Accidentes Biológicos en Médicos Residentes de Bucaramanga, Discusión
Desde 1987, los CDC publicaron un documento con recomendaciones sobre el uso de medidas de prevención y el manejo y disposición de elementos corto-punzantes, con el fin de prevenir los accidentes biológicos en el personal de salud (3). La premisa básica de las precauciones universales, es considerar a todo paciente como potencialmente infectado (e infeccioso).
Llama la atención, entonces, que después de más de 20 años de publicadas estas recomendaciones, las medidas de contención no se utilicen de manera regular. Por ejemplo, en el presente estudio observamos que las gafas protectoras son utilizadas únicamente por la mitad de los médicos residentes de manera rutinaria, dejando expuesta su mucosa conjuntival y haciéndola una puerta de entrada fácil para los patógenos transmitidos por los fluidos corporales.
Este tipo de accidentes biológicos son los más fácilmente prevenibles, al realizar campañas de concientización sobre el uso rutinario de gafas protectoras, o mediante medidas coercitivas; obligar a todo aquel que realice un procedimiento invasivo o que ingrese a una sala de cirugía a utilizar gafas protectoras, podría reducir significativamente los accidentes por salpicaduras, al igual que facilitar al trabajador de salud el cumplimiento de estas prácticas mediante el suministro de este tipo de insumos dentro del mismo hospital.
Por otra parte, el uso de dos pares de guantes ha demostrado reducir la exposición a sangre, al reducirse el número de perforaciones del guante más próximo a la piel (8). Otro estudio muy interesante demostró que se logra reducir la cantidad de contaminante que llega a la piel cuando se utilizan dos capas de guante, especialmente cuando se trata de perforaciones por agujas cortantes (9); al utilizarse tres capas de guante no se observó beneficio adicional.
A pesar de ser una práctica recomendada, sólo 43,8% de nuestros residentes acostumbran a usar doble guante, y son más constantes los residentes de especialidades quirúrgicas. En un estudio que reportó el uso rutinario de doble guante sólo en 15,6% de los residentes de cirugía general, se indagó a su vez las razones para el escaso uso de doble guante; se encontraron varias, como preocupación por la velocidad y destreza, sentir que era una molestia para la instrumentadora o que simplemente no se permitía en ciertos hospitales, tal vez por falta de recursos (10).
Si no se utilizan rutinariamente las medidas de protección y contención, se corre un mayor riesgo de sufrir accidentes biológicos. En el presente estudio, encontramos que casi la mitad (48%) del total de médicos residentes han sufrido, al menos, un accidente y, cuando se observa el grupo de mayor exposición (residentes quirúrgicos de cuarto año), la totalidad lo han sufrido. Al analizar sólo los accidentes sufridos durante el curso de la residencia, la diferencia es dramática: el 55,6% de los residentes de programas quirúrgicos han sufrido, al menos, un accidente durante la residencia, frente a sólo el 14,3% de los que pertenecen a programas no quirúrgicos.
En nuestra misma institución, se realizó durante el mismo periodo un estudio similar con los estudiantes de medicina del área clínica, y se observó una prevalencia general de 18%, con aumento de la exposición hacia los últimos años de la carrera (datos no publicados). Es evidente, entonces, que el riesgo se aumenta notablemente cuando se ingresa a un programa de residencia, momento en el cual se ve el profesional expuesto a largas jornadas laborales y grandes cantidades de pacientes.
Nuestro estudio extiende observaciones previas, en las que se ha reportado que la mayoría de los accidentes ocurren en los residentes de cirugía y que el grado de experiencia afecta la incidencia de los accidentes biológicos, siendo éstos más frecuentes en los primeros años de residencia. Se han descrito prevalencias de 62% a 83% y tasas anuales de 16,7% en residentes quirúrgicos, y prevalencias de 17% con tasas anuales de 3,3%, en residentes no quirúrgicos (11-14). Asimismo, teniendo como referencia los residentes de medicina interna, un estudio a principios de los noventa encontró que los residentes de cirugía general y ortopedia tenían una razón de exposición incrementada en más de 8 veces, seguidos por residentes de ginecología y obstetricia, quienes tuvieron un incremento de casi 7 veces (14).
Cuando se han estudiado servicios quirúrgicos completos, los residentes son los más frecuentemente expuestos, hasta en 44% de los casos, seguidos de las enfermeras con 29% y los estudiantes de medicina con 17% (15). También se ha descrito que los residentes de anestesiología (13) son un grupo frecuentemente involucrado en accidentes biológicos, y que los residentes de cirugía y medicina de urgencias (16) son un grupo especialmente vulnerable, debido a que tratan pacientes cuya historia clínica se conoce muy poco, en un ambiente acelerado de urgencias.
Es claro, entonces, que los residentes de cirugía tienen una mayor exposición; sin embargo, la importancia y el impacto de este tema radica en que los residentes quirúrgicos tienen un mayor riesgo de sufrir accidentes con pacientes considerados como de alto riesgo.
Dos estudios realizados en Johns Hopkins University ilustran la situación. En el primero, se estudió la población de pacientes que asistieron a la sala de urgencias, y se encontró que hasta 5,2% tenía infección por VIH (17), y el trauma penetrante era el factor predictor independiente más fuerte. En el segundo, se estudió la prevalencia de infección por VIH y hepatitis en pacientes quirúrgicos (5). Se observó que sólo el 21% de los pacientes víctimas de trauma fueron sometidos a pruebas en busca de estos virus, frente a 47% de los pacientes quirúrgicos por causas diferentes a trauma. Además, se encontraron ser o prevalencias alarmantes entre los pacientes de trauma y los correspondientes a otras enfermedades quirúrgicas; para el VIH fue de 26% contra 24%, para el HCV de 33% contra 41% y para el HBV de 4% contra 3%, respectivamente. En este estudio, el factor predictor más fuerte fue el uso de drogas intravenosas.
Además de la impericia como causa importante (1,11), se han asociado otros factores como la falta de concentración y la fatiga relacionadas con los horarios de trabajo extendidos o de noche (11,18), el afán (11), las malas condiciones del lugar de trabajo e, incluso, los síntomas depresivos (19). Se considera que las jornadas de trabajo mayores de 24 horas, la falta de sueño (en promedio 2,5 horas de sueño), el estrés generado por la alta demanda de trabajo y las enfermedades o muertes de sus pacientes, generan una gran carga emocional y cognitiva en los residentes, lo que puede conducir a errores que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes y de ellos mismos. Incluso, se ha llegado a citar que 24 horas de trabajo continuo causan una alteración cognitiva comparable a la inducida por una concentración de alcohol en sangre de 100 mg/dl (18,20).
Es importante anotar que en una encuesta realizada en 2008 a 259 cirujanos en Colombia, se encontró que el síndrome de desgaste profesional está presente en 20% de los encuestados y que se asocia con el sufrimiento de accidentes biológicos en los últimos seis meses (21). También, el papel del cirujano ya formado como docente dentro del quirófano es fundamental para orientar al médico residente en formación (22).
En el estudio más grande que se ha realizado en 699 residentes de cirugía, se encontró que la causa percibida más frecuente fue el afán (57%), seguidapor la naturaleza no prevenible del accidente (20%), la fatiga (15%), la falta de habilidad (12%) y, por último, la falta de asistencia (9%) (11). Esto es comparable con nuestro estudio, en el que también reportamos como causa percibida más frecuente el afán (34,5%), seguida por la falta de destreza, la naturaleza no prevenible y las malas condiciones del lugar de trabajo (24,1% en todas ellas) y, por último, la fatiga en 17% de los casos.
Una vez ocurrido un accidente, es importante que sea reportado para que se le pueda ofrecer al involucrado todo el seguimiento y la profilaxis antiviral correspondiente. Es alarmante que 31% de los accidentes no se hayan reportado y, más alarmante aún, que las razones aducidas hayan sido considerar que el paciente no representaba riesgo o simplemente que no se tenía tiempo para estos trámites. El reportar los accidentes es una decisión que depende de cada individuo, pero se le deben ofrecer facilidades al trabajador, como atención 24 horas al día o una línea telefónica para este fin.
El sufrir un accidente biológico, especialmente con un paciente que se sabe tiene alguna infección activa, es psicológicamente traumático. En un estudio realizado en Japón, se demostró que en residentes de primer año sin síntomas depresivos durante la evaluación inicial, los que sufrieron algún accidente biológico tenían una probabilidad casi tres veces mayor de presentar síntomas depresivos al final del estudio (19); sin embargo, es claro que no puede establecerse una relación causal, pero la asociación en ambas vías es razonable.
Por otra parte, una encuesta realizada a 121 residentes en los Estados Unidos puso en evidencia que 42% de éstos tendían a minimizar la realización de procedimientos invasivos en pacientes positivos para VIH (23); si bien el riesgo de infección por VIH no había afectado su decisión de especialidad, sí reducía su entusiasmo por la práctica de la medicina. En el caso hipotético de que se infectaran con VIH, 25% expresaron que terminarían sus carreras, especialmente los residentes de cirugía y en los primeros años de residencia, además que 61% del total de encuestados expresó que se abstendría de realizar cualquier tipo de procedimiento invasivo. No debe sorprender, entonces, que casi el 70% de nuestros residentes haya expresado mayor temor por la infección con VIH, por todas las implicaciones laborales y, lamentablemente, sociales que conlleva.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, se trata de un diseño de corte transversal, el cual sólo nos permite establecer asociaciones y no causalidad. Segundo, este tipo de encuestas depende principalmente de la capacidad de los encuestados para recordar estos eventos, los cuales pueden haber ocurrido incluso varios años atrás; no es posible verificar la veracidad de la información suministrada y, para nuestro entender, es la mejor información que podemos obtener sobre este problema. Tercero, el tamaño de muestra de nuestro estudio es pequeño, por lo cual puede no ser representativo de la población de médicos residentes a nivel nacional.
Por lo anterior, este estudio pretende ser un punto de partida de investigaciones futuras; sentimos que estudios de carácter prospectivo que evalúen la incidencia de estos eventos en nuestro medio, con su relación con el momento o la actividad quirúrgica implicada, la hora del día o el impacto que podrían llegar a tener intervenciones educativas, el cumplimiento de las recomendaciones y controles médicos luego de sufrir un accidente biológico, entre otros aspectos, en lo posible a nivel nacional, resultarían demasiado valiosos y de gran impacto.
Por último, las campañas educativas deben realizarse desde los primeros semestres de la carrera de medicina, ya que encontramos una asociación positiva entre haber sufrido, al menos un accidente durante pregrado y sufrir otro durante la residencia, haciendo énfasis en las medidas de prevención de accidentes. Además, debido a que los residentes de especializaciones quirúrgicas son el grupo más afectado y la mayoría de accidentes ocurren dentro de los quirófanos, deben promulgarse las prácticas seguras como el uso rutinario de dos pares de guantes, el uso de una zona neutral o mesa de transferencia y el uso de agujas romas (24).
En conclusión, los accidentes biológicos son frecuentes en los médicos residentes, y los de las especialidades quirúrgicas son los más frecuentemente involucrados y, en especial, dentro de las salas de cirugía. Sumado a lo anterior, una buena proporción de los accidentes no son reportados debidamente, por lo cual no se le puede ofrecer al residente el seguimiento y tratamiento más adecuados para su caso. Estos hallazgos resaltan la importancia y necesidad de estrategias que reduzcan el número de accidentes biológicos en una manera sistemática y que faciliten su reporte. Finalmente, los accidentes biológicos deben ser un tema siempre vigente desde los primeros años en la escuela de medicina.
Agradecimientos
A los médicos residentes de la Universidad Industrial de Santander por su participación. Al doctor Agustín Vega, por su orientación en los conceptos de infectología.
Conflictos de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Fuentes de financiación
Se trató de una investigación formativa realizada en la Universidad Industrial de Santander.
Biological Accidents in Hospital Resident Physicians in the City of Bucaramanga, Colombia
Abstract
Introduction: Biological risk is most frequent among health care workers. Resident physicians are particularly susceptible due to their relative inexperience and exposure to high volume of patients and long workdays.
Objectives: To determine the prevalence, characterization and associated factors of biological accidents among hospital resident physicians.
Materials and methods: Cross-sectional study on resident physicians in surgical and medical services at Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga, Colombia).
Results: Of 79 resident physicians, 73 (92.4%) answered the survey. Of these, 49.3% routinely used complete protection (gloves, face mask and protective eyewear); 35 (48%) reported having sustained at least one accident in their lifetimes, and 29 (39.8%) reported at least one accident during the course of their residencies.
The last accident was not reported by 31%.
Factors found to be associated with a biological accident during residency were a surgical residency, which compared to a medical residency yields a PR=3.17 (CI 95% 1.27 – 7.94; p=0.014); also, having sustained a biological accident as an undergraduate medical student yields a PR=2.55 (CI 95% 1.53 – 4.27; p<0.001).
Conclusions: Biological accidents are frequent among resident physicians, especially those on surgical residencies and most occur inside the operating room. Strategies aimed at reducing the number of biological accidents carried out in a systematic way and measures to make reporting easier are needed.
Key words: education, medical, graduate; occupational health; occupational exposure; needlestick injuries; blood-borne pathogens.
Referencias
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Correspondencia:
LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS, MD
Correo electrónico: ftapias@gmail.com
Santander
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