Discusión de Hemicolectomía derecha en Pacientes operados por Apendicitis
El promedio de edad y el mayor número de pacientes de sexo masculino en quienes se produce esta situación clínica, son características previamente descritas y coinciden con nuestros resultados 27,28.33,34. La mayoría no tenía enfermedad asociada, por lo que los pocos pacientes con diabetes, obesidad o hipertensión arterial no tuvieron en estas enfermedades un factor que influyera en su condición clínica.
El desarrollo de una masa inflamatoria apendicular en casos de apendicitis es un fenómeno que se produce en 2 a 10 % de todos los casos 35.
Se ha descrito un tiempo prolongado de evolución clínica en la apendicitis como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones 1-3,5,7,8,27,28,33-35 y consecuente presentación de casos atípicos 3,5,7,8,27,28,34.
Cuando se descubre una masa inflamatoria durante la cirugía por apendicitis, la evolución clínica prolongada (más de 4 días) es uno de los factores que debe llevar a sospechar que esta masa se debe a un cuadro apendicular prolongado 22,27,28,34 o a una infección como diverticulitis cecal complicada 22,24,26,27. En los casos con una evolución clínica breve (menos de 3 días), la causa de la masa inflamatoria posiblemente es tumoral o de otra etiología no apendicular 12-20.33.
En esta serie, el promedio de la evolución clínica de 48,6 horas es menor al habitualmente descrito; sin embargo, según el promedio de evolución clínica según el diagnóstico definitivo, se observa que los cuadros infecciosos (apendicitis, diverticulitis, necrosis de pared de colon o tumores perforados) tuvieron un promedio de tiempo mayor que los procesos inflamatorios tumorales y concuerda con lo descrito 22,27,33.
Notablemente, la mayoría de los pacientes referían uno o más síntomas atípicos. Además, se observó un examen físico también atípico para la clínica habitual de la apendicitis; estas alteraciones en la clínica se deben no solo al tiempo prolongado de evolución clínica, sino también a los infrecuentes procesos patológicos que se presentaron.
Se ha demostrado que los exámenes de laboratorio útiles para apoyar el diagnóstico de apendicitis o la sospecha de apendicitis perforada, son el recuento de leucocitos y los niveles de PCR 7,8,34.
En esta serie, el recuento de leucocitos y los valores de PCR no demostraron ninguna tendencia para apoyar o descartar el diagnóstico de plastrón apendicular u otra enfermedad; esto es lo esperado debido a que la utilidad de estos exámenes se encuentra asociada al cuadro clínico, el cual debe ser indicativo del diagnóstico planteado 7,8. El diagnóstico de apendicitis es clínico 3-8.
El uso de estudios radiológicos se encuentra asociado, no solo a la duda diagnóstica, sino también a la disponibilidad de los mismos en los servicios de urgencias. En la mayoría de los pacientes de esta serie no se practicaron estudios radiológicos, en 13 se tomó una ecografía y en 3 una tomografía; en estos estudios se encontró una masa inflamatoria inespecífica en 11 casos, por lo cual son de poca ayuda pues el abordaje inicial en estos casos fue igualmente a través de una incisión de McBurney.
Otros han reportado que el diagnóstico de plastrón apendicular por tomografía abdominal no fue correcto en más de 40 % de los casos 31 y no influyó en la decisión quirúrgica 22,27,31,33.
Los hallazgos operatorios fueron inespecíficos. La presencia de masa inflamatoria con importante distorsión de la anatomía, fue el hallazgo más frecuente y la razón por la que el cirujano decidió la hemicolectomía. En otros casos, las tumoraciones encontradas en el apéndice, ciego y colon fueron las causas de la resección del colon. En otros pacientes la indicación fue la necrosis y perforación de la pared del colon ascendente y ciego.
La indicación de hemicolectomía derecha en casos como los que componen esta serie, fue establecida a mediados del siglo pasado, justificando la operación la sospecha de que la masa inflamatoria fuera tumoral o como prevención de las posibles complicaciones sépticas debidas a un área ileocecal necrótica; además, se demostró que la resección del colon derecho no preparado y anastomosis primaria en estas condiciones, era segura 1,2,18-20,22,24,27,31,34,36.
Otros proponen resecciones más económicas como la íleocecectomía o la cecectomía simple, asociadas a una menor morbilidad y baja mortalidad 27,28,33. Aún más, abordajes menos invasivos y conservadores, como el drenaje percutáneo de abscesos apendiculares guiado por tomografía o ecografía, constituyen el manejo en casos seleccionados 33,35.
