Reintervenciones en Cirugía Bariátrica, Discusión

Debido a la prevalencia de obesidad mórbida y al número de procedimientos bariátricos realizados, es más frecuente encontrar un incremento en el número de reintervenciones (2,4,5,13,17-19). Actualmente, una reintervención por cirugía bariátrica inicial fallida se realiza en 10 a 20% de los pacientes, y está asociada con una mayor morbilidad (2,5,6,11,18,19).

El bypass gástrico en Y de Roux es el procedimiento bariátrico más utilizado, aunque presenta falla a largo plazo en 20 a 35% de los casos (14). La banda gástrica tiene una falla a cinco años de 40% y una tasa de reintervención anual de 12 a 30% (4,13,16,19). Su eficacia a largo plazo aún no ha sido comprobada (19). La gastroplastia vertical con bandas tiene reportes de reintervención en la literatura entre 10 y 40% (4,6,11,15,17).

Las indicaciones para realizar una reintervención son múltiples; el reporte más frecuente como indicación para una reintervención, es la pérdida insuficiente de peso (43 a 56%) (2,5,14,17,18). En nuestra serie fue de 44%.

Los síntomas más frecuentes que desarrolla un paciente luego de un procedimiento bariátrico inicial fallido son: vómito persistente, disfagia, pirosis, regurgitación e intolerancia a la ingestión de alimentos (6,13,18). En nuestra serie, 41% de los pacientes presentó alguno de estos síntomas.

La reintervención por cirugía bariátrica tiene características especiales: primero, los cirujanos deben tener amplia experiencia en cirugía de obesidad y laparoscopia avanzada (2,14); segundo, las adherencias del estómago al hígado, al diafragma y a cuerpos extraños, como la banda gástrica, hacen que la disección sea mucho más difícil (2,4); tercero, la morbilidad y la mortalidad son más altas luego de realizar una reintervención (2). Los reportes de morbilidad luego de una reintervención están entre 12 y 41% (2,11,17), y los de mortalidad, entre 0 y 2% (6,19). Las complicaciones más comunes incluyen: filtración de la anastomosis, perforación gastrointestinal, sangrado, infección de la herida, hernia interna, obstrucción intestinal, úlcera marginal, estenosis del estoma, lesión esplénica y embolia pulmonar, entre otras.

La reintervención bariátrica por laparoscopia requieremayor tiempo que el procedimiento inicial, debido a las adherencias producidas por el procedimiento previo (2,4,11). Se sabe que un mayor tiempo quirúrgico puede implicar complicaciones, como mayor riesgo de tromboembolia pulmonar, mayores problemas pulmonares asociados con el tiempo de respiración mecánica asistida, atelectasias, etc. También, hay mayor riesgo de falla renal por rabdomiólisis.

Los procedimientos bariátricos pueden clasificarse en tres grupos: los que restringen la ingestión de alimentos, los que limitan la absorción y los que utilizan algún grado de los dos componentes (18). La gastroplastia vertical con bandas y la banda gástrica son procedimientos restrictivos ampliamente practicados en Estados Unidos, Europa y Australia. El bypass gástrico en Y de Roux es primariamente restrictivo, pero también limita la absorción de nutrientes y calorías en cierto grado, y la derivación biliopancreática incluye ambos componentes.

El procedimiento quirúrgico inicial escogido para un paciente con obesidad mórbida, es un factor determinante para la pérdida de peso. La reintervención más efectiva luego de una cirugía bariátrica inicial fallida es el bypass gástrico en Y de Roux (2,4-6,15,19,20). Algunos autores, como Gagner y otros, han encontrado resultados más satisfactorios al practicar una reintervención utilizando como procedimiento la derivación biliopancreática en vez del bypass gástrico en Y de Roux, particularmente, en el superobeso (IMC³50 kg/m²) (14). En nuestra serie, se realizaron 9 derivaciones biliopancreáticas con un IMC promedio de 49 kg/m². Aún es cuestión de debate cuál es la mejor reintervención para el paciente (19).

Una consideración importante al practicar una reintervención es brindar información al paciente. El cirujano tiene obligación de brindar la información necesaria para que el paciente tome una decisión sobre el tipo de procedimiento que va a escoger. Muchas veces, el paciente no tiene conocimiento de las opciones quirúrgicas para la pérdida de peso, al momento de escoger su cirugía inicial.

Es recomendable incorporar un plan de educación preoperatorio, explicando los procedimientos quirúrgicos en detalle, los riesgos, las manifestaciones clínicas que ocurren debido al cambio en la anatomía, el seguimiento a largo plazo y el consumo de vitaminas y minerales en cierto tipo de procedimientos (18). Algunos factores no quirúrgicos, como las recomendaciones dietéticas, el estilo de vida y la asistencia a los grupos de apoyo de obesidad, favorecen el resultado del procedimiento (2,21).

En conclusión, las reintervenciones por cirugía bariátrica deben ser practicadas por cirujanos expertos en obesidad y cirugía mínimamente invasiva. Son procedimientos técnicamente más complejos, requieren tiempos operatorios mayores y presentan una tasa de complicación tres veces mayor, dependiendo de la experiencia del cirujano y los hallazgos al realizar la reintervención.

Las metas principales luego de una reintervención por cirugía bariátrica fallida deben ser las mismas que se tienen al practicar un procedimiento bariátrico inicial: pérdida y mantenimiento de un peso adecuado, mejorar la calidad de vida y resolución o mejoría de enfermedades concomitantes.

La experiencia del equipo interdisciplinario en la selección y el seguimiento de los pacientes, combinada con la estandarización del procedimiento bariátrico, juegan un papel fundamental en la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento de un procedimiento bariátrico fallido.

Hasta el momento, no se ha llevado a cabo un estudio prospectivo que pueda dar respuesta a la pregunta de cuál reintervención se debe practicar luego de una cirugía bariátrica inicial fallida.

Reoperations in Bariatric Surgery, Conversion to a Different Type of Procedure

Abstract

Background: This study evaluated the safety and efficacy of the laparoscopic approach in performing reoperations for failed bariatric surgery, and the assessment of the results of conversion to the another type of procedure.

Methods: We studied 27 patients in the period August 2002 to February 2008 at Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia. The type of revisional surgery was determined by the group of bariatric surgeons, according to the previous procedure, alimentary habits, symptoms, and characteristics of each patient. We evaluated operative time, complications, mortality and morbidity, improvement of the patients´ comorbidities, and post reoperation weight loss.

Results: 27 patients had revisional bariatric surgery. The mean age was 44 years (range 26 to 71), 19 were women (70%) and 8 men (30%). Mean follow up was 19 months (range 2 to 60 months). The mean body mass index (BMI) before reoperation was 41 kg/m² and after revisional surgery reached 32 kg/m². Bariatric operations before revisional surgery were: mini gastric bypass (1), adjustable gastric band (n=9. 33%), vertical banded gastroplasty (n=1. 4%), non-adjustable gastric band (n=14.52%), and gastric bypass (n=2.7%). The revisonal procedures performed were: sleeve gastrectomy in 3 patients (11%), gastric bypass in 14 patients (52%), biliopancreatic diversion in 9 patients (33%) and elongation of loop in one patient (4%). The average operating time was 237 minutes (range 110 to 580).

Conclusion: reoperations for bariatric surgery should be performed by a group of surgeons with wide experience in bariatric surgery and minimally invasive surgery. They are technically more demanding procedures.

Keywords: obesity; obesity morbid; bariatric surgery; reoperation.

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