Presentación Tardía de Hernia Diafragmática Traumática con Necrosis Gástrica

Revisión de la Literatura Científica

Marcelo A. Beltrán

Palabras clave: hernia diafragmática traumática; estómago; complicaciones; gastrectomía

Resumen

La hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una urgencia quirúrgica debido a la isquemia y eventual necrosis y gangrena de los órganos herniados. Los órganos o estructuras que se encuentran con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la hernia son el colon, el estómago, el bazo, el epiplón mayor y los intestinos. La necrosis y gangrena del estómago se deben a su estrangulamiento dentro de la hernia, lo que constituye una complicación grave y potencialmente mortal. El presente artículo resume brevemente la literatura científica relevante sobre el diagnóstico clínico y radiológico, y el tratamiento de la necrosis gástrica como complicación de la hernia diafragmática de presentación tardía.

Introducción

Las hernias diafragmáticas se clasifican en congénitas y adquiridas por traumatismos. Esta última se diagnostica durante una de las siguientes tres fases: la fase aguda, que se presenta inmediatamente después del trauma; la fase de intervalo entre el trauma y la complicación, que se asocia a síntomas transitorios y ocasionales causados por la herniación y reducción espontánea de las vísceras; y la fase de las complicaciones, cuando se complica con obstrucción y estrangulación de los órganos contenidos en el saco herniario1. Este tipo de hernia puede producirse por trauma cerrado o penetrante.

La incidencia de ruptura diafragmática después de un trauma penetrante del tórax inferior o hernia abdomen superior, es de 15 %2; en trauma torácico o abdominal cerrado, la incidencia varía entre 0,8 y 6 % de los casos 1-8. Cuando el diagnóstico no se hace en el momento de la lesión, aproximadamente 30 % de las hernias diafragmáticas traumáticas se presentan en forma tardía, en un tiempo que varía entre 24 horas y 50 años8-10.

La hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una urgencia quirúrgica debido a la isquemia, y eventual necrosis y gangrena de los órganos herniados1-8. Las tasas de morbilidad y mortalidad de esta condición dependen de la gravedad de las lesiones asociadas y la demora en su diagnóstico6,7. Los órganos o estructuras con mayor riesgo de sufrir complicaciones son el colon, el estómago, el bazo, el epiplón mayor y los intestinos5,10. La necrosis y la gangrena del estómago se deben al estrangulamiento del estómago dentro de la hernia, lo que constituye una complicación grave y potencialmente fatal, con una mortalidad que alcanza al 33 % de los casos1-5,9-12.

Etiología y fisiopatología

Hernia diafragmática

La lesión y ruptura del diafragma ocurren con una frecuencia aproximada de 68 % de los casos en el lado izquierdo, en el derecho, de 24 % y, en forma bilateral, de 1,5 %2. Aun así, la hernia diafragmática traumática se presenta con una frecuencia de hasta 95 % de los casos en el aspecto postero-lateral del hemidiafragma izquierdo, debido al efecto protector del hígado en el lado derecho y, también debido a los débiles puntos de fusión embrionaria del hemidiafragma izquierdo5,6,8,10,12.

La hernia diafragmática traumática es una lesión oculta que, en la mayoría de los casos, es secundaria a heridas por arma blanca o arma de fuego que no fueron inicialmente correctamente diagnosticadas, especialmente, por interpretación incorrecta de las radiografías de tórax, de las lesiones asociadas o de los síntomas que son ocasionales e intermitentes1-10. En otros casos, su presentación tardía se debe a que un número significativo de las lesiones abdominales no requieren cirugía y a que la mayoría de las lesiones penetrantes de tórax requieren solo drenaje pleural y observación, por lo cual las pequeñas lesiones del diafragma pasan desapercibidas10. En muchos casos, el origen de la hernia diafragmática es secundario a un trauma abdominal o torácico cerrado asociado a múltiples lesiones, como fracturas costales, hemotórax, neumotórax, trauma esplénico, trauma hepático, trauma intestinal, fracturas óseas, etc.3-8,12. El comité de la Organ Injury Scaling de la American Association of Surgery clasifica las lesiones del diafragma en cinco grados (tabla 1).

El trauma abdominal cerrado aumenta el gradiente diafragmático de presión entre la cavidad abdominal y el espacio pleural, el cual normalmente es de 7 a 20 cm de H2O, a más de 1.000 cm de H2O; se requiere un aumento súbito de, por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma2. Este gradiente de presión es transmitido como energía cinética a través de los domos del diafragma y los órganos sólidos, causando el desgarro y la avulsión de la membrana diafragmática de sus puntos de fijación posteriores y laterales2,8,12.

En otros casos, la hernia diafragmática se produce como consecuencia de un esfuerzo físico importante, de vigorosos movimientos giratorios, del trabajo de parto o de accesos de tos; estas situaciones producen un súbito aumento de la presión intraabdominal que resulta en un gradiente de presión a través del diafragma5.

La presentación tardía de estas hernias podría explicarse mediante varias diferentes hipótesis. La ruptura tardía del músculo desvitalizado puede producirse varios días después del accidente12. El retiro del tubo de tórax puede precipitar este fenómeno cuando la presión intratorácica se vuelve negativa.

Finalmente, la explicación más plausible es que el diagnóstico tardío de estas hernias se produce cuando la hernia, que está presente desde el momento del trauma, produce síntomas o complicaciones8. Las heridas del diafragma raramente cicatrizan debido a que los bordes de la lesión se mantienen separados uno de otro por la presión intraabdominal positiva y por la interposición del omento mayor o de algún órgano abdominal que, con mayor frecuencia, es el estómago1. Los movimientos respiratorios del diafragma y la presión intratorácica negativa gradualmente producen mayor herniación del contenido abdominal hacia la cavidad torácica.

Necrosis gástrica

El estómago es el órgano que sufre herniación con mayor frecuencia hacia el tórax12-14. El vólvulo gástrico intratorácico asociado a la necrosis gástrica es una de las complicaciones menos frecuentes de las hernias diafragmáticas de presentación tardía15 y se presenta como complicación aguda en 7 % de los casos8,15. La causa de la necrosis del estómago es el vólvulo gástrico agudo que se presenta de dos formas: a lo largo de una línea entre el píloro y la unión esófago-gástrica o vólvulo órgano axial (59 %) y, con menor frecuencia, a lo largo del eje que corre desde el centro de la curvatura mayor del estómago hacia el porta hepatis o vólvulo mesenterio-axial (29 %); en situaciones aún más infrecuentes, el vólvulo gástrico combina elementos de ambas condiciones (2 a 10 %)5,13. Cuando el estómago necrótico se perfora, puede presentarse como neumotórax, derrame pleural y sepsis14,15.

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Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena, La Serena, Chile; Departamento de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte, La Serena, Chile