Aproximadamente, 70 % de los casos en esta serie presentaron complicaciones de una apendicitis. El manejo de estos casos complicados con un plastrón que distorsiona la anatomía, constituye un dilema para el cirujano.
Entre las opciones quirúrgicas se encuentra la íleo-cecectomía, que es un procedimiento asociado a baja morbilidad y mortalidad, comparada con la hemicolectomía derecha que se asocia a mayor morbilidad y mortalidad 2,27,33. En nuestra serie, la morbilidad (69 %) y la mortalidad (5 %) son comparables a las de otros reportes 2,27.
La diverticulitis cecal y del colon derecho es más frecuente en países orientales que en países occidentales, se presenta en personas jóvenes y es imposible distinguirla clínicamente de una apendicitis 22-27,30,33.
Cuando se diagnostica durante la cirugía, se recomienda la apendicectomía profiláctica y posterior tratamiento conservador con antibióticos cuando no hay complicaciones por los divertículos 26.
Se recomienda la resección del segmento de colon comprometido en los procesos inflamatorios localizados 1,22,24-27,29,30,33,34 y, en el caso de un proceso inflamatorio extenso, la hemicolectomía derecha 25,26.
Los tumores malignos de apéndice, ciego y colon ascendente, son la principal causa de preocupación cuando un cirujano encuentra estas masas inflamatorias; en estos casos se recomienda la hemicolectomía derecha con disección linfática y anastomosis primaria 12-20,33.
Estas recomendaciones fueron seguidas en todos los pacientes de esta serie. La incidencia de tumores malignos fue de 15,4 %; además, en 13 % se presentaron diverticulitis cecal o de colon derecho; en los otros 28 casos (71,6 %), la masa inflamatoria se originó en las complicaciones inflamatorias del apéndice.
Consecuentemente, la hemicolectomía derecha se justificó solo en 11 pacientes (28,4 %). Sin embargo, este hecho tan claramente expresado en este análisis, no invalida la decisión del cirujano que se encuentra ante una situación tan infrecuente e inesperada.
La hemicolectomía se asocia a un tiempo quirúrgico prolongado e índices elevados de morbilidad y mortalidad 22,23,33,35. La conversión de una incisión de McBurney a una laparotomía mediana produce una mayor incidencia de infección de sitio quirúrgico superficial, otras complicaciones quirúrgicas y médicas, y consecuentemente, periodos de hospitalización prolongados, todo lo cual se confirma en esta serie.
En conclusión, los resultados de esta serie confirman que la hemicolectomía derecha en pacientes inicialmente programados para apendicectomía es una situación inusual. Cuando ocurre, se debe a la presencia de enfermedad compleja e inesperada. La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria tiene una elevada morbilidad y mortalidad; sin embargo, ante los hallazgos y la duda diagnóstica, constituye una opción apropiada.
Conflicto de intereses
Estudio sin conflicto de intereses, financiado por el autor.
Right hemicolectomy in patients operated on for acute apendicitis: from the McBurney incision and appendectomy to the midline laparotomy and hemicolectomy
Abstract
Introduction: The uncommon clinical condition resulting from a large inflammatory mass encountered at appendectomy that lead to a major colonic resection and the pathology findings motivated this review covering all cases operated on over the past 10 years at our institution, aiming to define the characteristics and adequate approach.
Patients and methods: The present study is a retrospective descriptive review of consecutive cases. All clinical records of adult patients operated on for suspected acute appendicitis between 1999 and 2008 were reviewed. During this period 2,175 patients were approached through a McBurney incision. Of them, 39 patients (1.7%) required a right hemicolectomy and were the subject of this analysis.
Results: A right hemicolectomy with primary anastomosis was performed in all cases. Complications developed in 69% cases, with 5% mortality. According to the histologic report, the most frequent condition causing the inflammatory mass was acute appendicitis with focal lymphatic hyperplasia (25 patients, 54%, p<0.0001). Other pathological conditions were: right colonic diverticulitis, cecal diverticulitis, colonic wall necrosis, and appendicular or colonic tumors.
Conclusions: The results of this series confirm that a right colectomy in patients initially submitted to appendectomy is an unusual clinical scenario. When this occurs, it is due to serious and unexpected pathological conditions. Right colectomy with primary anastomosis has a high morbidity and mortality rates; however, when facing the findings and diagnostic concerns constitutes the appropriate choice.
Key words: appendectomy; appendiceal neoplasms; colonic neoplasms; hemicolectomy.
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Correspondencia: Marcelo A. Beltrán, MD
Correo electrónico: beltran_01@yahoo.com
La Serena, IV Región, Chile
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