Progresión de la Dieta Postquirúrgica en Pacientes con Cirugía Bariátrica
El manejo nutricional inicial del paciente hospitalizado con cirugía bariátrica se comienza con una dieta líquida clara, la cual en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se inicia después de un examen radiológico de vías digestivas con medio hidrosoluble. Esto, aunque no es una práctica rutinaria en todos los grupos, se hace en el grupo de la Fundación por dos razones principales. La primera es para observar si existen filtraciones. Algunas veces se cuenta también con una prueba para descartar filtración intraoperatoria y se practica otra de filtración y de paso adecuado después de la cirugía. De esta manera, cuando al paciente se le da de alta, se han excluido las complicaciones de filtración y de obstrucción. La segunda razón es para tener una imagen de base, con la cual poder comparar en el futuro, en caso de complicaciones o de nueva ganancia de peso.
En el posoperatorio, el tratamiento nutricional se denomina de fase I; se mantiene durante los siguientes dos días y se caracteriza por ser una dieta líquida clara libre de carbohidratos. En aquellos procedimientos que incluyen restricción gástrica, el volumen limitado de la bolsa gástrica (30 a 60 ml) resulta en una restricción sustancial tanto de la cantidad como de la velocidad de los alimentos ingeridos; se comienza con dos onzas de agua y el consumo se aumenta entre una y tres onzas por toma cada hora, según la tolerancia 42,45.
En este tipo de dietas, se debe comenzar por incluir en los alimentos aquellos líquidos que mantengan la forma cuando se encuentran a temperatura corporal y deben dejar un mínimo residuo gastrointestinal, como son la gelatina o las paletas de agua sin azúcar. Se recomienda alcanzar un volumen de 64 onzas de líquidos claros, libres de cafeína y azúcar, tales como té, café descafeinado y caldos de pollo, carne o pescado. Sin embargo, la dieta aporta una cantidad calórica limitada, con administración de líquidos y electrolitos suficientes para evitar deficiencias, mientras que favorece la restauración de la actividad intestinal posquirúrgica.
Las dietas líquidas claras indicadas para la derivación gástrica son clínica y nutricionalmente inadecuadas para uso prolongado, debido a que son insuficientes en macronutrientes y micronutrientes; por lo tanto, si se requieren después de las 24 a 48 horas, deben continuarse con la adición de fórmulas comerciales líquidas bajas en residuo 33. No está indicado, durante este periodo inicial, el consumo de bebidas carbonatadas, leche y sus derivados, ni suplementos de vitaminas y minerales. Se pueden emplear edulcorantes artificiales. Es importante vigilar continuamente la tolerancia a los alimentos y recordarle al paciente que cuando se sienta satisfecho no ingiera más líquidos, no utilice pitillo (para evitar el ingreso de aire al estómago), y evite tragar súbitamente y las temperaturas extremas. Según el protocolo del Bariatric and Metabolic Institute of the Cleveland Clinic Florida, el ejercicio físico debe comenzar tan pronto se pueda (según indicación médica) caminando 20 minutos, dos veces por día, e incrementarse poco a poco de acuerdo con la tolerancia 42.
La fase II es mejor iniciarla al final de la hospitalización, con el objeto de probar la tolerancia del paciente. Esta fase consiste en una dieta líquida, libre de carbohidratos y alto contenido proteico, y debe durar, aproximadamente, dos semanas. El objetivo principal es consumir, por lo menos, 60 g de proteína por día, en forma líquida o en un batido de proteínas, tres veces por día (4 a 8 onzas) para el desayuno, el almuerzo y la comida, sin saltarse ninguna de ellas. En el intermedio de estas tres comidas, se indica el consumo de las 64 onzas (8 tazas) de líquidos claros, sin azúcar, descafeinados y no carbonatados. Se debe seguir la “regla de los 30 minutos” para el consumo de líquidos, según la cual se debe esperar 30 minutos antes de consumir el batido de proteínas y después de él. Es importante que el paciente deje de comer si se siente lleno (para evitar las náuseas y el vómito) y tampoco se recomienda comenzar con los suplementos de vitaminas y minerales en este momento.
El batido de proteína debe contener, por lo menos, 20 g de proteína por porción, preferiblemente de suero de leche. Alternativamente, puede emplearse huevo, soya o una combinación de los anteriores, teniendo en cuenta que el contenido de carbohidratos no debe ser mayor de 5 g. Si los batidos de proteína vienen en polvo, pueden diluirse en agua o en leche descremada (1 %) libre de lactosa. No se debe emplear la leche como fuente proteica pues no contiene los niveles de proteína requeridos, ni se debe emplear en el intermedio de los batidos como fuente de líquidos. Debido a los cambios sensoriales que se pueden presentar en el gusto y en el olfato, se pueden seleccionar batidos de proteína con sabor y sin él, dependiendo del paciente y probando la tolerancia y la aceptación.
Las dietas líquidas completas generalmente presentan más textura y un incremento en el residuo gástrico, al ser comparadas con las dietas líquidas claras. Además, las calorías y los nutrientes proporcionados por una dieta líquida completa acompañada por suplementos proteicos se aproximan mucho a las necesidades de los pacientes en programas de pérdida de peso y manejados con dietas muy bajas en calorías (Very Low Calorie Diet, VLCD) 33. La deficiente ingestión de proteínas hace necesario el empleo de módulos o grupos de alimentos, con el fin de evitar una desnutrición proteica y disminuir la sintomatología que tanto molesta a los pacientes, como la caída del pelo, la pérdida de masa muscular y, en casos más graves, el edema por hipoalbuminemia.
En esta fase no se recomienda el empleo de alimentos sólidos. Es importante recordarle al paciente la importancia del ejercicio e irlo incrementando en forma paulatina 42. Aunque en el Grupo de Cirugía Bariátrica de la Fundación Santa Fe de Bogotá no se recomienda el ejercicio durante el primer mes después de la cirugía, pasado este tiempo el paciente debe asistir a un deportólogo para recibir una guía de ejercicio y tonificación individualizada.
Las deficiencias de proteínas generalmente ocurren después de las cirugías bariátricas con malabsorción y se atribuyen, principalmente, al desarrollo de intolerancia a los alimentos ricos en proteína y cuando el paciente limita su consumo a más del 50 %. Generalmente, aparecen tres a seis meses después de la cirugía. Con el objeto de evitar esta deficiencia nutricional, se indica consumir 10 a 35 % de las calorías en forma de proteínas y, en caso de una ingestión calórica baja, estas deben representar un porcentaje alto del valor calórico total 19.
El consumo recomendado varía entre 60 y 120 g de proteína por día, el cual puede ser administrado inicialmente mediante módulos de proteína, en cantidades de 20 a 30 g por toma, tres a cuatro veces por día, comenzando por el desayuno; a medida que mejora la tolerancia y el paciente avanza en su proceso de adaptación, se empiezan a combinar con alimentos fuentes de este nutriente. Aun así, existen reportes que indican que la ingestión proteica es deficiente durante el primer año después de la cirugía bariátrica, ya que inicialmente es complicado lograr una adecuada ingestión de carne, pollo o pescado, debido a la intolerancia y a la limitación de la capacidad gástrica; por esto, es necesario masticar muy bien los alimentos para lograr un adecuado vaciamiento gástrico, una buena absorción y evitar la baba espesa y el vómito 19,45,46.
Los suplementos modulares de proteína, o concentrados de proteína, se pueden clasificar en cuatro categorías: derivados de proteínas completas como leche, huevos o soya; derivados de colágeno, solos o combinados con proteína completa; dosis de uno o más aminoácidos no esenciales, e híbridos de proteínas completas o basadas en colágeno y dosis de aminoácidos 19,33,43,47.
A pesar de que las tres fuentes proteicas, soya, caseína y suero, pueden ser una buena alternativa, se han demostrado ventajas de la proteína de suero, ya que este tiende a incrementar los niveles de saciedad, de péptido similar al glucagón 1 (Glucagon-Like Peptide- 1, GLP-1) y de leucina (29,48-50). Cuando la proteína de suero se encuentra en forma aislada, estos son de más fácil absorción y presentan solamente trazas de grasa y lactosa. Además, la proteína de suero a diferencia de la caseína no se cuaja en el estómago, lo cual mejora el vaciamiento gástrico 32.
La fase III puede comenzar dos semanas después de la cirugía, siempre y cuando la fase anterior haya sido bien aceptada. El Bariatric and Metabolic Institute of the Cleveland Clinic Florida recomienda emplearla durante seis a ocho semanas con el objeto de probar la tolerancia a la dieta semiblanda o blanda. Durante este tiempo se mantienen varias de las recomendaciones anteriores, como la regla de los 30 minutos, el consumo entre 60 y 120 g de proteína por día 19 repartido en 20 a 30 g en cada una de las principales comidas y el consumo de 64 onzas de líquidos claros, no carbonatados sin cafeína y azúcar.
Con respecto a las proteínas, se recomienda hacer una mezcla suave con pollo y pescado (una buena opción es el atún), licuándolos o utilizando un procesador de alimentos y agregándoles aderezos bajos en grasa o caldos bajos en sal, para aumentar la humedad y mejorar el sabor. Se pueden utilizar huevos enteros o solo las claras, evitando el consumo de más de una yema por día. Los derivados de la leche que se pueden seleccionar, son el yogur que no contenga piezas de fruta, bajo en grasa y libre de carbohidratos, o quesos blandos de tipo campesino, igualmente bajos en grasa. También, pueden seleccionarse como fuente proteica, leguminosas como el fríjol blanco o rojo, garbanzos o lentejas, pero deben licuarse o molerse para que se encuentren en forma de pasta suave y húmeda.
Es fundamental recalcar la importancia de una adecuada ingestión de proteínas durante esta y todas las fases, teniendo como objetivo cumplir primero que todo con las demandas de este nutriente, con el objeto de evitar su deficiencia, que no solamente causa pérdida de masa muscular, sino también caída del cabello y alteraciones en la piel, atribuidas con mayor frecuencia a deficiencias vitamínicas. En esta fase no se recomiendan alimentos fritos o apanados, ni sopas o picantes. Durante los primeros seis meses no se recomienda la carne roja y se debe probar la tolerancia al pollo y a otros alimentos, ensayando un alimento nuevo por día y adecuándose a las necesidades individuales y gustos del paciente.
Es fundamental que el paciente evite continuar comiendo cuando tenga sensación de plenitud para evitar efectos adversos como el sentirse “atragantado” o con dolor en medio del pecho, o presentar náuseas, regurgitaciones de baba espesa o vómito.
En esta fase tampoco se recomienda consumir ningún tipo de carbohidrato como panes, cereales, arroz, pastas, galletas, maíz, plátano, ñame o yuca, frutas o jugos de frutas, vegetales, o bebidas alcohólicas. En esta fase, el Bariatric and Metabolic Institute of the Cleveland Clinic Florida comienza con los suplementos de vitaminas y minerales, haciendo énfasis en tomarlos disciplinadamente. Además, a partir de la tercera semana posoperatoria, debe insistirse en la necesidad de continuar y aumentar el ejercicio, caminando entre 15 y 30 minutos, cuatro veces por semana, e incrementando cinco minutos por sesión hasta alcanzar 45 minutos sin interrupción. Puede empezarse con levantamiento de pesas (con aprobación médica), agregando dos días de entrenamiento con pesoliviano, un día dedicado a la parte superior del cuerpo y el otro para la parte inferior, durante 15 a 30 minutos o según tolerancia. Entre la cuarta semana posoperatoria y los dos meses, se debe incrementar la frecuencia de las caminatas a cinco por semana y agregar un tercer día de entrenamiento de peso liviano, alternando la parte superior y la inferior del cuerpo 42.
En el Grupo de Cirugía Bariátrica de la Fundación Santa Fe de Bogotá, la fase III comienza en el decimo día posoperatorio y el abordaje del paciente es menos estricto. El objetivo es adecuar el tratamiento nutricional a los hábitos alimentarios del paciente, para lograr el cumplimiento terapéutico. Se comienza el suplemento proteico con 40 a 60 g por día, con el objeto de completar entre 80 y 100 g con los alimentos, y se inicia el suplemento de vitaminas y minerales. Se permite sólo una harina por día, endulzar únicamente con edulcorantes y cocinar con aceite vegetal, y se deben evitar fritos y salsas, alimentos productores de gas y bebidas carbonatadas. Al inicio, se recomiendan las preparaciones suaves, como soufflés, estofados y pescado. Durante este primer mes, se prohíbe el consumo de carne roja, pan, arroz, ácidos, azúcar, bebidas carbonatadas y alcohol, este último durante el primer año.
La fase IV se puede comenzar una vez que el paciente tolere adecuadamente la fase III, pero en el Bariatric and Metabolic Institute of the Cleveland Clinic Florida no se recomienda emplearla antes de los dos meses después de la cirugía y se debe mantener hasta que se alcance el 75 % de pérdida del exceso de peso corporal.
