Validación de la escala diagnóstica de Alvarado en pacientes con dolor abdominal sugestivo de Apendicitis

En un centro de segundo nivel de complejidad

ÁLVARO SANABRIA, MD1, MÓNICA MORA, MD2, LUIS CARLOS DOMÍNGUEZ, MD1,
VALENTÍN VEGA, MD1, CAMILO OSORIO, MD1

Palabras clave: apendicitis; diagnóstico; sensibilidad y especificidad; escala de Alvarado.

Resumen

Introducción. La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se enfrenta el cirujano. Aún se hace un uso indiscriminado de métodos diagnósticos, con aumento de costos y sin disminución de las apendicectomías no terapéuticas. El propósito fue validar la capacidad diagnóstica de la escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis y determinar su utilidad para discriminar las conductas diagnósticas.

Materiales y métodos. Se diseñó un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas para valorar la escala de Alvarado en pacientes con duda diagnóstica de apendicitis. El método de referencia fue el reporte histopatológico. Con los valores se definieron niveles de riesgo (bajo, intermedio, alto) y se simuló el valor de uso de recursos.

Resultados. Se incluyeron 71 pacientes (37% hombres). En 66,7% se presentó apendicitis. La tasa de apendicectomía no terapéutica fue de 22,6% y de laparotomía no terapéutica, 17,7%. El valor de uso de recursos sin la escala fue de $ 113’217.000, con una frecuencia de apendicectomías en blanco de 22,6%. El esquema propuesto mostró un gasto de $101’582.000, con una frecuencia potencial de apendicectomías en blanco de 8,0%.

Discusión. La escala de Alvarado permite clasificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo (0-4 puntos) con probabilidad de apendicitis de 7,7%; intermedio (5-7 puntos) con probabilidad de apendicitis de 57,6%, y alto (8-10 puntos) con probabilidad de apendicitis de 90,6%. La aplicación de la escala disminuye los costos en 10% y disminuye las apendicectomías no terapéuticas a 8%. Su uso es reproducible y ofrece como ventajas el uso más racional de los recursos y la disminución de cirugías innecesarias.

Introducción

La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se ve enfrentado el médico de urgencias y el cirujano (1-3). El diagnóstico actual de la enfermedad sigue siendo un reto dada la diversidad de manifestaciones con las que puede cursar. Hoy en día, los recursos disponibles se dirigen a obtener un diagnóstico sensible y específico, lo cual puede hacerse con datos clínicos y exámenes básicos de laboratorio, como el hemograma. No obstante, aún se hace un uso indiscriminado de otros métodos diagnósticos de imágenes que producen un aumento significativo de los costos de atención, sin que se haya demostrado una disminución del número de apendicectomías no terapéuticas.

Algunos autores han evaluado varias escalas de predicción clínica para definir la probabilidad de apendicitis en un paciente que consulta por dolor abdominal y donde uno de los diagnósticos de trabajo puede ser la inflamación del apéndice (4-6). Previamente, los autores (7) habían evaluado el desempeño diagnóstico de la escala de Alvarado (8) en una población local, y habían obtenido prometedores valores de sensibilidad y especificidad. No obstante, es claro que en el proceso de introducción de una regla de predicción clínica es necesario, como segundo paso, su validación en poblaciones diferentes para determinar no sólo su confiabilidad, sino su capacidad de predicción. Además, estas validaciones permiten determinar la observancia de los médicos de la regla de predicción.

El propósito de este estudio fue validar la capacidad diagnóstica de la escala de Alvarado para confirmar el diagnóstico de apendicitis en una población de una institución de segundo nivel de complejidad y determinar su utilidad como método para discriminar las conductas que debe tomar el médico con estos pacientes de acuerdo con la propuesta previa de los autores.

Materiales y Métodos

El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional de la Universidad de La Sabana-Clínica Universitaria. Se diseñó un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas para valorar las características operativas de la escala diagnóstica de Alvarado en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha y duda diagnóstica de apendicitis aguda, en comparación con la evaluación del cirujano y los hallazgos de patología.

Ingresaron al estudio pacientes mayores de 14 años que consultaron al servicio de urgencias de la Clínica Universitaria de la Universidad de La Sabana entre abril y octubre de 2009, y que manifestaron dolor en la fosa iliaca derecha. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico previo confirmado de apendicitis aguda, con cirugía abdominal previa, con apendicectomía previa, con abdomen agudo dado por signos de irritación peritoneal y aquellos con alteraciones que impidieran el interrogatorio o el examen físico.

