Artículos de revisión: Desnutrición Hospitalaria

Grupos de soporte metabólico y nutricional Segunda parte

Patricia Savino

Palabras clave: apoyo nutricional; evaluación nutricional; desnutrición; terapia nutricional; educación alimentaria y nutricional

La Alimentación en el Hospital

La alimentación en el hospital juega un papel muy importante en la recuperación del paciente.

Infortunadamente, una adecuada alimentación en el ámbito hospitalario se ve enfrentada a una serie de situaciones que dificultan que éste sea un proceso exitoso; por ejemplo: las restricciones nutricionales de los pacientes hacen que los alimentos no sean apetitosos, la preparación de las comidas para un gran volumen de personas no es fácil, el presupuesto limitado dificulta la compra de ingredientes de primera calidad, la necesidad de instalaciones modernas que faciliten la preparación adecuada de los alimentos y, finalmente, la disponibilidad para transportar los alimentos calientes y que le sean servidos de esta manera a los pacientes, no es fácil de lograr.

Otra dificultad que se presenta, es aquella descrita por Butterworth 31 en 1974, quien con su escrito “el esqueleto en el closet del hospital” resaltó que la inanición de los pacientes es secundaria a la necesidad de practicar diferentes exámenes diagnósticos y se debía considerar como la causa iatrogénica de la desnutrición hospitalaria.

Sin embargo, existen múltiples indicaciones y justificaciones para mantener a los pacientes con “nada por vía oral” durante tiempos prolongados y las causas continúan siendo un misterio.

Los pacientes con problemas gastrointestinales, por obvias razones, son los más afectados; primero, porque de base su enfermedad primaria les ha impedido cumplir con sus requisitos nutricionales y, en segundo lugar, cuando se encuentran hospitalizados tienen que ser sometidos a varios procedimientos diagnósticos, permaneciendo más tiempo sin la alimentación apropiada 32.

La dieta líquida clara es una de las más prescritas después de una cirugía, independientemente de si su administración es precoz o retardada. La selección de la misma carece de fundamento y ha sido muy poco estudiada.

A pesar de que no existe estudio alguno que muestre el beneficio de las dietas líquidas claras sobre una dieta corriente posoperatoria, se siguen prescribiendo 33-36. Existen beneficios importantes al comenzar con una dieta corriente; entre ellos están: un mayor aporte calórico y nutricional, menor pérdida tanto de peso como de catabolismo proteico, menor tiempo de hospitalización y una mejor satisfacción del paciente.

Se sabe que, inevitablemente, existe un porcentaje de pacientes que van a desarrollar una morbilidad gastrointestinal o un íleo prolongado, de manera independiente de la dieta ordenada 33.

Kondrup 37 cuestiona situaciones básicas que suceden en los hospitales y clínicas, relacionadas con la alimentación de los pacientes, las cuales no siempre se tienen en cuenta. La primera reflexión que sugiere es la relacionada con el significado de las comidas fuera del hospital.

Todos sabemos el significado social que tienen las invitaciones a “comer”. Cuando algún miembro de la familia e, inclusive, nuestra mascota no come, nos mostramos seriamente preocupados. Pero, cuando un paciente llega al hospital, parece ser que a nivel mundial todos nos volvemos ciegos, sordos e indiferentes, pues a nadie le importa… Se da por hecho que los pacientes en los hospitales no comen porque la comida no es agradable y se acepta esta situación como normal.

Según Kondrup 37, con base en Allison 38, se establecen los pasos críticos en la provisión de alimentos al paciente. La cadena se muestra como un ciclo, el cual requiere un gran esfuerzo en todas sus etapas para que se cumpla el objetivo.

Una parte clave está en la ejecución de la tamización nutricional que contribuye a identificar los pacientes con riesgo nutricional. Se requiere de una supervisión continua documentada en forma apropiada, para asegurarse de que el paciente reciba y consuma las cantidades indicadas de alimentos.

Una vez que se tienen detectados los pacientes con riesgo nutricional, se les hace un seguimiento continuo, para establecer su ingestión alimentaria; se les ofrece el menú del hospital, pero se tienen en cuenta los alimentos que les gusta y aquéllos que no, para excluirlos del menú.

