Revisión de la Literatura y Presentación de un Caso
césar e. jiménez, álex valencia, juan r. correa
Palabras clave: tronco braquiocefálico; aneurisma; cirugía
Resumen
Las afecciones de la arteria innominada, o tronco braquiocefálico, son infrecuentes; se pueden presentar como fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas postraumáticos, rupturas o disecciones, así como aneurismas verdaderos. Usualmente, se detectan como masas asintomáticas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente o generar complicaciones tromboembólicas en el sistema nervioso central o en el miembro superior derecho.
Se presenta la revisión de la literatura científica sobre aneurismas de la arteria innominada y se describe un caso tratado quirúrgicamente.
Introducción
Las enfermedades que comprometen la arteria innominada y que requieren tratamiento quirúrgico son bastante infrecuentes. Bauer, et al., en un estudio retrospectivo de 40 años, encontraron únicamente seis aneurismas verdaderos del tronco braquiocefálico 1. Los síntomas pueden ser muy variados y, por lo tanto, involucrar varios especialistas y generar subdiagnóstico. No obstante, existe una amplia variedad de lesiones que pueden comprometer la arteria innominada que generan problemas desafiantes en diagnóstico y conducta. Los aneurismas verdaderos del tronco braquiocefálico son raros, pero pueden tener consecuencias fatales, como ruptura, fistulización o tromboembolia que generen accidentes cerebrovasculares, de allí la importancia en su diagnóstico y tratamiento adecuado para prevenir estas complicaciones.
En este artículo se analizaron las diferentes causas y los progresos en el tratamiento quirúrgico y endovascular de esta enfermedad y se presenta un caso tratado quirúrgicamente.
Revisión de la literatura Anatomía quirúrgica
La arteria innominada, o tronco braquiocefálico, es la primera y más grande de las rama del arco aórtico; surge a nivel del borde superior del segundo arco costal derecho, y asciende oblicuamente y a la derecha para dividirse en arteria carótida común derecha y subclavia derecha en la unión esterno-clavicular derecha 2. Normalmente no tiene ramas, pero ocasionalmente surgen la arteria tiroidea IMA, media o de Neubauer y la arteria tímica o bronquial; la primera asciende en frente de la tráquea y termina en el borde inferior del cartílago tiroides y su presencia está asociada a la deficiencia o ausencia de alguna de las arterias tiroideas o a la presencia de un lóbulo piramidal accesorio de la glándula tiroides; además, es importante en los casos de tiroidectomías o traqueotomías, cuando puede sangrar profusamente si no se identifica y liga adecuadamente.
Entre las relaciones anatómicas más importantes están:
1. la vena braquiocefálica derecha cursa anterior a la arteria innominada;
2. el nervio vago y el nervio laríngeo recurrente en el lado derecho, cruzan la parte anterior de la arteria subclavia cerca a la bifurcación de la arteria innominada.
La variación anatómica más frecuente es el arco bovino, en la cual la arteria carótida derecha y la arteria innominada surgen de un solo tronco (8 %) o de un solo punto en la aorta (16 %); esta anomalía produce más predisposición a disrupción en los casos de trauma torácico cerrado 3.
Los aneurismas de la arteria innominada han cambiado en los últimos 60 años. En los años 50 eran preponderadamente de causa sifilítica, generando síntomas compresivos, y las alternativas quirúrgicas eran muy pocas. Los avances diagnósticos y en técnicas quirúrgicas y endovasculares han permitido diagnosticar y tratarlos más tempranamente y con mejores resultados que antes.
Los aneurismas sifilíticos han disminuido ostensiblemente, pero aún se pueden ver; actualmente, los degenerativos son los más frecuentes y se asocian con aneurismas de la aorta torácica y abdominal, resaltando el compromiso de la arteria innominada en los casos de disección aneurismática de tipo A.
Los pseudoaneurismas de la arteria innominada son más frecuentes gracias al aumento de los traumas automovilísticos a grandes velocidades, caídas a gran altura y trauma abierto de los grandes vasos intratorácicos.
Las enfermedades autoinmunitarias pueden comprometer también la arteria innominada, especialmente, la arteritis de Takayasu, la enfermedad de Kawasaki, la arteritis de células gigantes y el síndrome de Marfan, sin olvidar los aneurismas fúngicos asociados a procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos (traqueotomías, mediastinoscopias) 3-5.
