Reintervenciones en Cirugía Bariátrica
Conversión a Otro Procedimiento
JOSÉ PABLO VÉLEZ, RAFAEL ARIAS, SANTIAGO GÓMEZ1
Palabras clave: obesidad, obesidad mórbida, cirugía bariátrica, reoperación.
Resumen
Antecedentes. Este estudio pretende evaluar la seguridad y la eficacia del abordaje laparoscópico al practicar una nueva intervención por cirugía bariátrica fallida y evaluar los resultados de la conversión de una cirugía a otra.
Métodos. Se estudiaron 27 pacientes entre agosto de 2002 y febrero de 2008 en la Fundación Valle de Lili. El tipo de reintervención elegido fue determinado por el grupo de cirujanos de obesidad, según el procedimiento previo y los hábitos alimentarios, los síntomas y las características de cada paciente.
Se evaluó el tiempo operatorio, las complicaciones, la mortalidad y la morbilidad del procedimiento quirúrgico; además, la mejoría de las enfermedades concomitantes del paciente y su reducción de peso al hacerle el respectivo seguimiento.
Resultados. Se reintervinieron 27 pacientes, 19 mujeres (70%) y 8 hombres (30%). La edad media fue de 44 años (rango, 26 a 71 años). La media de seguimiento fue de 19 meses (rango, 2 a 60 meses). La media del índice de masa corporal antes de la cirugía fue de 41 kg/m² y al seguimiento, de 32 kg/m².
Los procedimientos quirúrgicos practicados inicialmente fueron: 1 minibypass, 9 bandas gástricas ajustables (33%), 1 gastroplastia vertical con bandas (4%), 14 bandas gástricas no ajustables (52%) y 2 bypass gástricos en 7% de los pacientes.
Los procedimientos de reintervención realizados fueron: manga gástrica en 3 pacientes (11%), bypass gástrico en 14 pacientes (52%), derivación biliopancreática en 9 pacientes (33%) y alargamiento de asa en un paciente (4%). El promedio de tiempo operatorio fue de 237 minutos (rango, 110 a 580 minutos).
Conclusión. Las reintervenciones por cirugía bariátrica deben ser practicadas por un grupo de cirujanos expertos en ella y en cirugía mínimamente invasiva por ser procedimientos técnicamente más complejos.
Introducción
La obesidad mórbida es una enfermedad seria y progresiva con consecuencias médicas, sicológicas, sociales y económicas. El paciente obeso mórbido tiene un riesgo de mortalidad 12 veces mayor que un individuo con peso normal. Esta enfermedad se asocia con diabetes, enfermedad cardiovascular, osteoartropatías y distintos tipos de neoplasias (1).
La cirugía bariátrica se considera la herramienta más efectiva para el manejo de la obesidad mórbida, debido a que otras intervenciones no quirúrgicas, como las dietas y la modificación de hábitos, no son exitosas a largo plazo (1-6). Estudios recientes demuestran que el manejo quirúrgico de la obesidad en pacientes diabéticos, se asocia con resolución de la enfermedad, disminución de la medicación o mejoría de las consecuencias del síndrome metabólico (7), al igual que la mejoría o resolución de la hipertensión arterial, la dislipidemia y la apnea obstructiva del sueño (8). La mortalidad a largo plazo se reduce significativamente con una cirugía de bypass gástrico, particularmente, muertes por diabetes, hipertensión arterial y cáncer (9,10).
Los procedimientos frecuentemente practicados para facilitar la pérdida de peso incluyen, entre otros: bypass gástrico en Y de Roux, manga gástrica, banda gástrica ajustable, banda gástrica no ajustable, derivación biliopancreática y gastroplastia vertical con bandas; esta última es la que menos se realiza en la actualidad (11). Otro procedimiento utilizado ocasionalmente en nuestro país es el surset gástrico de Sales (12).
El éxito en cirugía bariátrica se define como la pérdida mínima del 50% del exceso de peso inicial del paciente obeso mórbido. Los mayores promedios de pérdida del exceso de peso que se logran a largo plazo son: 75% con la derivación biliopancreática, seguido por 60% con el bypass gástrico en Y de Roux, 50% con la manga gástrica y 23% con la banda gástrica, el menor porcentaje de pérdida de peso ( 13-15).
Una cirugía bariátrica fallida puede ocurrir en cualquier tipo de procedimiento que se realice para el manejo de la obesidad mórbida. Esta falla en el procedimiento se manifiesta en el paciente como una pérdida insuficiente de peso, ganancia de peso u otra complicación; está muy relacionada con el tipo de intervención quirúrgica seleccionada inicialmente para el manejo de la obesidad mórbida (14,16,17 ).
Los pacientes con procedimientos fallidos deben ser sometidos a una nueva intervención quirúrgica con el fin de obtener y mantener una pérdida de peso adecuada, mejorando así su calidad de vida. Las reintervenciones por cirugía bariátrica por laparotomía tienen una mayor probabilidad de problemas intraoperatorios o complicaciones posoperatorias. El éxito de la cirugía por laparoscopia para el tratamiento de la obesidad mórbida está bien documentado, especialmente en el caso de reintervenciones, luego de una cirugía bariátrica fallida. Se ha documentado una disminución de la morbilidad con la técnica laparoscópica al compararla con la técnica abierta al realizar una reintervención por un procedimiento bariátrico fallido (2).
La causa más frecuente de una reintervención en cirugía bariátrica es la pérdida insuficiente de peso (14). Este procedimiento es técnicamente complejo y está asociado con un incremento en la incidencia de complicaciones, con una tasa de morbilidad entre 12 y 40% y un riesgo de complicación tres veces mayor al compararlo con el procedimiento bariátrico inicial (5,18). El tipo de reintervención está aún por determinarse y se lleva a cabo según las condiciones y el procedimiento previo que se le haya practicado al paciente (14,18).
