Frecuencia de Abdomen Agudo Quirúrgico, Discusión

El dolor abdominal representa 5% a 10% de las causas de consulta en los servicios médicos de urgencias, así como 1,5% de las consultas de atención primaria 1-3,6,11-14, que coincide con lo encontrado en el estudio. Asimismo, la distribución por sexo, la edad y las enfermedades asociadas son similares a las encontradas en otras publicaciones.4,15 En general, se observó que los pacientes consultaron de manera temprana, ya que 48% lo hizo en las primeras 24 horas de evolución de la enfermedad, de manera más oportuna que lo descrito por otros autores.4

El “abdomen agudo” es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso.16 El abdomen agudo quirúrgico ha sido definido como “toda perturbación orgánica del contenido abdominal, de iniciación brusca, cuya sintomatología predominante es el dolor y que requiere tratamiento operatorio mediato o inmediato”.1,5,8,17 Las causas de dolor abdominal son muchas; debido a esto, el diagnóstico de la causa es un difícil desafío para el clínico. Por esta razón, una historia clínica detallada y un examen físico minucioso son muy importantes para establecer la aproximación correcta.16

El dolor es el aspecto central en la evaluación del paciente con sospecha de abdomen agudo.1 Su duración es importante, aunque no hay consenso, pero su inicio, características y los factores agravantes y atenuantes, ayudan al diagnóstico.1,6,16 Aunque la localización, irradiación y migración del dolor abdominal orientan la evaluación inicial, los síntomas y signos asociados pueden predecir ciertas causas del dolor abdominal y ayudan a disminuir la lista de diagnósticos diferenciales.6

Respecto a la sintomatología asociada al abdomen agudo quirúrgico en este estudio, se encontró que el vómito fue el síntoma más prevalente.4,18 Este síntoma también fue el que más se presentó en los pacientes intervenidos quirúrgicamente (50%) y, como se ha descrito en otras publicaciones, el vómito que precede al dolor abdominal aumenta la probabilidad de que se trate de una enfermedad que requiere manejo quirúrgico.8,12 Por esta razón, se considera que es un síntoma al que el médico general le debe dar más importancia y tenerlo muy en cuenta durante la evaluación de los pacientes que consultan a urgencias, al decidir si requieren valoración por el cirujano general.

Varios elementos del examen físico deben resaltarse; entre ellos, están la evaluación de la piel, para descartar herpes zóster, y las equimosis, que expliquen el dolor abdominal.19 Se ha descrito que no se encuentran signos positivos en el examen físico en 44% de los pacientes (42% del grupo de tratamiento médico y 19% del grupo de manejo quirúrgico)4, lo cual es similar a lo hallado en el presente estudio. Se encontró que los signos de Blumberg y de Murphy ocuparon el primer lugar en los hallazgos al examen abdominal (aunque con baja frecuencia); esto puede deberse a que la enfermedad biliar fue la causa de consulta más frecuente entre los pacientes con abdomen agudo quirúrgico.

Los diagnósticos varían con los grupos de edad.1 En la tabla 3 se resumen las causas de dolor abdominal según diferentes publicaciones y se aprecia que el dolor abdominal inespecífico es una de las más prevalentes, convirtiéndose en un problema de salud puesto que es responsable de 13% a 65% de las admisiones quirúrgicas de urgencia por dolor abdominal agudo, que requieren observación clínica y prolongan la estancia hospitalaria, congestionando los servicios y aumentando los costos para los sistemas de salud. 13,14,19-24

Causas Dolor Abdominal Diferentes Autores

En nuestro estudio, el dolor abdominal inespecífico fue la causa más común de dolor abdominal no quirúrgico y, si bien es cierto que existen pacientes en quienes no se logra dilucidar una causa que explique el dolor abdominal, se debe insistir en la realización de una historia clínica completa, un examen físico minucioso y la práctica de exámenes complementarios pertinentes, para disminuir la frecuencia de pacientes que se quedan sin diagnóstico.

La apendicitis aguda ocupa el primer lugar entre las causas más frecuentes de urgencias quirúrgicas abdominales (no traumáticas).1,5,8,9,14,17,25,26 Algunos estudios han encontrado que las enfermedades de las vías biliares son la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicación de cirugía abdominal en el anciano4,8,18,19,27; no obstante, en otros estudios estas entidades han ocupado el segundo lugar como causa de abdomen agudo después de la apendicitis aguda. Otras causas frecuentes de dolor abdominal en el anciano son la obstrucción intestinal, la diverticulitis y los defectos de pared, similar a lo encontrado en el estudio, además de la enfermedad tumoral y la vascular.1,8,14,15,20

Se necesita un enfoque diagnóstico lógico y minucioso, ya que hasta 10% de los pacientes que consultan a urgencias requieren cirugía.1,6 Se debe prestar mucha atención cuando se evalúan pacientes con alteraciones neurológicas, como aquellos con enfermedades vasculares cerebrales, lesiones de médula espinal o bajo el efecto de drogas y alcohol, o poblaciones especiales, como mujeres en edad fértil y personas mayores.1,2,6.