Las manifestaciones del aneurisma de la arteria innominada se dan por su efecto de masa al comprimir las estructuras vecinas (disnea, disfonía, estridor, disfagia, síndrome de vena cava superior). Puede presentarse como una masa cervical macroscópica, como en este caso, o producir complicaciones como: embolia del sistema nervioso central con síntomas hemisféricos derechos, déficit de campo visual o síndrome vértebro-basilar; embolia del miembro superior derecho, o, la complicación más temida, ruptura con fístula o sin ella a la vía aérea o al tracto gastrointestinal, particularmente al esófago. La ruptura está asociada principalmente a la presencia de pseudoaneurismas postraumáticos 6,7.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las imágenes diagnósticas, principalmente, la angiotomografía, y la arteriografía torácica y de troncos supraaórticos.
Existe indicación quirúrgica en todo aneurisma sintomático o roto y en los mayores de 3 cm. El tratamiento quirúrgico ha cambiado en las últimas dos décadas, con el advenimiento de técnicas endovasculares y el uso de abordajes mínimamente invasivos por cervicotomía 8-10.
La esternotomía mediana con extensión cervical derecha es el abordaje quirúrgico por excelencia. Sin embargo, la esternotomía está contraindicada en los casos de ruptura o aneurismas sifilíticos con erosión al esternón.
El tratamiento depende de la extensión del aneurisma, por lo cual Kieffer, et al., clasificaron los aneurismas de la arteria innominada en los siguientes tipos (figura 1) 11-13.
• Tipo A: aneurismas que no comprometen el nacimiento del tronco braquiocefálico; son fáciles de tratar por medio de un puente término-terminal o una prótesis endovascular; son los más raros.
• Tipo B: aneurismas que comprometen el nacimiento de la arteria innominada; son los más frecuentes, requieren la construcción de un puente aorto-braquiocefálico o aorto-carotídeo y subclavio, desde la aorta ascendente y sutura del origen de la arteria innominada con parche o pledget.
• Tipo C: aneurismas que comprometen toda la arteria innominada y la aorta ascendente; requieren circulación extracorpórea para su corrección con reemplazo de la aorta ascendente, con reemplazo valvular aórtico o sin él.
Kieffer, et al., presentaron una serie retrospectiva de 27 aneurismas del tronco braquiocefálico, tratados quirúrgicamente en un periodo de casi 30 años, con la clasificación acuñada por este grupo, con una mortalidad de 4,3 % en pacientes operados de manera electiva 8,14.
Pseudoaneurismas postraumáticos
En el trauma vascular torácico cerrado, el segundo vaso más frecuentemente lesionado después de la aorta torácica es la arteria innominada. Por lo tanto, es importante considerar la lesión del tronco innominado en accidentes automovilísticos a gran velocidad, caídas de gran altura o traumas por compresión en el tórax; se manifiesta clínicamente con choque y los mismos hallazgos imaginológicos del trauma de aorta, con ensanchamiento del mediastino.
Esta lesión está asociada con el uso del cinturón de seguridad de una sola banda diagonal, el cual genera compresión en el tórax a altas velocidades; las resultantes fuerzas desiguales de compresión, rotación y deslizamiento, aumentan la tensión sobre la arteria innominada y la rompen.
La lesión de la arteria innominada se produce básicamente por un fenómeno de aceleración-desaceleración, que se explica porque el espacio entre el esternón y la columna torácica disminuye, y el corazón se desplaza hacia la región postero-lateral izquierda; esto genera un aumento en la curva del arco aórtico e incremento en la tensión sobre los vasos supraaórticos y desencadena la disrupción de la arteria innominada en su inserción en el cayado aórtico 14-17.
Otra causa importante de pseudoaneurisma de la arteria innominada que se debe tener en cuenta, es el antecedente de neoplasia cervical o torácica alta que genere erosión en la arteria innominada, o el de los pacientes que han recibido radioterapia cervical para enfermedad neoplásica. Generalmente, se manifiesta con sangrado, fístula entre tráquea y arteria innominada, y aneurisma micótico 17,18.
Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
