Desnutrición y Obesidad

Los países en desarrollo presentan una serie de condiciones nutricionales únicas que contribuyen a la mala nutrición. La primera es la presencia de desnutrición crónica en edades tempranas, lo cual es un factor de riesgo para presentar obesidad y otras enfermedades. En segundo lugar, está la selección de alimentos, que se puede encontrar limitada por razones de costo, variedad o ambas cosas. La tercera es la falta de educación, lo cual hace que las personas seleccionen sus alimentos y un estilo de vida inapropiados 37,38.

Anteriormente, se consideraba que la desnutrición y la obesidad existían por separado en los núcleos familiares; sin embargo, existen varios estudios que demuestran que se pueden presentar conjuntamente 39. La combinación de niños pequeños de bajo peso y adultos con sobrepeso y obesidad coexisten en una misma familia en los países en vías de desarrollo que se encuentran en un proceso de transición en nutrición. En estos países, según Caballero 2, por lo menos, 60% de los hogares que tienen un miembro de la familia con bajo peso también tienen uno con sobrepeso (figura 6).

El concepto de obesidad se encuentra ligado a la abundancia. Por lo tanto, se pensaba que a medida que los países en desarrollo mejoraran su situación económica, también mejorarían la desnutrición y el retardo en el crecimiento. Se esperaba, entonces, que la obesidad ocurriera en personas con niveles socioeconómicos altos. Sin embargo, esto ha tomado otra dirección, ya que cuando se es pobre en alguno de los países que tienen un PIB menor de US$800 por año, se podría decir que existe una “protección” contra la obesidad, según Caballero 2.

No obstante, cuando se es pobre en países de economías intermedias, el riesgo de presentar obesidad es mayor que si se pertenece a un estrato económico alto. Aunque las razones no son del todo claras, se puede deducir fácilmente que, en los países pobres, la escasez limita la disponibilidad y la calidad de los alimentos, lo que impide alcanzar las demandas nutricionales y calóricas diarias y lleva a la desnutrición. En el caso de los países con economías medias, existe disponibilidad de alimentos baratos y ricos en calorías (comidas rápidas) y una tendencia a hacer menos ejercicio, probablemente por falta de espacios disponibles, lo cual lleva a la población a ver más televisión y, por lo tanto, a una vida sedentaria.

Una situación diferente ocurre con las personas de estratos socioeconómicos altos, quienes presentan menores niveles de obesidad como resultado de una combinación de los siguientes factores: tener un mejor nivel educativo en salud y en nutrición, tener mayor poder adquisitivo para comprar alimentos sanos, disponer de más tiempo libre para poder hacer ejercicio y tener más posibilidades de ir al médico para vigilar el peso y sus consecuencias. Esta situación en particular la describió Monteiro en Brasil 40, quien demostró que en las mujeres de bajos ingresos, la obesidad había incrementado de 7,9 a 12,6% (p<0,001), mientras que, en las de clase socioeconómica alta, había disminuido de 14,1 a 10,9% (p<0,001).

Desnutrición Temprana y sus Efectos en Enfermedades Crónicas

Existen causas diferentes a la dieta, el gasto calórico y el estilo de vida, que vinculan la desnutrición o el retardo en el crecimiento con la aparición en la edad adulta de obesidad, diabetes y enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

Barker, et al., han llevado a cabo diferentes estudios 41-47 que muestran que el retardo del crecimiento en la vida fetal y durante los primeros dos años de vida, serelaciona en forma importante con el establecimiento del metabolismo de lípidos, con la presencia de algunos factores de riesgo cardiovascular, con la enfermedad cardiovascular crónica y con el infarto del miocardio 37. Estos estudios se han replicado en hombres y en mujeres de Europa, Estados Unidos e India, y su interrelación es independiente del tiempo de duración de la gestación 44.

Precisamente en una de sus últimas publicaciones, Barker 46 menciona la “hipótesis del origen fetal”, la cual propone que las alteraciones generadas por la plasticidad del desarrollo debidas a la desnutrición durante la vida fetal, la infancia y la niñez temprana, cambian en forma permanente la estructura y la función del organismo mediante un fenómeno llamado “programación”. Tanto el ritmo como el camino del crecimiento temprano son factores determinantes en el desarrollo de un grupo de enfermedades, que incluye la diabetes de tipo 2, la enfermedad coronaria, el infarto del miocardio y la hipertensión arterial.

Este fenómeno de programación se puede generar por medio de tres procesos, principalmente. En primer término, la capacidad funcional de órganos esenciales es menor. En segundo lugar, el proceso que vincula el bajo peso al nacer con enfermedades posteriores se presenta por la programación de las hormonas y el metabolismo. Un niño desnutrido puede establecer formas más eficientes de metabolismo y absorción de los alimentos. En tercer lugar, el vínculo entre el bajo peso al nacer y las enfermedades posteriores se debe a que este tipo de recién nacidos son más vulnerables a un entorno adverso en la vida adulta. Esto se puede observar en el estudio de Helsinki 46, en el que se pudo comprobar que las personas con bajos recursos socioeconómicos tenían mayores probabilidades de desarrollar posteriormente enfermedad coronaria e infarto 48

Enfermedades no Transmisibles Relacionadas con la Nutrición

A nivel global, la prevalencia de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición ha crecido en forma alarmante. La OMS estima que en los próximos años se convertirán en las principales causas globales de morbilidad y mortalidad, y consideran que, para 2020, dos tercios de la población mundial sufrirán de estas enfermedades generadas, en su mayoría, por una alimentación desequilibrada. Cerca de 1,8 millones de personas mueren cada año por enfermedad cardiovascular, cuyo principal origen son la diabetes y la hipertensión arterial 49.