Este estudio pretende determinar la seguridad y eficacia del abordaje laparoscópico al realizar una reintervención por cirugía bariátrica fallida, evaluar los resultados de la conversión de una cirugía a otra y establecer si existe una cirugía inicial óptima para el obeso mórbido.
Materiales y Métodos
Para la realización del estudio se requirió aprobación institucional. Los pacientes fueron estudiados prospectivamente y los datos fueron revisados retrospectivamente en la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia. Se incluyeron pacientes que presentaron una cirugía bariátrica inicial fallida y requirieron una o más reintervenciones para realizar una conversión a otro procedimiento. Los procedimientos realizados que se incluyeron en este estudio fueron: banda gástrica ajustable, banda gástrica no ajustable, gastroplastia vertical con bandas, manga gástrica, bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática.
Se hizo seguimiento a los pacientes en la consulta médica del cirujano de obesidad y por el grupo interdisciplinario de la clínica de obesidad. La presencia o resolución de las enfermedades concomitantes se cuantificaron con la mejoría de los síntomas y con el uso o suspensión de la medicación, en el caso de diabetes, hipertensión y apnea obstructiva del sueño.
Los criterios de inclusión e indicaciones de reintervención fueron: migración intragástrica de la banda, deslizamiento de la banda, pérdida insuficiente de peso, ganancia de peso y síntomas de intolerancia, como vómito persistente, disfagia, pirosis y regurgitación, entre otros. Cada paciente fue evaluado rutinariamente por el equipo interdisciplinario de la clínica de obesidad.
Se estudiaron 27 pacientes a quienes se les practicó una reintervención entre agosto de 2002 y febrero de 2008 en la Fundación Valle de Lili. El tipo de reintervención elegido fue determinado por el grupo de cirujanos de obesidad de la institución, según el procedimiento previo, los síntomas y las características de cada paciente.
Se hizo la evaluación preoperatoria de todos los pacientes por el equipo interdisciplinario de la clínica de obesidad. Luego de obtener consentimiento informado, se programó la cirugía. Se utilizó el abordaje laparoscópico en todos los casos. Las reintervenciones practicadas fueron: manga gástrica, bypass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática y alargamiento de asa.
Se evaluaron el tiempo operatorio, las complicaciones, la mortalidad y la morbilidad del procedimiento quirúrgico, además, la mejoría de las enfermedades concomitantes del paciente y su reducción de peso al realizar el respectivo seguimiento.
Para completar el estudio, se contactaron telefónicamente aquellos pacientes a quienes no se pudo hacer seguimiento en la consulta médica.
Resultados
Se reintervinieron 27 pacientes entre agosto de 2002 y febrero de 2008. La edad media fue de 44 años (rango, 26 a 71 años), de los cuales, 19 eran mujeres (70%) y 8 hombres (30%). Las enfermedades concomitantes encontradas fueron: hipertensión arterial (9 pacientes), apnea del sueño (6) y diabetes mellitus (2). Se hizo seguimiento de todos los pacientes y la media de seguimiento fue de 19 meses (rango, 2 a 60 meses). La media de índice de masa corporal (IMC) antes de la reintervención fue de 41 kg/m² y al seguimiento, de 32 kg/m².
Los procedimientos quirúrgicos desarrollados inicialmente fueron: 1 minibypass (4%), 9 bandas gástricas ajustables (33%), 1 gastroplastia vertical con bandas (4%), 14 bandas gástricas no ajustables (52%) y 2 bypass gástricos (7%).
Para este procedimiento inicial, 10 pacientes fueron intervenidos en otra institución (37%), los 17 restantes (63%) en nuestra institución.
Las indicaciones para una reintervención fueron: 12 (44%) pacientes por pérdida insuficiente de peso, 4 (15%) por ganancia de peso y 11 (41%) por síntomas de intolerancia a la banda, como vómito persistente, disfagia, pirosis y regurgitación.
Los procedimientos de reintervención realizados fueron: manga gástrica en 3 pacientes (11%), bypass gástrico en 14 pacientes (52%), derivación biliopancreática en 9 pacientes (33%) y alargamiento de asa en un paciente (4%). La banda se retiró en todos los pacientes durante el mismo procedimiento de reintervención. El promedio de tiempo operatorio fue de 237 minutos (rango, 110 a 580 minutos). No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta, ni se presentaron casos de mortalidad.
Las principales enfermedades concomitantes fueron: hipertensión arterial (n=9), diabetes mellitus(n=2) y apnea obstructiva del sueño (n=6); estuvieron ausentes en 10 pacientes. Los efectos de la reintervención en las enfermedades concomitantes fueron la resolución de la hipertensión en 7 pacientes (78%) y la disminución de la dosis de medicación en 2 pacientes (22%). En el 100% de los pacientes hubo resolución de la diabetes y de la apnea obstructiva del sueño.
Se presentaron complicaciones en 6 pacientes (22%). Dos de ellos (7%) presentaron lesión de bazo, que requirió esplenectomía durante el mismo procedimiento, con evolución satisfactoria; en 2 pacientes se presentó sangrado posoperatorio (7%), de los cuales, sólo uno de ellos (3%) requirió reintervención a los seis días; un paciente (3%) presentó lesión de vejiga y se le practicó rafia en el mismo acto quirúrgico, con evolución sin complicaciones, y un paciente (3%) presentó fístula intestinal que mejoró con el manejo médico. Fue necesario transfundir un paciente (3%) que presentó hemoperitoneo que se resolvió sin requerir reintervención.
1 Servicio de Cirugía Bariátrica, Fundación Valle de Lili, Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.
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