En caso de que el paciente empiece a dejar de comer, entonces se le ofrece una comida estilo bufé, para que seleccione sus alimentos de acuerdo con lo que le apetece ese día. Obviamente, se mantienen todos los principios para que la comida sea atractiva, por ejemplo, que esté caliente, que sea visualmente agradable y que exista variedad.

Un aspecto limitante es tener una variedad de recetas agradables para los pacientes, un horario flexible para la administración de las diferentes comidas y un servicio de alimentos con gente que tenga unas buenas habilidades culinarias, para que la comida sea apetitosa y variada.

Esta cadena de alimentación ha sido adaptada por Iff 39, con el objeto de enfatizar las etapas en la provisión de alimentos, las cuales deben ser adecuadas, principiando por la tamización, continuando con la planeación y distribución de menús, y finalmente, haciéndoselo llegar al paciente (figura 1).

Es necesario que los hospitales establezcan equipos multidisciplinarios de dirección en nutrición, incluyendo el grupo de nutrición clínica, con el objeto de supervisar todos los aspectos del cuidado nutricional, comenzando desde el servicio de alimentos hasta la nutrición artificial.

Cualquier falla en la cadena de servicios genera una interrupción en el sistema de administración de la nutrición y estas son generadas por la programación de procedimientos, revistas clínicas, tratamientos, etc.

Cuando el paciente no come, tal como se ha mencionado anteriormente, el estado nutricional sufre un impacto negativo y, además, se incrementa el desperdicio de alimentos, el cual ha llegado a ser hasta de 67 % en los hospitales 40. Además, es importante hacer controles periódicos de calidad, con el fin de mantener los estándares propuestos y mantener el nivel.

El hospital donde trabaja Kondrup tiene 1.500 camas, por lo que este programa no es nada despreciable. Su tesis sobre el costo de la implementación de un programa como estos, se ha basado en que el gasto que se hace en un servicio de alimentos es considerable y el desperdicio de alimentos es aún mayor.

Cuando, por diferentes razones los pacientes no comen, como consecuencia se desnutren y requieren soporte nutricional, lo que implica un gasto y un cuidado mayores. Algunas veces las complicaciones de la desnutrición los pueden llevar a falta de cicatrización de sus heridas, infecciones y complicaciones, que pueden incrementar el tiempo de hospitalización o, aún más grave, causar su deceso 41-45.

El cuidado nutricional es una parte fundamental del tratamiento clínico integral del paciente. El objetivo principal en cualquier paciente que esté recibiendo un tratamiento nutricional, debe ser mejorar la calidad de vida mientras que también se cumple con el suministro de sus requisitos nutricionales.

La única manera de lograr esto es mediante la excelencia en la prestación del servicio y mediante un equipo multidisciplinario. Esto se logra más fácilmente cuando la gerencia hospitalaria se encuentra involucrada y convencida de dicha estrategia 46.

En la figura 2 se puede observar uno de los planteamientos que considera la nutrición como una intervención continua, en la que varios profesionales tienen diferentes papeles en tiempos distintos.  La base de la pirámide es la alimentación normal del hospital y el extremo opuesto es la nutrición parenteral 47. Entonces, teniendo en cuenta esta prioridad del tratamiento nutricional, se debe trabajar inicialmente sobre el mayor número de pacientes bajo dos aspectos nutricionales fundamentales.

El primero es la provisión de alimentos del paciente hospitalizado y el segundo es la tamización nutricional de todos los pacientes que ingresan a la institución.

Con respecto a la provisión de alimentos, Barton, et al. 48, hicieron un estudio en un hospital universitario con 1.200 camas, con el objetivo de investigar la causa de la continua pérdida de peso en los pacientes hospitalizados.

La investigación se llevó a cabo en una sala de cuatro especialidades durante un periodo de 28 días, donde se cuantificaron todos los alimentos administrados y descartados. Se calculó el promedio de ingestión diaria y se confrontó con los requisitos diarios. Como resultado, se obtuvo que el “menú planeado” por el hospital proveía 2.438 kcal/día y 67 g de proteína, lo cual obviamente cumple con los requisitos individuales del paciente.

