Manejo Nutricional Perioperatorio en Pacientes con Cirugía Bariátrica

Patricia Savino, Nathan Zundel, Claudia Carvajal 1

Palabras clave: obesidad; obesidad mórbida; cirugía bariátrica; nutrición

Resumen

La cirugía bariátrica es hasta el momento la mejor solución para el problema de obesidad y la diabetes, e incluso, influye en la mejoría de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, entre las cuales son frecuentes las metabólicas y nutricionales que, afortunadamente, son predecibles, prevenibles y tratables. Es necesario que el médico, el equipo de salud y el paciente se encuentren conscientes de la importancia de la nutrición, no solamente antes de la cirugía e inmediatamente después de ella, sino el resto de la vida.

Es fundamental cumplir diariamente con las necesidades de proteína del paciente, la cual debe seleccionarse en la forma más tolerable y absorbible, con el objeto de prevenir deficiencias nutricionales importantes que muchas veces se atribuyen equivocadamente a déficits de otros nutrientes. Finalmente, el cambio de estilo de vida debe incorporarse al tratamiento, para prevenir de esta manera la nueva ganancia de peso y las implicaciones que esto conlleva.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que en el 2008 existían 1.600 millones de adultos (mayores de 20 años) con sobrepeso, de los cuales, 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres, eran clínicamente obesos. Es preocupante conocer la alta incidencia de obesidad en niños, ya que cerca de 43 millones de menores de cinco años se encontraban con sobrepeso en el 2010, de los cuales, cerca de 35 millones pertenecían a países en desarrollo y, 8 millones, a países desarrollados 1. La OMS proyecta que para el 2015, aproximadamente, 2.300 millones de adultos presentarán sobrepeso y 700 millones serán obesos 2,3.

En el caso de Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN), llevada a cabo en el 2005 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, existe sobrepeso y obesidad en 46 % de la población adulta, afectando en forma más importante a las mujeres 4. Los resultados recientes de la ENSIN 2010 5, muestran una situación de sobrepeso y obesidad aún más desafortunada en la población adulta (18 a 64 años), donde el 62 % de las mujeres y el 39,8 % de los hombres tienen obesidad abdominal. Esta diferencia de prevalencia de obesidad se mantiene en todas las edades y es mayor en aquellas mujeres entre los 18 y 29 años. En la población de 50 a 64 años, el 84,1 % de la mujeres son obesas, comparativamente con el 60,1 % de los hombres.

La ENSIN muestra que 9,5 % de las personas entre los 30 y los 64 años presentaron conductas de riesgo alimentario: habían dejado de comer durante 24 horas o más, habían consumido algún medicamento o producto, o habían vomitado o usado laxantes. Infortunadamente, muchas de las personas con sobrepeso consideraban que su estado nutricional era normal, ya que según la encuesta “dos de cada cinco jóvenes y adultos con exceso de peso, consideran que tienen un peso normal o se perciben delgados” 5.

La situación de sobrepeso y de obesidad en la población se considera un problema grave de salud pública, estableciéndose como la quinta causa global de riesgo de mortalidad. Se sabe que la obesidad es una enfermedad progresiva que acorta la esperanza de vida y que se encuentra asociada con otras enfermedades, como la diabetes (44 %) y la enfermedad cardiaca isquémica (23 %), y es responsable de ciertos tipos de cáncer (entre 7 y 41 %) 1. La pérdida efectiva de peso cura o mejora significativamente estas enfermedades y, por lo tanto, disminuye las probabilidades de desarrollar en un futuro complicaciones de salud relacionadas con ellas 6.

Infortunadamente, los métodos tradicionales para bajar de peso, como las dietas hipocalóricas estrictas, el cambio de estilo de vida, el ejercicio y los medicamentos antiobesidad, no han demostrado resultados significativos a largo plazo, sobre todo en aquellos pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2. En términos generales, se logran cambios sólo entre el 5 y 10 % del peso corporal, los cuales no siempre son sostenibles por periodos largos 7,8.

La cirugía bariátrica se considera como la mejor opción para el tratamiento de la obesidad mórbida, en pacientes con IMC mayor de 40 kg/m2 9,10.

