Tamización Nutricional de Desnutrición Hospitalaria
Las investigaciones han demostrado que entre 15 y 60 % de los pacientes que se hospitalizan se encuentran desnutridos y, entre ellos, la mitad lo están gravemente.
Además, se sabe que la malnutrición está asociada a incremento de complicaciones, tiempo más prolongado de estancia hospitalaria y recuperación tardía.
Infortunadamente, la malnutrición pasa desapercibida debido a que pocos hospitales tienen una política adecuada de tratamiento nutricional o sistemas de tamización y evaluación, desde el momento de ingreso del paciente.
Allison 53 refiere que los estudios de McWhirter y Pennignton 54 encontraron que la mayoría de los pacientes continúan perdiendo peso cuando ingresan al hospital, pero aquellos pocos que son atendidos por el grupo de soporte metabólico y nutricional, presentan un incremento de peso equivalente a 7 %.
En este mismo estudio 54, a sólo 23 % de los pacientes los habían pesado al ingreso al hospital y en menos de 50 % de los casos existía alguna información sobre el cambio de apetito o de peso.
Los europeos manifiestan que la incidencia de desnutrición en su continente es menor de 5 %, pero se incrementa en la población anciana o en aquellos que presentan algún tipo de enfermedad.
Particularmente en Inglaterra, cuando los pacientes tenían un índice de masa corporal menor de 20 o mayor de 30, existía un aumento en el número de veces que acudían a la consulta médica, aumentando el consumo de los recursos de salud; esta situación podría prevenirse con la implementación de planes nutricionales adecuados.
La determinación del estado nutricional al ingreso del hospital es una necesidad para cuantificar el riesgo que presenta el paciente. En la última decada, los líderes de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) han promovido la tamización nutricional en los hospitales 55,56.
No obstante, no existe un acuerdo sobre cuál es el mejor método de tamización nutricional para determinar en forma rápida el estado nutricional de los pacientes y definir cuales están en riesgo, para establecer un programa nutricional.
Allison 57 recomienda una tamización desarrollada por Lennard-Jones, la cual es muy sencilla y puede ser realizada por cualquiera de los miembros del equipo de salud. Consta de cuatro preguntas:
1. ¿Ha perdido peso recientemente en forma involuntaria?
2. ¿Ha estado comiendo menos de lo que come usualmente?
3. ¿Cuál es su peso normal?
4. ¿Cuál es su talla?
A los pacientes con un resultado positivo para desnutrición, se les debe implementar un programa de tratamiento nutricional basado en una evaluación nutricional completa y determinando la forma más apropiada de soporte nutricional, ya sea con alimentación normal, administración de suplementos, cambios en la consistencia de los mismos o administración de alimentación artificial.
Este proceso permite, también, identificar a los pacientes que presenten obesidad, enfermedad coronaria o diabetes. Este grupo también se beneficiaría con la implementación de una alimentación saludable o con restricciones calóricas.
Los instrumentos de tamización recomendados por ESPEN son: el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS).
El MUST es un instrumento de trabajo que tiene por objeto identificar pacientes adultos que se encuentren en riesgo de desnutrición, desnutridos u obesos 58.
El MUST fue desarrollado por el Malnutrition Advisory Group y apoyado por la British Dietetic Association y la Registered Nursing Home Association.
Los cinco pasos que emplea el MUST son:
1. Medir la talla y establecer el peso del paciente, con el objetivo de obtener el índice de masa corporal.
2. Establecer el porcentaje de pérdida involuntaria de peso y determinar el puntaje de acuerdo con las tablas específicas.
3. Establecer si tiene una enfermedad aguda y determinar el puntaje.
4. Sumar el puntaje de los pasos 1, 2 y 3, con el objeto de obtener el riesgo de desnutrición.
5. Utilizar las guías de manejo o las políticas locales, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento nutricional.
El MUST se ha documentado como un método de tamización confiable. Inicialmente se empleó en la comunidad, pero se ha extendido a otros establecimientos de salud, como son los hospitales, donde se ha visto que su validez concuerda con otros métodos de evaluación nutricional y de predicción, como lo son el tiempo de estancia hospitalaria, la mortalidad en pacientes ancianos y el alta en pacientes ortopédicos.
Sin embargo, para que el MUST sea efectivo como herramienta que se utiliza inicialmente para incrementar el estado de alerta del riesgo nutricional, es necesario que exista un equipo multidisciplinario para que los pacientes tengan el seguimiento y el tratamiento indicados según sus condiciones 59. En la tabla 2 se encuentran los parámetros del MUST.
El Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) se basa en una interpretación de estudios clínicos aleatorios y tiene como propósito detectar la desnutrición hospitalaria o el riesgo de desarrollarla. Este instrumento de evaluación contiene algunos de los componentes del MUST, pero agrega un puntaje por la gravedad de la enfermedad como reflejo del incremento de los requisitos nutricionales.
El NRS-2002 consta de dos secciones. La inicial contiene cuatro preguntas; si alguna de estas preguntas es contestada en forma afirmativa, se pasa a la tamización final, en la cual se investiga en forma más detallada el paciente (tablas 3 y 4).
El riesgo nutricional se establece según el estado nutricional actual y el riesgo de deterioro del mismo debido al incremento en los requisitos causados por el estrés metabólico de las condiciones clínicas.
Un plan de tratamiento nutricional se encuentra indicado en aquellos pacientes en quienes se encuentre, según el NRS-2002, que están:
• gravemente desnutridos (puntaje de 3),
• gravemente enfermos (puntaje de 3),
• moderadamente desnutridos más ligeramente enfermos (puntaje 2+1), o
• ligeramente desnutridos más moderadamente enfermos (puntaje 1+2).
Los puntajes para calificar la gravedad de la enfermedad en el NRS 2002, son los siguientes:
• Puntaje 1: pacientes con enfermedades crónicas, admitidos en el hospital debido a que presentan complicaciones. El paciente se encuentra débil pero no está en cama. Los requisitos proteicos se incrementan, pero en la mayoría de los casos, pueden ser administrados por dieta oral o suplementos.
• Puntaje 2: pacientes confinados a la cama debido a enfermedad, por ejemplo, cirugía abdominal. Los requisitos de proteínas se encuentran substancialmente incrementados, pero aún se pueden cubrir, aunque se requiere alimentación artificial en la mayoría de los casos.
• Puntaje 3: pacientes que se encuentran en la unidad de cuidado intensivo, con asistencia respiratoria mecánica, etc. El requisito de proteína está incrementado y no puede ser cubierto aunque se suministre alimentación artificial. Sin embargo, el catabolismo proteico y las pérdidas de nitrógeno pueden ser atenuadas en forma significativa.
Otro de los métodos usados actualmente en valoración nutricional, es la evaluación nutricional subjetiva (Subjective Global Assessment, SGA), descrita por Detsky 60.
La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ha sugerido el empleo de dicha evaluación, método que clasifica los pacientes en forma subjetiva con base en la información obtenida a partir de la historia y el examen físico.
Sin embargo, por ser más compleja y menos focalizada, esta herramienta toma más tiempo y requiere más experiencia por parte del entrevistador, por lo que no se recomienda para una tamización rápida 58.
No obstante, queda claro que es fundamental establecer en todas las áreas de la práctica clínica, una cultura de alerta o sensibilidad nutricional.
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