Sin embargo, la cantidad de comida desperdiciada era mayor del 40 %, resultando que el déficit nutricional tanto proteico como calórico era alrededor de 20 %.

Se identificaron dos fuentes principales de alimentos desperdiciados: una denominada “desperdicios en el plato del paciente”, en la que el paciente recibe sus alimentos y por diferentes razones no termina de comérselos, y la segunda, “desperdicios de bandeja”, en la que ésta regresa completa, lo cual puede suceder porque al paciente se le dio de alta, fue transferido a otro lugar, o le fue cambiado el tipo de dieta a “nada por vía oral”.

El costo por año de los alimentos desperdiciados, para estas cuatro especialidades, se estimó en £139,655 por año (en un total de 25 salas); cuando se extrapola al total de pacientes adultos, la cifra asciende a £229,034 por año.

Otros estudios, como el de Edwards 40 y el de Eastwood 49, han dado resultados similares. Por ejemplo, este último autor menciona que entre 11 y 27 % de todas las comidas se perdieron completamente durante un periodo de dos semanas en un hospital de Escocia. Se puede ver, en este caso concretamente, que la teoría se distancia mucho de la realidad.

Aunque los cálculos de los requisitos nutricionales están de acuerdo con las necesidades de los pacientes, existen diversas razones que influyen negativamente para que esto se cumpla, por ejemplo: la inapetencia que se presenta por la enfermedad; los horarios estrictos y limitantes, y las diferentes horas a las que el individuo está acostumbrado a comer; la diferencia con los alimentos consumidos en su casa; la programación de los diferentes procedimientos hospitalarios y la limitación de alimentos o productos para poder suplementar las deficiencias de la ingestión; todo esto genera una pérdida de peso importante y no deseada para los pacientes hospitalizados.

Una manera de contrarrestar esta situación es mediante el ofrecimiento de comida de tipo bufé para los pacientes clasificados con riesgo nutricional, en quienes el objetivo debe ser suministrarles la alimentación correcta en las tres comidas principales y, más aún, incrementar el consumo con los suplementoa, principalmente en los refrigerios 50.

Una revisión sistemática de Mahoney 51 encontró que existen datos que sugieren que un sistema de alimentación personalizada en el hospital tiene la propiedad de mejorar la ingestión proteico-calórica y la satisfacción del paciente.

Este sistema personalizado lleva, también, a reducir el nivel de desperdicio, lo que implica que el paciente mejore su estado nutricional; debe implementarse para grupos de pacientes seleccionados a quienes se les considera en una situación nutricional crítica, grupos que resultan después de practicar la tamización nutricional. El resto de los pacientes puede someterse a la alimentación tradicional hospitalaria.

Sin embargo, es necesario hacer más estudios de costos que permitan establecer las ventajas relativas de la implementación de este proyecto de alimentación individualizada en el hospital.

En el estudio recién publicado de Thibault, et al. 52, después de 10 años de haber implementado conjuntamente con la administración del hospital, una serie de estrategias, que incluyeron la declaración de los derechos de los pacientes a alimentarse, la aplicación de recomendaciones para mejorar los alimentos, la selección del menú por parte de los pacientes, la ampliación en los cambios en el horario de servida de comidas, la duración de la cocción y la disminución del empleo de dietas restrictivas, no se logró un cambio significativo en la proporción de pacientes que alcanzaban sus recomendaciones nutricionales (69 % Vs. 70 %).

Algunas razones que pueden explicar estos resultados son la diferencia en el índice de masa corporal (IMC) entre el año 1999 y el 2008, y la aceptación de alimentos en subgrupos de pacientes (psiquiátricos).

Las recomendaciones de Thibault, et al. 52, son: el empleo de suplementos orales de manera temprana y agresiva, lo cual se asocia con un menor riesgo de subalimentación en los pacientes hospitalizados, y la implementación de campañas educativas y de información al personal del hospital para mejorar la administración de proteínas y calorías al paciente hospitalizado.

Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Master of Business Administration in Health Care, Colorado Technical University, Colorado Springs, CO, USA