derecho y el cuello; la anastomosis se lleva a cabo en el cuello. Desde hace varias décadas ha existido una gran controversia con relación al mejor abordaje para la esofagectomía, especialmente en el contexto del cáncer del esófago. Los defensores del abordaje torácico argumentan que por esta vía es posible, una resección más completa desde el punto de vista oncológico, en especial en lo que se refiere a la disección ganglionar, beneficio que, en su concepto, justifica un posible aumento de las complicaciones relacionado con la toracotomía. Los defensores de la vía abdominal transhiatal argumentan que este acceso se asocia con menores índices de mortalidad y complicaciones y que la supervivencia a largo plazo en los pacientes con cáncer es similar, a pesar de las limitaciones de este abordaje para efectuar una disección adecuada de los ganglios del mediastino.
Esta controversia se mantuvo viva por varios años hasta que en la última década, se publicaron los primeros estudios controlados prospectivos. Los resultados de estos estudios y otros que han venido apareciendo después, han demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los dos abordajes en lo que se refiere a mortalidad y complicaciones 13. Aunque hay una tendencia hacia una mayor mortalidad hospitalaria del abordaje torácico, la supervivencia a largo plazo es similar. Las complicaciones pulmonares son más frecuentes en el abordaje torácico, en tanto que las fugas de la anastomosis y la lesión del nervio recurrente laríngeo son más frecuentes en el abordaje transhiatal. En lo que hace referencia al cáncer, también los resultados son similares en la supervivencia a cinco años, aunque en estudios recientes se ha demostrado una asociación entre el aumento de la supervivencia a los cinco años y el número de ganglios linfáticos resecados 14.
¿Por qué la esofagectomía mínimamente invasora?
El desarrollo de las técnicas por laparoscopia y toracoscopia ha hecho posible su aplicación en situaciones diversas, como resecciones pulmonares, resección de tumores del mediastino, corrección de la hernia hiatal gigante y del reflujo gastroesofágico, procedimientos de cirugía bariátrica y muchos otros, con beneficios como los que se han referido en la introducción de este trabajo. El tema de discusión sería si estos beneficios son aplicables en el caso de la resección del esófago.
Las ventajas potenciales de la esofagectomía mínimamente invasora deben analizarse en dos contextos: el de la enfermedad benigna y el del cáncer del esófago. En el primer caso habría que analizar los resultados del impacto de la esofagectomía mínimamente invasora, en comparación con las técnicas abiertas tradicionales, sobre variables como mortalidad y complicaciones posoperatorias, sangrado intraoperatorio, necesidad de transfusión, tiempo quirúrgico, necesidad de analgesia, necesidad y tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos, tiempo de hospitalización, resultados funcionales y calidad de vida. En el caso del cáncer, además de los anteriores, es necesario analizar criterios oncológicos en lo que hace referencia a la posibilidad de practicar resecciones completas desde el punto de vista oncológico, con márgenes suficientes y disecciones ganglionares adecuadas. También, es indispensable determinar el impacto en la supervivencia a largo plazo y la calidad de vida, que debe ser, por lo menos, igual al logrado con las técnicas abiertas tradicionales.
Al evaluar los resultados debe aclararse que no existen hasta la fecha estudios prospectivos aleatorios que comparen la esofagectomía mínimamente invasora con las técnicas abiertas. Por consiguiente, la información disponible proviene en su totalidad de estudios retrospectivos, la mayor parte de ellos series de casos y comparaciones con grupos de control históricos. En el contexto de la enfermedad benigna, estos estudios han demostrado que los abordajes de invasión mínima pueden ser aplicados en forma segura, que los índices de mortalidad y complicaciones son similares, aunque no significativamente menores, a los logrados con técnicas abiertas, y que la esofagectomía mínimamente invasora sí ha producido mejores resultados en lo que se refiere a necesidades de transfusión, disminución de la necesidad de unidad de cuidados intensivos y del tiempo de hospitalización, menor incapacidad y un reintegro más rápido a las actividades de la vida diaria. Con respecto a la duración de la cirugía, no hay diferencias significativas y en algunos estudios se informaron tiempos más prolongados en la esofagectomía mínimamente invasora. En nuestra experiencia la duración promedio de la cirugía no ha excedido las cuatro horas. Tampoco se demostraron diferencias importantes en la calidad de vida. Ningún estudio hasta la fecha ha analizado el tema del impacto que el empleo de las técnicas de invasión mínima ha tenido sobre los costos de la atención 1517.