Hígado Graso no Alcohólico y Síndrome Metabólico

Otra condición incluida entre las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición, es el hígado graso no alcohólico (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD). Fue descrito por Ludwig, et al., en 1980 y se caracteriza por la resistencia a la insulina, derivada de la obesidad y de la diabetes de tipo 2; puede progresar a cirrosis y a falla hepática, y presenta el síndrome metabólico caracterizado por el incremento de la circunferencia de la cintura, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial, elevación de los niveles de glucemia en ayunas y niveles bajos de HDL.

La prevalencia de hígado graso no alcohólico se desconoce debido a que el diagnóstico diferencial con la esteatosis hepática no alcohólica y por otras causas, sólo puede hacerse actualmente mediante la biopsia hepática, un método invasivo, y, por lo tanto, no muy utilizado 50. Sin embargo, por un importante estudio de población, se sabe que 91% de los individuos obesos, es decir, con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2, presentan esteatosis hepática cuando se les practica ultrasonido.

Las dos causas que interactúan con mayor frecuencia en el síndrome metabólico son la obesidad (adiposidad central) y la propensión metabólica endógena, caracterizada por la resistencia a la insulina. El síndrome metabólico se identifica por la presencia de varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes de tipo 2, que son de origen metabólico. Los factores de riesgo son: la dislipidemia aterogénica, la hipertensión arterial, la hiperglucemia, y estados protrombóticos y proinflamatorios.

Cuando una persona presenta síndrome metabólico, tiene el doble de probabilidades de sufrir enfermedad cardiovascular y cinco veces más de presentar diabetes de tipo 2 51. Evidentemente, la enfermedad como tal y los mecanismos que conllevan a su aparición, son multifactoriales. Tal como se mencionó anteriormente, una dieta inadecuada durante el periodo de desarrollo favorece la aparición del síndrome metabólico y de la enfermedad cardiovascular durante la edad adulta. Se han comenzado a estudiar los factores hereditarios, tales como la alteración bioquímica de las mitocondrias y la modulación epigenética de los genes metabólicos esenciales, pero aún se requiere mayor investigación antes de que estos procesos puedan ser manipulados para brindar estrategias terapéuticas.

Por lo pronto, la estrategia más importante es educar a las mujeres en edad fértil y a sus parejas, sobre la verdadera importancia de la dieta durante el embarazo y el periodo temprano de crecimiento y desarrollo del niño. La adecuada elección de la nutrición durante esta época, reduce el riesgo de la aparición posterior de enfermedad cardiovascular y de síndrome metabólico 52.

Giugliano, et al. 53, hicieron una revisión bibliográfica para identificar ensayos clínicos que estuvieran relacionados con la resolución del síndrome metabólico y encontraron que con la cirugía de reducción de peso se tenía una efectividad de 93%, mientras que, con los cambios de estilo de vida, la efectividad era de 25% y con medicamentos era de 19%. Además, a pesar de no haber encontrado aún la dieta ideal, el régimen mediterráneo, caracterizado por un bajo contenido de carbohidratos refinados, un alto contenido de fibra, un contenido moderado de grasa (preferiblemente insaturada), y una cantidad entre moderada y elevada de proteína vegetal, es el que puede llegar a producir los mejores beneficios.

Conexión entre Obesidad y Cáncer

La obesidad ha estado ligada a las enfermedades nutricionales no transmisibles, causando en la población un estado de alerta importante. Sin embargo, el poder correlacionar la presencia de cáncer con obesidad, genera un miedo mayor, debido a que se relaciona más cercanamente con la muerte. Se podría decir que históricamente se ha encontrado que la restricción calórica reduce el riesgo de cáncer.

La Association for International Cancer Research (AICR) encontró una asociación entre los cánceres de seno, endometrio, riñón, colorrectal, páncreas, esófago y vesícula, y el exceso de grasa corporal. Esta asociación hace una proyección de 100.500 casos, aproximadamente, causados por obesidad cada año, en Estados Unidos. Específicamente, los números estimados de cáncer asociados con exceso de grasa corporal, se muestran en la tabla 1 54.

Sin embargo, surge la pregunta de por qué algunos cánceres no se asocian con obesidad y otros sí. ¿Se debe esto a que existen diferencias en la especificidad del tejido? Por ejemplo, se sabe que antes de la menopausia hay una forma de protección, pues la presencia de grasa corporal disminuye el riesgo de cáncer de seno; sucede lo contrario en la posmenopausia, cuando el riesgo aumenta con la obesidad. Podría ser que el cáncer no esté necesariamente relacionado con el exceso de calorías, sino que los cambios metabólicos que se producen aumenten el riesgo de padecer la enfermedad 55.

Definitivamente, la dieta es importante para prevenir el cáncer y es más importante para algunos tipos de cáncer que para otros. Ciertamente, el exceso de calorías está relacionado, pero no es la única razón. La respuesta del organismo a los alimentos depende de eventos genéticos y epigenéticos; por lo tanto, las estrategias se deben implementar de forma individual y como respuesta al metabolismo de cada individuo. Lo mismo sucede con los alimentos, algunos de los cuales se asocian más con los efectos benéficos y preventivos de componentes particulares, y otra situación es la relacionada con el exceso calórico. Finalmente, lo que sucede con la nutrición y el cáncer es muy similar a lo que sucede con la obesidad y las enfermedades cardiovasculares: es necesario modificar los hábitos alimentarios y el estilo de vida a largo plazo, para poder obtener resultados positivos. Sin embargo, mucha de esta información se encuentra aún en proceso de investigación.