El envejecimiento de la población es global y se ha descrito que una cuarta parte de los pacientes que consultan a urgencias son mayores de 50 años.4,8,11,15,28 Sin embargo, en este grupo, la mitad de los pacientes eran mayores de 50 años. Entre los pacientes mayores, 20% a 33% requiere cirugía de urgencia, un porcentaje más alto que en personas jóvenes.4,8,19,28 La tasa de mortalidad para cirugía abdominal de urgencia es de 15% a 34%, siendo la principal causa las enfermedades concomitantes, que son frecuentes.8,14,15,19,24,25,28 Las enfermedades asociadas que se encontraron en los pacientes evaluados concuerdan con las de otras publicaciones.4,14

La presentación de un paciente mayor con dolor abdominal puede ser muy diferente de la de un paciente más joven, lo que crea un reto diagnóstico particular.6,8,15,28 Los mayores tienden a presentarse más tarde en el curso de la enfermedad, y tener síntomas menos intensos y más inespecíficos. 4,6,8,14,15,19,28 El dolor puede ser de difícil localización debido a la disminución en la percepción del mismo, como resultado de los cambios fisiológicos del envejecimiento, las enfermedades concomitantes, y el consumo de analgésicos y corticoesteroides; los signos clásicos de peritonitis, como el dolor de rebote y el abdomen en tabla, pueden estar ausentes. Es posible que los ancianos no desarrollen taquicardia ni fiebre, por las enfermedades de base y los medicamentos que consumen.8,19

La lista de diagnósticos diferenciales en el anciano es más extensa; algunos problemas que se pueden presentar con dolor abdominal agudo y no requieren manejo quirúrgico, son la infección urinaria y la pielonefritis, la retención urinaria, el infarto del miocardio, la falla cardiaca congestiva con congestión hepática, la embolia pulmonar, la neumonía, el estreñimiento, la cetoacidosis diabética y las lesiones musculares.16,28

El diagnóstico de abdomen agudo depende de la capacidad del médico de interpretar los síntomas y signos en forma correcta.16 El abdomen agudo es una situación grave para el equipo médico que la afronta, porque saben que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente, evitando complicaciones y eventualmente la muerte.6 Con el paciente anciano, el personal de salud se enfrenta a algunas barreras como las dificultades en la comunicación y el tiempo que requiere su atención8,19 y, al ser las emergencias quirúrgicas abdominales más frecuentes en el anciano, el médico general debe tener un umbral más bajo para solicitar valoración por el cirujano general en estos pacientes.19

Por tratarse de un estudio retrospectivo, tiene varias limitaciones, como la falta de algunos datos objeto de análisis en las historias clínicas. No se tiene información sobre el tiempo de permanencia de los pacientes en urgencias ni la estancia hospitalaria, o el número de evaluadores ni estudios diagnósticos por paciente, lo que no permite inferir cálculos de costos, que podría ser un hallazgo interesante para estudios posteriores. No se hizo seguimiento posterior a los pacientes para evaluar el desenlace, las complicaciones o la necesidad de reingreso a urgencias o de nuevas intervenciones quirúrgicas.

Los sistemas de puntajes simples basados en la presencia o ausencia de ciertos síntomas y signos, y el recuento de leucocitos (como la escala de Alvarado, entre otras) 29-31, han mostrado mejorar significativamente la exactitud diagnóstica, pero esta precisión se puede mejorar aún más con la combinación de imágenes diagnósticas como la ecografía.23 Existen ciertas indicaciones de manejo quirúrgico, por ejemplo, signos de peritonitis como sensibilidad, defensa y rebote, o dolor abdominal localizado serio o creciente, así como hallazgos radiológicos que incluyen neumoperitoneo y niveles hidroaéreos, y leucocitosis.6,12,28

Por todo lo anterior, es muy importante que el médico que evalúa inicialmente el paciente con dolor abdominal en urgencias, utilice de manera adecuada todas las herramientas clínicas, puesto que no existen “exámenes de rutina” para diferenciar los pacientes que requieren valoración prioritaria por el cirujano general, con el fin de prevenir las complicaciones del manejo inoportuno de los que requieren tratamiento quirúrgico urgente.1,3,8,19,32

Frequency of Acute Surgical Abdomen in Patients Consulting the Emergency Service

Abstract

Introduction. Abdominal pain is a frequent cause of consultation in the emergency services, and it is the responsibility of every physician to fully know its characteristics in order to take prompt clinical decisions, for the final result will depend on the opportune diagnosis.

Objective. To determine the characteristics of the abdominal pain and the frequency of acute surgical abdomen in patients that consulted the emergency service of Clínica Rafael Uribe Uribe in Cali, Colombia, during the period January to July 2009.

Materials and methods. Descriptive observational transverse study or prevalence study selecting patients older tan fifteen years that consulted because of abdominal pain. Data taken from the medical records were submitted for central trend calculations.

Results. 146 patients that consulted between January and July 2009 were evaluated, finding that they represented 5.1% of the emergency service consultations and that 23.3% of them presented an acute surgical abdomen. Because of the type of patients that consulted our institution, half of the patients were older than 50 years. The female gender was predominant, as well as the history of arterial hypertension; 48% consulted during the first 48 hours after the onset of symptoms. Main causes for operation were biliary diseases (35.3%), acute appendicitis (26.5%) and abdominal wall hernias (11.8%).

Conclusion. Abdominal pain is a frequent cause of emergency service consultation and it appears most important that the general practitioner identifies during the initial clinical evaluation those patients that demand priority evaluation by the general surgeon because of the probability of an acute surgical abdomen.

Key words: abdominal pain; abdomen, acute; emergency medical services; diagnosis; evaluation.

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