En conclusión, estos resultados, a pesar de que no existe un nivel sólido de “evidencia”, permiten establecer que, por lo menos, en el contexto de la enfermedad benigna, la esofagectomía mínimamente invasora ha mostrado algunos beneficios con respecto a las cirugías tradicionales. Nuestros resultados están de acuerdo con estas conclusiones.
Con respecto al cáncer, los resultados mencionados son también aplicables. Aquí tampoco se dispone de estudios controlados que comparen la esofagectomía mínimamente invasora con la cirugía abierta. No obstante, los datos disponibles después de analizar los resultados de estudios retrospectivos con controles históricos, han demostrado que no hay diferencia entre los dos procedimientos en lo que se refiere a mortalidad y complicaciones, y que la supervivencia a cinco años y por estadios clínicos, así como la calidad de vida son, por lo menos, similares, sin que hasta el momento haya podido demostrarse un beneficio claro de un procedimiento sobre el otro. Los resultados de las series más grandes publicadas recientemente concluyen que a corto plazo no hay diferencias significativas entre los dos procedimientos y muestran algunos beneficios de la esofagectomía mínimamente invasora en aspectos como el sangrado y el tiempo de hospitalización 1820.
En una revisión sistemática de la literatura científica publicada en el 2007, se analizaron los resultados de 23 estudios que agruparon 1.398 pacientes a quienes se les practicaron diferentes abordajes de esofagectomía mínimamente invasora en centros tanto de occidente como de oriente. Es importante destacar que el porcentaje de complicaciones asociado con la esofagectomía se mantiene elevado a pesar del empleo de técnicas de invasión mínima, lo que significa que la magnitud del procedimiento no está determinada por el tamaño de las incisiones. Esta revisión también muestra que es factible llevar a cabo una resección y una disección ganglionar completas en un porcentaje de pacientes similar al obtenido con las técnicas convencionales 21.
Al revisar los resultados de tres de las series más grandes publicadas de esofagectomía mínimamente invasora, en que analizan la supervivencia a largo plazo por estados, Smithers, et al., compararon 322 esofagectomías mínimamente invasoras con 114 esofagectomías abiertas y no encontraron diferencia en la supervivencia a los tres años 18. Lucketich, et al., estudiaron 185 pacientes con esofagectomías mínimamente invasoras; la supervivencia a tres años por estadio es comparable con la informada en la esofagectomía abierta 19. Braghetto informó una supervivencia del 93,8 % para el estadio I y de 54 % para el II. No se encontró diferencia con la del grupo control de cirugía abierta 22.
Existen varios abordajes a través de los cuales puede llevarse a cabo la esofagectomía mínimamente invasora, los cuales pueden agruparse en dos: aquellos en los que todo el procedimiento se practica en su totalidad con técnicas de invasión mínima, y los abordajes híbridos que combinan la técnica abierta con la laparoscopia y la toracoscopia. En el primer grupo están la esofagectomía transhiatal laparoscópica, indicada para las resecciones en las enfermedades benignas, el esófago de Barrett con displasia y algunos casos de carcinoma temprano del esófago distal; el abordaje por laparoscopia inicial para la movilización del estómago seguido por la resección del esófago por toracoscopia con anastomosis esófago gástrica en el ápice del tórax (abordaje de Ivor Lewis) y, por último, el abordaje de tres vías que comienza con la resección del esófago por toracoscopia seguido por la movilización gástrica por laparoscopia y el ascenso del estómago con la anastomosis esófagogástrica en el cuello. En el segundo grupo están los abordajes híbridos que combinan las técnicas abiertas con las de mínima invasión.