Durante esta fase, se indica el consumo de alimentos ricos en proteínas y se adicionan vegetales. El objetivo es que el paciente consuma entre 60 y 80 g de proteína por día y, como elemento nuevo mas no prioritario, está la adición de vegetales cocidos. El consumo de proteínas se debe hacer durante el transcurso del día, entre 20 y 30 g por toma (de igual manera que en las fases anteriores) y debe ser lo primero que el paciente ingiera, para garantizar su ingestión mínima. La recomendación es que el paciente continúe con el consumo entre comidas de 64 onzas de bebidas no carbonatadas, sin azúcar, ni cafeína, manteniendo la regla de los 30 minutos explicada anteriormente. Para agregar los vegetales a la alimentación diaria, se recomienda hacerlo con los que puedan cocinar y que sean de consistencia blanda. Se deben evitar aquellos con tallos fibrosos, los que no queden blandos una vez cocidos, y se debe tener precaución con las cáscaras y las semillas. Cuando exista una buena tolerancia de los vegetales cocidos, se puede intentar consumir los crudos, comenzando con aquellos más suaves y evitando los alimentos productores de gas.
Es importante recordar al paciente que coma lentamente hasta generar una consistencia de puré, antes de tragar, con el objeto de mejorar la digestión. Durante esta fase, todavía se deben evitar las papas, tanto blancas como amarillas, la yuca, el plátano, el ñame, el maíz, la pasta, los fideos, las frutas, los jugos de frutas y las bebidas alcohólicas. Además, se debe enfatizar la importancia de continuar con el suplemento de vitaminas y minerales y con el programa de ejercicio, para lograr un estilo de vida saludable.
Una vez el paciente alcance el 75 % de pérdida del exceso de peso corporal, puede empezar la última fase. En el caso del Grupo de Cirugía Bariátrica de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en esta fase se hacen controles periódicos con la nutricionista clínica para adaptar la dieta al consumo cualitativo y cuantitativo requerido por el paciente, se le practica una evaluación nutricional teniendo en cuenta las diferentes circunferencias corporales, como cuello y abdomen, y se procede con las recomendaciones nutricionales con el objeto de lograr el seguimiento terapéutico.
En la fase V, en el Bariatric and Metabolic Institute of the Cleveland Clinic Florida se agregan el resto de los alimentos, ensayando uno por día con el objeto de establecer su tolerancia. Sin embargo, es importante reforzarle al paciente que debe cumplir con la ingestión de proteína diaria, tomar en forma disciplinada sus suplementos de vitaminas y minerales, y evitar el consumo de bebidas alcohólicas y de los alimentos densamente calóricos y con calorías vacías 42.
La disponibilidad de investigaciones para apoyar el empleo de múltiples fases después de los procedimientos bariátricos, es limitada. Por lo tanto, la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) realizó una encuesta sobre el tema, obteniendo respuesta de 68nutricionistas, equivalentes al 50 % de las nutricionistas miembros de dicha asociación. El 95 % de los programas empezaba con una dieta líquida clara, el 94 % continuaba con una dieta líquida completa, seguida con alimentos en forma de puré (77 %), luego una dieta blanda o molida (67 %) y, finalmente, una dieta normal con restricciones en grasa, fibra y azúcar. En la progresión de las dietas,se asume que la fase siguiente contiene todos los alimentos de la fase anterior. Las proteínas, como nutriente esencial, fueron incluidas en todas las fases de las dietas. La mayoría de los programas alcanzaron el progreso hacía una dieta normal a las ocho semanas después de una derivación gástrica por gastro-yeyunostomía en Y de Roux y entre seis y ocho semanas para aquellos con una gastroplastia vertical con banda (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding, LAGB), no siendo claro por qué la diferencia de tiempo fue tan pequeña.
En este mismo estudio, se trató de evaluar el tamaño del reservorio gástrico, la longitud del asa y del canal común. Sin embargo, esta información no dio resultados claros, por desconocimiento de la información en muchos de los casos.
En dicha encuesta, se obtuvo información sobre los alimentos cuya introducción se debía posponer y los que se deberían eliminar de la dieta. Por ejemplo, entre los alimentos que se deben evitar están el azúcar o los alimentos que la contengan, los azúcares concentrados, los jugos de frutas, las grasas saturadas y los alimentos fritos. Entre los que se deben evitar o posponer, se encuentran las bebidas carbonatadas, el pan, la pasta y el arroz con consistencia blanda o pastosa, la carne roja dura o seca, la cafeína y el alcohol. Aquellos que se deben posponer indefinidamente, son las nueces, el maíz pira y los alimentos fibrosos 33.
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