Discusión de Apendicectomía Laparoscópica Versus Abierta
La apendicectomía laparoscópica sigue siendo un tema de discusión. La gran mayoría de estudios de los últimos 10 años, tanto retrospectivos como prospectivos, se han inclinado a favor de la cirugía laparoscópica porque disminuye el trauma, el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria, se explora la cavidad abdominal completamente, mejora la tasa de infecciones posoperatorias y, por lo general, tiene mejores resultado cosméticos 1,24-26. Sin embargo, otros estudios no muestran ventajas claras de sus beneficios 27.
En este trabajo se evidencia que la laparoscopia disminuye significativamente la tasa de infección en el sitio operatorio; no obstante, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor posoperatorio ni al tiempo de estancia hospitalaria y, por el contrario, se encontró un incremento significativo de los costos en la técnica laparoscópica que se relaciona con lo observado en la literatura 27,28.
El diagnóstico de la apendicitis es y será clínico 3, 4, 24, 29; es alta la tasa de ecografías en relación con la evaluación inicial por medicina general de urgencias, con la intención de precisar el diagnóstico en forma precoz para descongestionar el servicio y evitar su colapso. Por protocolo del Servicio de Cirugía, se solicitan imágenes en casos dudosos; la TC se reserva para pacientes obesos, con enfermedades concomitantes o con cuadro clínico atípico.
A pesar de que el menor tiempo quirúrgico se obtuvo con la apendicectomía laparoscópica, la media de tiempo de los dos grupos fue mayor, lo que coincide con la literatura médica internacional 13-15,30-32; esto se relaciona con la experiencia, la mayor frecuencia de la apendicitis complicada y el uso de insumos no rutinarios en el inicio de la experiencia con la técnica laparoscópica. Sin embargo, al comparar la media de tiempo con otros estudios, fue menor 10,13,15,24.
Según el informe definitivo de la histopatología, el número de apendicectomías en blanco se incrementa con la técnica laparoscópica, probablemente, debido a que se practica laparoscopia diagnóstica por sospecha de apendicitis; además, inicialmente es difícil diferenciar un apéndice sano de uno inflamado en su fase inicial, por lo cual se extirpa, como se hace en la apendicectomía abierta cuando se ingresa por una incisión localizada. Actualmente, se considera que no es indispensable extirparlo, pero hay espacio para controversia 33.
A pesar de que la técnica laparoscópica es menos invasiva, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor posoperatorio entre ambas técnicas, contrario a lo observado en muchos estudios, por lo menos, durante las primeras 24 horas 15,16,24. Interpretamos esto como una imprecisión en la historia clínica, al diferenciar el dolor de las heridas del causado por el neumoperitoneo en la apendicectomía laparoscópica, pues no correspondía con la evolución clínica de muchos de los pacientes intervenidos por laparoscopia.
Las complicaciones infecciosas de la herida fueron significativamente menores en la apendicectomía laparoscópica, debido a que el apéndice se extrae dentro de los trocares y no tiene contacto directo con los bordes de la herida, excepto en las apendicectomías con asistencia de video, en las cuales tampoco se incrementó la infección 34-39.
Llaman la atención dos casos de obstrucción reoperados en cada grupo. En el grupo de apendicectomía laparoscópica, se presentó posterior a una peritonitis generalizada, la paciente fue reintervenida por laparoscopia con buen resultado. En el de apendicectomía abierta, se presentó un caso de inflamación residual ileocecal posterior a una apendicitis complicada con plastrón, que requirió reintervención tardía y posterior colectomía, sin que se demostrara un apéndice residual.
A pesar de esto, el tiempo de estancia hospitalaria en los dos grupos fue muy similar, debido a la implementación de la apendicectomía ambulatoria en ambas técnicas en casos no complicados, que son la mayoría, y a que una gran parte de las infecciones del sitio operatorio que se presentaron con la técnica abierta se manejaron ambulatoriamente.
En la muestra evaluada los costos fueron mayores para la apendicectomía laparoscópica, en una relación de 1,7:1, independientemente del análisis diferenciado del procedimiento según el estadio de la apendicitis. Por el tamaño de la muestra, no se puede asegurar que esta diferencia se mantenga en un grupo con mayor número de pacientes, teniendo en cuenta que la experiencia permite disminuir los costos de insumos, lo que se refleja en otro estudio 40. Se requiere un estudio con un tamaño mayor de muestra, para evaluar los costos de las dos técnicas. Esta aproximación en la relación de los costos refleja una idea de su comportamiento en ambos procedimientos. Al tener en cuenta factores como la hora de la cirugía y el tiempo de hospitalización, entre otros, no se encuentra sino la relación descrita anteriormente, la cual favorece la apendicectomía abierta. Sin embargo, hay que analizar los costos, no solo de la técnica, sino también, los del periodo posoperatorio.
Finalmente, después de la revisión sistemática de la literatura científica 16, 41-46, hay una clara tendencia a indicar la apendicectomía laparoscópica en mujeres jóvenes en edad fértil, en casos de duda diagnóstica, en obesos y en pacientes con complicación local de la apendicitis. No hay suficiente información para recomendarla en pacientes de la tercera edad o en caso de peritonitis de dos o más cuadrantes, aunque hay estudios en que se sugiere que se incrementa el riesgo de infección residual. En la cohorte de apendicectomía laparoscópica, se intervinieron nueve pacientes con peritonitis de más de un cuadrante, con resultados satisfactorios, sin que por ello recomendemos categóricamente este tratamiento en casos con tres o más cuadrantes comprometidos.
En conclusión, los resultados de este estudio demuestran que hay una diferencia significativa en la disminución de la infección del sitio operatorio con la apendicectomía laparoscópica, con un “incremento” en los costos y en el tiempo quirúrgico. Consideramos que se requieren estudios ciegos de asignación aleatoria, que permitan sacar conclusiones sobre el costo-beneficio y la aplicación de la técnica laparoscópica, resaltando las bondades generales de la mínima invasión y por estadio, en el tratamiento de la apendicitis.
Conflictos de interés
No existe ninguna vinculación directa o indirecta de los participantes en el estudio con las casas comerciales que representan los insumos usados en las técnicas, ni remuneración diferente por la práctica de una u otra técnica.
Agradecimientos
Agradecemos la asesoría del Departamento de Investigaciones de la Fundación Cardioinfantil en cabeza del doctor Rodolfo Dennis y, específicamente, al doctor Hector F. Restrepo, de quien obtuvimos asesoría y colaboración irrestricta y permanente.
Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy: comparable …
Abstract
Retrospective observational study of two cohorts of patients in a period of time of 4 years, with a total of 215 patients, 92 operated by laparoscopy and 123 open was completef at our hospital.. Length of stay, operating room times, postoperative complications, and other items were compared. The results show a higher rate of complications in open appendectomy with a clearly higher incidence of superficial wound infection (p < 0,05).
Key words: appendicitis; appendectomy; laparotomy; laparoscopy.
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Correspondencia: Manuel Mosquera,
Correo electrónico:cirujanosgenerales@cardioinfantil.org
Bogotá D. C., Colombia
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