Al ingreso se solicitó un consentimiento verbal y se diligenció un formulario prediseñado para la recolección de la información. Los pacientes fueron interrogados y examinados por el residente de cirugía de turno. Los datos registrados se almacenaron y luego se tabularon en el programa Excel (Microsoft). La decisión clínica tomada por el cirujano de turno fue registrada en el mismo formato, de manera ciega a los resultados de las escalas. El método de referencia fue el reporte histopatológico estandarizado de acuerdo con el informe microscópico para los pacientes operados y el seguimiento telefónico al día 30 para quienes que no se operaron, para verificar la veracidad del diagnóstico negativo. En los casos en que estos pacientes se hubieran sometido a apendicectomía, el resultado de patología fue corroborado.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata 9.0. Las variables categóricas se presentaron en porcentajes y, las continuas, en promedios y desviación estándar. La comparación entre las variables categóricas se hizo con la prueba de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher. La comparación entre las variables continuas con distribución normal se estableció mediante la prueba t de Student y se utilizó la prueba Mann-Whitney para las variables con distribución diferente a la normal.

Se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores de predicción positivo y negativo, y el likelihood ratio con un intervalo de confianza de 95%, utilizando una tabla de 2 x 2. Se calculó el área bajo la curva (ROC) como medida de desempeño diagnóstico de la escala. Se consideró significativo un valor de p mayor de 0,05. Para el cálculo de los costos, se asumieron los costos directos de la intervención y se utilizó el número de recursos usados, y éste se multiplicó por el valor estandarizado según la tabla de tarifas SOAT para 2010 (tabla 1).

Posteriormente, con los valores obtenidos en la escala de Alvarado, se definieron los niveles de riesgo (bajo, intermedio, alto) y se simuló el valor de uso de recursos como si la escala se utilizara de manera estándar y con un cumplimiento completo del protocolo, así: para pacientes de bajo riesgo (0-4 puntos), egreso temprano y control ambulatorio a las 24 horas; para el riesgo intermedio (5-7 puntos), tomografía computadorizada (TC) abdominal temprana y decisión según los hallazgos (laparotomía para los casos de TC positiva y egreso con control ambulatorio a las 24 horas para los pacientes con TC negativa); y para el riesgo alto (8-10 puntos), laparotomía inmediata. De este esquema desaparece el uso de ecografía, hemograma de control y observación en el servicio de urgencias, debido a su baja costoefectividad (9). Para esta fase se utilizó una hoja de cálculo del programa Excel (Microsoft).

Resultados

En un periodo de 7 meses se incluyeron 81 pacientes y se excluyeron 10 por tener datos incompletos e irrecuperables. El análisis se efectuó en 71 pacientes, de los cuales, 37% eran hombres. La edad promedio fue de 33,7±15,1 años (rango, 14 a 78). El 66,7% tuvo apendicitis aguda. El seguimiento telefónico pudo establecerse en 97% de los casos. En estos pacientes no se informó ningún caso de apendicitis aguda al día 30 de seguimiento. En la tabla 2 se presenta la distribución de las variables clínicas y de laboratorio.

El diagnóstico de apendicitis aguda lo hizo al ingreso el cirujano en 79,5% de los casos. El cirujano dio de alta a 12,3% de los pacientes y dejó en observación a 8,2%.

De todos los pacientes llevados a cirugía, la tasa global de apendicectomía no terapéutica fue de 22,6% pero, la tasa global de laparotomía no terapéutica fue de 17,7%. La clasificación quirúrgica e histológica se aparece en la tabla 3.

En la tabla 4 se presentan las características operativas de la escala de Alvarado de acuerdo con cada punto de corte. El área bajo la curva (ROC) fue de 0,86 (figura 1). La probabilidad de apendicitis discriminada según el valor de la escala de Alvarado y los grupos de riesgo, se encuentran en la tabla 5.

En la tabla 6 se presentan la conducta del cirujano y el uso de recursos diagnósticos de acuerdo con el grupo de riesgo establecido. El valor global de uso de recursos bajo las condiciones actuales sin usar la escala de Alvarado fue de $113’217.000, con una frecuencia de apendicectomías en blanco de 22,6%. La simulación utilizando el esquema propuesto mostró un valor de $101’582.000, con una frecuencia potencial de apendicectomías en blanco de 8,0%, con lo cual se obtiene un ahorro potencial de $11’635.000.

1 Profesor, Grupo de Patología Quirúrgica, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
2 Médico residente, Grupo de Patología Quirúrgica, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.