Se ha estimado que el número de cirugías bariátricas en el 2008, en el mundo, fue de 340.000 11. Los estudios recientes en los Estados Unidos señalan que los procedimientos de cirugía bariátrica se han incrementado exponencialmente durante los últimos años; por ejemplo, el número estimado para el 2008 fue 13 veces mayor que el número de procedimientos practicados en 1992 12. Además, el tipo de procedimiento se ha modificado con el paso de los años, disminuyéndose el abordaje quirúrgico tradicional por procedimientos laparoscópicos, los cuales son menos invasivos y presentan menos complicaciones y menor estancia hospitalaria, por lo cual logran una mayor aceptación por parte del cuerpo médico y del público en general.

Hasta el momento, la cirugía bariátrica se considera como el único tratamiento disponible para la obesidad mórbida, pues usualmente se alcanza una pérdida de peso importante. Sin embargo, no lo garantiza en forma permanente y sostenida. Algunos pacientes vuelven a recuperar el peso, independientemente del procedimiento que se practique. No obstante, se sabe que la pérdida de peso es más efectiva con la derivación gástrica y la manga gástrica, que con la banda gástrica. Además, el número de conversiones de bandas a otros procedimientos ha aumentado 13-18. Es muy importante que los pacientes reciban educación apropiada e información sobre su manejo clínico y nutricional, y es necesario enseñarles a detectar deficiencias nutricionalesque se pueden presentar en el tiempo y recalcarles la importancia del empleo de suplementos de proteínas, vitaminas y minerales, con el fin de evitar complicaciones innecesarias, tanto en el posoperatorio inmediato como después de un año de la cirugía 19.

Desde hace más o menos cinco años la cirugía bariátrica se empezó a reconocer como metabólica 20,21, mostrando que mejora o soluciona más de 30 diferentes condiciones relacionadas con la obesidad 22. La American Heart Association (AHA), en su declaración científica de marzo de 2011, menciona que dicha cirugía puede resultar en una pérdida de peso a largo plazo y consecuentemente genera una reducción de diferentes factores de riesgo, entre ellos los cardiacos; por lo tanto, resalta que la relación riesgo/beneficio de la cirugía bariátrica favorece la práctica del procedimiento quirúrgico en los pacientes gravemente obesos 23. A su vez, en las guías del 2009 de la American Diabetes Association (ADA), se recomienda considerar la cirugía bariátrica cuando el IMC es de 35kg/m2 o mayor, especialmente si son pacientes difíciles de controlar mediante las modificaciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico 24.

Por su parte, en las guías del 2011 provenientes de la International Diabetes Federation (IDF), se establece que la cirugía bariátrica debe ser una opción aceptada para aquellos pacientes que presenten diabetes de tipo 2 y un IMC de 35 kg/m2 o más, y una alternativa de tratamiento para aquellos con un IMC entre 30 y 35 kg/m2 y que no puedan ser controlados adecuadamente mediante tratamientos médicos 25.

Una vez que se decide practicar una cirugía bariátrica, se debe tener en cuenta que independientemente de si al paciente se le practica un procedimiento restrictivo o de malabsorción, se combinan varios factores que incrementan el riesgo para el estado nutricional del individuo. Estos factores son la aparición de una rápida pérdida de peso y la disminución de la ingestión de alimentos. Las deficiencias nutricionales anteriores requieren un seguimiento nutricional cercano, con el fin de evitar complicaciones y consecuencias más graves.

Para esto, el conocimiento de un adecuado suplemento nutricional y el establecimiento de un plan de alimentación progresivo, tanto por parte del médico, como del profesional en nutrición, se vuelven obligatorios. Una situación que ha empezado a suceder con mayor frecuencia es la necesidad de atender pacientes con cirugía bariátrica por otras razones o complicaciones médicas, no relativas a la misma cirugía. Esto lo vemos, por ejemplo, en los embarazos que se presentan antes de los 18 a 24 meses de la cirugía 26,27 o en la necesidad de alimentar por sonda a los pacientes con traumas o complicaciones médicas que previamente fueron sometidos a cirugía bariátrica. En estas situaciones, es necesario evaluar en forma meticulosa los pacientes, con el fin de suplir los déficits nutricionales presentes y seleccionar apropiadamente la fórmula y la vía de alimentación 28-32.

1 Miembro permanente del Grupo de Cirugía Bariátrica del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia