Discusión de Diagnósticos de Neoplasia Maligna en el Nódulo Tiroideo
Además, si bien hay controversia sobre si un nódulo tiroideo menor de un cm requiere estudio en pacientes sin factores de riesgo y por demás asintomáticos, se ha encontrado que muchos pacientes con metástasis cervicales con extensión extracapsular, originadas en un cáncer primario de tiroides, se inician con un nódulo incidental menor de un cm, lo que conlleva implicaciones en la recurrencia y la supervivencia24,25. Con base en ese ejercicio clínico juicioso, muchos pacientes con nódulos menores de un cm requirieron una biopsia por aspiración con aguja fina, encontrándose un número no despreciable de casos de cáncer en los nódulos incidentales.
Los resultados del presente estudio brindan información que permite validar la concordancia de algunos criterios de la ecografía de tiroides que sugieren neoplasia maligna frente a la enfermedad definitiva. El mismo muestra una buena sensibilidad y especificidad, con una agudeza diagnóstica similar a la de otros grupos5,8,25.
Es llamativo en este estudio que se encontró una alta frecuencia de cáncer de tiroides en las neoplasias foliculares (40 %), pero se debe considerar primero que solo correspondieron al 12,6 % de las cirugías practicadas y, además, este hallazgo puede explicarse porque las categorías III y IV de Bethesda se agruparon por la fecha de realización del estudio; es probable que si se hubieran evaluado independientemente, esta frecuencia hubiera sido menor.
Al igual que en otros estudios8,26, los cánceres de tiroides encontrados en nódulos menores de 1 cm presentaron los mismos criterios de neoplasia maligna que los más grandes, con excepción del flujo Doppler intranodular, el cual sólo fue detectado en 25 % de los casos debido, posiblemente, a que por lo pequeño no siempre mostraba un aumento de la irrigación. Un hallazgo llamativo es que los nódulos malignos menores de 1 cm fueron en su mayoría ovales, a diferencia de lo encontrado en otros estudios9 en los que se reportaron más largos que anchos; no se encontraron diferencias en esta característica entre los nódulos benignos y los malignos.
La hipoecogenicidad del nódulo, descrita por múltiples autores4,5,6 como uno de los factores de riesgo más importante de asociación con cáncer, si bien se presentó en este estudio como predominante en los nódulos malignos, también se encontró en casi la mitad de las neoplasias foliculares y, al menos, en 30 % de los nódulos benignos. Este hallazgo, asociado al hecho de que los nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos se encontraron también en casos de carcinoma y, a pesar de que la hipoecogenicidad se encontraba una concordancia moderada para neoplasia maligna, sugiere que esta característica por sí sola no permite confirmar o descartar una neoplasia maligna.
Es llamativo que las microcalcificaciones se identificaron de manera similar en nódulos malignos, tiroiditis y en el adenoma folicular, y con mayor frecuencia que en el bocio; sin embargo, no hay diferencias estadísticamente significativas y hay un nivel débil de concordancia; como tal, en este trabajo, su solo hallazgo no fue factor pronóstico de neoplasia maligna o benigna, como han referido otros autores6.
Al igual que lo encontrado por otros grupos6,26,27,28, el aumento del flujo Doppler intranodular fue mucho mayor en los nódulos malignos y muy ocasional en los benignos; en el presente trabajo, casi en la mitad de los nódulos por cáncer, esta característica aislada tiene una fuerza de concordancia débil.
Las papilas dentro de un nódulo implican un componente sólido y uno quístico, y se han considerado con mucha frecuencia como una de las causas de falsos negativos en una biopsia por aspiración con aguja fina no guiada por ecografía, dado que la aspiración del contenido quístico y la no aspiración del sólido da una información generalmente falsa sobre la verdadera naturaleza del nódulo. La guía ecográfica ha mejorado la sensibilidad de la muestra4,26,29, aun con tamaños mayores de 1 cm. En este trabajo se encontró que casi el 60 % de los nódulos por cáncer tenían papilas asociadas pero, también, aproximadamente, el 25 % de los benignos tenían papilas, criterio que aplicado de manera individual tuvo un nivel de concordancia moderado. Los tabiques fibrosos, pocas veces descritos en la literatura científica (imágenes del engrosamiento fibroso y tabiques que separan los nódulos), se encontraron muy frecuentemente en la tiroiditis, con un nivel alto de concordancia. Dichos tabiques no se encontraron en los nódulos malignos, con excepción de aquellos casos ocasionales de cáncer en tiroiditis. Este es un hallazgo ecográfico interesante que se describe fundamentalmente en la tiroiditis crónica.
Al aplicar la concordancia con neoplasia maligna de los nódulos asociando cualquier ecogenicidad con microcalcificaciones y, ante la presencia de tabiques, se encontró que no había concordancia con neoplasia maligna, en especial si eran isoecogénicos o hiperecogénicos, lo que sugiere que se trata de un nódulo benigno en el contexto de una tiroiditis.
A diferencia de la mayoría de estudios en que se aplicó solo el riesgo relativo de neoplasia maligna para cada característica, en este trabajo se aplicaron diferentes combinaciones en busca de establecer la concordancia más alta posible. Las diferentes combinaciones aplicadas con nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos mostraron un nivel de concordancia bajo; la realizada con nódulos hipoecogénicos, con microcalcificaciones y papilas, evidenció un nivel de concordancia moderado y, si además tenía flujo o señal Doppler intranodular, aumentaba el nivel de concordancia independientemente del tamaño del nódulo.