En el proceso de selección de los pacientes que van a ser sometidos a una esofagectomía mínimamente invasora, deben tenerse en cuenta varios aspectos. En primer lugar, las indicaciones para la resección del esófago y la valoración preoperatoria deben ser las mismas que se utilizan para los procedimientos abiertos. Aquí es importante considerar que la magnitud de la cirugía no está determinada por el tamaño de las incisiones. También, debe tenerse en cuenta si se trata de una enfermedad benigna o de un cáncer del esófago. En el primer caso, la resección transhiatal por laparoscopia puede ser el abordaje de elección. En el segundo caso, preferimos el abordaje combinado por toracoscopia y laparoscopia, con la anastomosis en el cuello, por medio del cual es posible llevar a cabo una resección en bloque del tumor y una disección más completa de los ganglios del mediastino. En publicaciones recientes se ha sugerido una relación entre el número de ganglios resecados y la supervivencia a largo plazo 21. Este abordaje también está indicado para los tumores localmente avanzados, en particular aquellos que están en contacto con la vía aérea o la aorta, o en los que comprometen los ganglios linfáticos del mediastino. En los casos en los que la resección es de carácter paliativo, debe pensarse en utilizar el abordaje asociado con menos mortalidad y complicaciones, y en los resultados a corto plazo. Los pacientes que han recibido tratamiento neoadyuvante, en particular tratamientos combinados de radioterapia y quimioterapia, desarrollan procesos de fibrosis seria en el área del tumor que puede ofrecer grados variables de dificultad para la disección quirúrgica. En ellos, la resección transhiatal es más riesgosa por lo que en estos casos preferimos el abordaje torácico.
Conclusiones
Los resultados de las diferentes publicaciones han demostrado que la esofagectomía mínimamente invasora es un procedimiento factible desde el punto de vista técnico y seguro. A pesar de las variaciones técnicas que usualmente se presentan entre los diferentes grupos, la técnica quirúrgica se ha depurado a lo largo del tiempo y hoy día está bastante bien estandarizada.
La indicación del procedimiento y la selección del abordaje deben hacerse de manera individual, teniendo en cuenta factores como el tipo de enfermedad, las enfermedades asociadas, los recursos disponibles y el nivel de destreza y experiencia del grupo quirúrgico.
Los principales beneficios demostrados en las diferentes publicaciones y confirmados en nuestro estudio, hacen referencia a la disminución de la hemorragia, la reducción de la necesidad y del tiempo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, la disminución del dolor y del tiempo de hospitalización, y el regreso más temprano a las actividades normales.
Debido a su complejidad, la esofagectomía mínimamente invasora es un procedimiento que debe ser llevado a cabo en centros de alto nivel de complejidad, con volúmenes elevados de estas cirugías, y por cirujanos expertos en laparoscopia, toracoscopia y técnicas abiertas.
El impacto y los beneficios de la esofagectomía mínimamente invasora en el tratamiento del cáncer del esófago, no están bien definidos y deben determinarse con estudios prospectivos aleatorios.
Minimally invasive esophagectomy: experience at Hospital San José, Bogotá, Colombia
Abstract
The purpose of this paper is to review our initial experience with minimally invasive esophagectomy and to determine its impact on several variables. We went over the charts and clinical records of 20 patients who underwent MIE between January 2009 through December 2010.
Twenty patients underwent MIE between January 2009 through december 2010. . Fourteen were men and 6 were women. Age averaged 57 years (range 29 to 82). The indication for MIE was esophageal cancer in 13 patients and benign disease in 7. .Thirteen underwent laparoscopic transhiatal esophagectomy and gastric pullup to the neck: Seven patients had combined thoracoscopic and laparoscopic approach. Operating room time averaged 234 min. (range 180 to 360 min). Intraoperative bleeding averaged 200 ml (range 50 to 500 ml). Average stay in ICU was 4.8 days. There were 3 postoperative deaths. There were 8 complications. Total hospital stay averaged 10.5 days (range 7 to 25 days). MIE is technically feasible and safe. The indication for the procedure and selection of the surgical approach has to be done on an individual basis, taking in consideration criteria such as primary disease (benign vs cancer), comorbidities, available resources and expertise of the surgical team. Main benefits are reduction in operative bleeding, postoperative pain, need for ICU, days in hospital and earlier return to work and normal lifestyle. MIE is a complex operation that must be performed in high complexity centers with high volume of esophageal surgery performed by expert surgeons. The impact of MIE on esophageal cancer needs to be defined by well designed prospective randomized trials.
Key words: esophageal neoplasms; esophageal motility disorders; esophagectomy; videoassisted surgery; laparoscopy.
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Correspondencia: Juan Camilo Ramírez, MD.
Correo electrónico: jcramirez2005@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia
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