Materiales y Métodos de Neoplasia Maligna en el Nódulo Tiroideo

Se llevó a cabo un estudio prospectivo de tres años de pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo, entre el 1° de diciembre de 2007 y el 30 de noviembre de 2010.

Se incluyeron todos los pacientes con nódulos tiroideos que habían sido remitidos a la consulta y en quienes, independientemente del tamaño del mismo y con base en la historia clínica, se consideró que requerían de una punción con aspiración con aguja fina guiada por ecografía para definir la conducta clínica o quirúrgica apropiada y que, además, se garantizara el seguimiento adecuado para la recolección de la información pertinente en cuanto a los hallazgos ecográficos, la biopsia por aspiración, la histopatología de la pieza quirúrgica o los datos de seguimiento clínico y ecográfico, al menos, durante un año.

A los pacientes objeto del estudio, previo consentimiento informado, se les practicó una punción con aspiración con aguja fina con aguja 22 con la técnica percutánea estándar4 bajo la ayuda de guía ecográfica, con ecógrafo de alta resolución de 7 y 13 mHz en dos instituciones de salud, practicadas por el mismo cirujano. La muestra fue introducida en alcohol al 90 % con un proceso de fijación de 30 minutos y después se hizo la coloración con hematoxilina y eosina y el montaje con resina para su examen.

Los análisis microscópicos fueron realizados por el mismo patólogo. Inicialmente, se utilizó el reporte de carcinoma, benigno, insuficiente y neoplasia folicular21,22. En el último año del estudio, se aplicó la clasificación de la nueva guía del sistema Bethesda para el informe de la citopatología23, que comprende: categoría I, sin diagnóstico o resultado insatisfactorio; categoría II, benigna; categoría III, atipia o lesión folicular de significado indeterminado; categoría IV, neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular; categoría V, sospechosa de neoplasia maligna; categoría VI, maligna. Con el resultado obtenido, los pacientes fueron reevaluados por el servicio y se adoptó la conducta clínica o quirúrgica pertinente para cada caso.

La cirugía siempre fue practicada por el mismo cirujano y se hizo en cada caso según el hallazgo de la punción con aspiración con aguja fina y de la condición clínica. Para el carcinoma, se practicó tiroidectomía total y vaciamiento del compartimento central; en casos de extensión ganglionar a otros niveles, se practicó vaciamiento modificado de cuello. Para la neoplasia folicular y para la enfermedad benigna, la decisión (tiroidectomía total o subtotal) dependió de la función tiroidea previa, la coexistencia con reemplazo hormonal, de si la enfermedad nodular era unilateral o bilateral y de la sospecha clínica. En algunos casos se acudió a la biopsia por congelación.

Aquellos que no fueron operados se incluyeron en un protocolo de seguimiento ecográfico cada cuatro a seis meses hasta completar un año como mínimo y, ante cambios en las características ultrasonográficas previas, se repitió la punción con aspiración con aguja fina para una nueva caracterización y adopción de la conducta clínica o quirúrgica subsecuente.

A los que fueron intervenidos quirúrgicamente se les hizo el estudio de anatomía patológica de la pieza quirúrgica con las coloraciones básicas estándar; en los casos de duda diagnóstica, se usaron estudios de inmunohistoquímica.

Se construyó una base de datos con toda la información pertinente de los pacientes, en el programa Epi-Info 6.04D. Las variables cualitativas se analizaron por medio de proporciones y, las cuantitativas, con el promedio y la desviación estándar. Se determinó la especificidad, sensibilidad, el valor pronóstico positivo (VPP) y el valor pronóstico negativo (VPN). Para efectos del estudio y dado el cambio de la nomenclatura de la punción con aspiración con aguja fina en la mitad del mismo, se agruparon las categorías III y IV de Bethesda en una única categoría definida como neoplasia folicular. Se evaluó la prueba de concordancia; su estimación se hizo por medio de la prueba kappa teniendo como método de referencia la histopatología y con un nivel de confianza de 95 %. La fuerza de concordancia se calificó bajo los supuestos de Landis y Koch, así: pobre o débil, para valores menores de 0,40; moderada, para valores de entre 0,41 y 0,60; buena, entre 0,61 y 0,80; y muy buena, para valores superiores a 1,13.

Resultados

De los 2.312 pacientes incluidos inicialmente, 1.467 fueron elegibles para el estudio que tenían la información completa, así como el seguimiento adecuado de, al menos, un año. Se encontró predominio femenino con una relación de 9 a 1; la edad promedio fue de 47±14 años. El tamaño del nódulo tiroideo osciló entre 5 mm y 7 cm, con un promedio de 16±8 mm. Cerca de la tercera parte (28,3 %) fueron nódulos menores de 1 cm. Treinta y cinco pacientes (2,4 %) requirieron una nueva biopsia por aspiración del nódulo por material insuficiente o falta de diagnóstico. La mayoría de los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía, fueron de lesión benigna (73,6 %). Se encontraron 185 casos (12,6 %) de categoría III o IV de Bethesda, los cuales fueron clasificados como neoplasia folicular.

Casi la mitad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente (621) tuvieron confirmación de neoplasia maligna en la anatomía patológica (tabla 1) y, de ellos, 40 tenían cáncer de tiroides con tamaño inferior a 1 cm (14,1 %).

De los 852 pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente al inicio, y que fueron seguidos clínica y ecográficamente, 49 requirieron una nueva punción por aspiración con aguja fina debido a cambios presentados en su seguimiento, de los cuales, 6 tuvieron que ser operados por carcinoma. Los 846 pacientes no operados completaron, al menos, un año de seguimiento sin cambios que indicaran la necesidad de una nueva biopsia por aspiración con aguja fina por sospecha de neoplasia maligna.

Los hallazgos ecográficos de aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer confirmado en la anatomía patológica, mostraron que la mayoría había presentado un nódulo hipoecogénico con calcificaciones y, con menor frecuencia, papilas e incremento del flujo Doppler intranodular (tabla 2). Aquellos con diagnóstico histopatológico de adenoma folicular, presentaban nódulos hipoecogénicos o no con predominio de las calcificaciones; los nódulos de bocio eran preponderantemente hiperecogénicos o isoecogénicos; los de tiroiditis fueron en su mayoría isoecogénicos con calcificaciones y, en estos, lo más llamativo fue la presencia de tabiques que separaban los nódulos en el interior de la glándula, los cuales fueron muy ocasionales en las otras enfermedades (tabla 3).

Excluyendo la neoplasia folicular, se encontró que la punción con aspiración con aguja fina tuvo sensibilidad de 81,4 %, especificidad de 89,4 %, VPP de 87,7 % y VPN de 84,1 %. De los 185 pacientes cuya biopsia por aspiración indicaba con neoplasia folicular, la histopatología de la pieza quirúrgica confirmó que 40 % correspondía a carcinoma (60 con cáncer papilar y 14 con cáncer folicular) y, el resto, a enfermedad benigna (adenoma, bocio o tiroiditis).

El nivel de concordancia general en los casos de nódulos benignos fue débil para todas las características ecográficas, con excepción de la presencia de tabiques, que fue alta para tiroiditis (tabla 4). En el conjunto de los diferentes criterios ecográficos para enfermedad benigna siempre se obtuvo un nivel de concordancia débil. Los hallazgos ecográficos de neoplasia maligna tuvieron un nivel débil de concordancia de manera individual, con excepción de la hipoecogenicidad del nódulo tiroideo, que tuvo una concordancia moderada; la presencia de hipoecogenicidad, papilas y calcificaciones, tuvo una concordancia moderada. Si se le adicionaba el aumento del flujo Doppler intranodular, la concordancia fue alta (tabla 5).