Todos estos hallazgos muestran coincidencias con lo propuesto recientemente por algunos autores27,28. Lo primero es que el tamaño del nódulo para efectos de diagnóstico de cáncer de tiroides no es un factor decisivo en la toma o no de una muestra mediante biopsia por aspiración con aguja fina y, por lo tanto, a los nódulos menores de 1 cm con criterios ecográficos sospechosos, aun en pacientes sin factores de riesgo, se les debe practicar biopsia por aspiración con aguja fina. Segundo, de manera individual los criterios de riesgo de un nódulo tiroideo son similares a los descritos por casi todos los autores; específicamente, son la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones, el tener papilas en su interior y el aumento del flujo intranodular 28. Se podría afirmar que si un nódulo posee una de las características anteriores, tendría un criterio de riesgo con una baja concordancia de neoplasia maligna; pero, si presenta hipoecogenicidad asociada a dos o tres características más, la posibilidad de neoplasia maligna es alta. Si un nódulo presenta como única característica la hiperecogenicidad o la isoecogenicidad, posiblemente no se tengan criterios para practicar una biopsia por aspiración con aguja fina y tenga una baja asociación con cáncer. El problema surge en que, por lo general, estas se asocian a otras características que con excepción de la presencia de tabiques, que si bien tienen baja probabilidad de relacionarse con cáncer no siempre se puede descartar, lo que la convierte en una situación muy compleja por las implicaciones de la selección. Para estos nóduloscon una sola característica deberían considerarse otros factores de riesgo (como, por ejemplo, el antecedente familiar de cáncer, la exposición a radiación ionizante a dosis baja, etc.) o de síntomas y hallazgos al examen físico que favorezcan la necesidad de confirmar o descartar la neoplasia maligna del nódulo mediante la biopsia por aspiración con aguja fina.
Existen diversas propuestas diagnósticas en la ecografía de neoplasia maligna de un nódulo tiroideo18,20,27,28,30. Con base en los hallazgos de esta investigación, se pueden proponer cuatro categorías de nódulos desde el punto de vista ecográfico, que de una manera sencilla sugieren la necesidad o no de una biopsia por aspiración con aguja fina:
1. categoría I, nódulos anecoicos de componente puramente quístico;
2. categoría II, nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos sin microcalcificaciones, sin papilas, sin aumento del flujo Doppler intranodular que puede estar asociado o no a tractos fibrosos;
3. categoría III, un nódulo que independiente de su ecogenicidad tiene uno o dos criterios adicionales, como microcalcificaciones, aumento del flujo Doppler intranodular, presencia de papilas, irregularidad del mismo, y,
4. categoría IV, aquellos nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papila en su interior y aumento del flujo Doppler intranodular.
La categoría I generalmente corresponde a lesiones quísticas, la categoría II, a nódulos de bocio o de tiroiditis, la III puede contener un bocio, neoplasia folicular tiroiditis y carcinoma, y en la IV es preponderante la neoplasia maligna. Para las dos primeras se puede optar por una conducta expectante basada en el seguimiento; para las dos últimas es necesaria una biopsia por aspiración con aguja fina.
Conclusiones
Independientemente del tamaño, todo nódulo tiroideo que presente criterios ecográficos de sospecha debe ser estudiado con una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía.
La presencia de tabiques en el interior de la glándula, separando los nódulos, es una característica que sugiere tiroiditis.
Los nódulos isoecoicos o hiperecoicos con otros criterios de sospecha deben ser estudiados mediante biopsia por aspiración con aguja fina, dado que no necesariamente se descarta neoplasia maligna.
Los nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papilas y aumento del flujo Doppler intranodular tienen una buena fuerza de concordancia con neoplasia maligna.
Las cuatro categorías ecográficas propuestas pueden servir de guía para decidir si se requiere una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo, en especial, en los menores de 1 cm sin factores de riesgo, pero siempre la decisión debe tomarse en el contexto con la clínica del paciente.
Ultrasound diagnostic criteria of malignancy in a thyroid nodule: correlation with fine needle aspiration and pathology
Abstract
Introduction. Thyroid ultrasound has improved the diagnostic accuracy in the diagnosis of malignant neoplasia in thyroid nodules. It is important to define which nodules require fine needle aspiration so as to diminish the costs of unnecessary procedures and at the same time avoid unnoticed malignancy.
Objective. To validate the echographic criteria of malignant neoplasia that validate fine needle aspiration of the thyroid nodule.
Material and methods. Three-year prospective study to assess correlation between the ultrasound findings and fine needle aspiration with pathology findings, including sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and concordance measured by Kappa coefficient, and correlation coefficient.
Results. The study included 1,467 patients, 10,2% males and 89,8% females, with ages ranging from 10 years to 95 years; average size of the nodule was 16 mm; 623 patients required thyroidectomy, while the remainder were followed by ultrasound. There were 269 papillary carcinomas, 14 follicular carcinomas, 4 anaplastic carcinomas, 159 goiters, 74 adenomas, and 101 thyroiditis. Sensibility was 86,4%, specificity was 89,4%, positive predictive value 87,5%, and negative predictive value 84,1%. Ultrasound findings related with cancer were hypoechogenicity, microcalcifications, papillae, and intranodal flow; when adding intranodal flow, concordance was high.
Conclusions. The combination of hypoechogenicity, microcalcifications, papillae and high intranodal flow exhibit high concordance with malignancy; however, echographic criteria considered individually does not, and those individual criteria cannot be used to predict or rule out malignant neoplasia.
Key words: thyroid neoplasms; ultrasonography, interventional; biopsy, needle.
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Correspondencia: Andrés Ignacio Chala, MD
Correo electrónico: andreschalag@hotmail.com
Manizales, Colombia
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