Tumores Papilares Intraductales del Seno

EDUARDO TORREGROZA-DIAZGRANADOS, MD1, MARÍA CONSTANZA GÓMEZ, MD2

Palabras clave: neoplasias ductales, lobulares y medulares; papiloma intraductal; carcinoma papilar; carcinoma intraductal no infiltrante.

Resumen

Introducción. Los tumores papilares intraductales del seno son un grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por una configuración papilar en el examen macroscópico o microscópico. El objetivo del estudio fue caracterizar los tumores papilares intraductales del seno en relación con sus principales manifestaciones clínicas, características patológicas y métodos diagnósticos.

Materiales y métodos. Durante seis años se registró la información de 72 pacientes con tumores papilares intraductales del seno. Todos los pacientes con secreción por el pezón eran candidatos para la resección total de los conductos terminales, si cumplían los siguientes criterios clínicos: secreción espontánea por pezón, unilateral y persistente, o secreción serosa (como agua de roca) o hemorrágica por pezón. Cuando la manifestación clínica era una masa palpable, el algoritmo de manejo se basó en el enfoque de triple diagnóstico. Ante un hallazgo discordante entre los criterios clínico, radiológico y patológico, se indicó la resección completa de la lesión.

Resultados. El tipo de papiloma benigno más frecuente fue el tumor papilar intraductal, seguido del carcinoma papilar no invasivo y del papiloma atípico. La secreción hemorrágica por pezón fue la manifestación clínica más frecuente de los tumores papilares intraductales y era la indicación quirúrgica fundamental para su diagnóstico. La mayoría de papilomas benignos intraductales fueron únicos.

Conclusión. La historia clínica y el examen físico fueron la piedra angular para el diagnóstico certero. En presencia de secreción espontánea por pezón, persistente, unilateral, hemorrágica o serosa, se recomienda hacer resección total de los conductos terminales, aun cuando la mamografía y la ecografía mamaria sean reportadas como normales. En presencia de una masa palpable, la evaluación ideal es la de triple diagnóstico. La colaboración estrecha entre el patólogo y el cirujano de seno es vital para el manejo correcto de estas lesiones.

Introducción

Los tumores papilares intraductales del seno son un grupo heterogéneo de lesiones caracterizadas por una configuración papilar del epitelio mamario en el examen macroscópico, el microscópico o ambos.

Estos tumores incluyen un espectro de procesos patológicos que va desde los tumores papilares benignos hasta los carcinomas papilares no invasivos.

Como su nombre lo indica, este grupo de tumores se localiza y extiende exclusivamente en el sistemaductal mamario, en cualquier sitio desde el pezón hastala unidad ducto-lobular terminal, y comparten una característica histológica en común: la proliferación del epitelio mamario soportada por un tallo fibrovascular.

La secreción por el pezón y la presencia de masa en el seno son sus manifestaciones clínicas principales. La presencia de cualquiera de ellas es fuente de ansiedad y temor para las pacientes, ya que puede ser la manifestación inicial de un cáncer mamario.

La clasificación general de los tumores papilares intraductales del seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se presenta en la tabla 1 (1).

En algunas ocasiones, el diagnóstico correcto de los tumores papilares intraductales puede ser muy difícil. La evaluación radiológica (ecografía y mamografía) y el estudio citológico de la secreción por pezón (por separado o en combinación), tienen baja sensibilidad para su detección.

Precisamente, el propósito principal de este trabajo observacional y descriptivo fue evaluar las características clínicas, y los métodos de evaluación clínica, radiológica y de patología, para el diagnóstico preciso de estas lesiones.

Materiales y Métodos

Desde enero de 2004, las diferentes afeccionesmamarias se manejaron en forma consecutiva y se registraron sistemáticamente en el registro personal de tumores benignos, mastitis que no era de la lactancia y enfermedad inflamatoria ductal. Los detalles de este registro fueron publicados en un artículo anterior (2).

La información de los datos clínicos, los métodos diagnósticos y los hallazgos de patología de las pacientes con tumores papilares intraductales del seno, se obtuvo de la base de datos de dicho registro.

Evaluación de la Secreción por el Pezón

La evaluación y el manejo de las pacientes con secreción por el pezón, se basaron en los algoritmos de manejo que se muestran en las figuras 1 y 2.

En el interrogatorio se estableció si la secreción era espontánea o inducida y, durante el examen físico, se exprimió el pezón para verificar su presencia, su tipo, el número de conductos afectados y la posible localización del conducto afectado. También, se investigó la presencia de sangre oculta en la secreción, con el fin de clasificarla como hemorrágica o no hemorrágica.

Según la evaluación clínica de las pacientes, la secreción por pezón se clasificó en tres grupos: fisiológica, galactorrea y patológica.

A las pacientes con secreción fisiológica por el pezón (al exprimirlo y de forma bilateral), solamente se les aconsejó evitar exprimir manualmente el pezón.

Los casos de galactorrea (secreción espontánea, lechosa y bilateral) se investigaron para excluir las siguientes causas:

1. alteración endocrina, como adenoma pituitario o hipotiroidismo, y
2. uso de agentes farmacológicos: fármacos psicoactivos, antihipertensivos, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.

La galactorrea se consideró idiopática después de investigarla y excluir exhaustivamente las anteriores etiologías. Su manejo se hizo de acuerdo con la causa encontrada.

En el presente estudio, la secreción por pezón fue catalogada como patológica si era: espontánea, persistente, intermitente, unilateral, predominantemente por un solo conducto, hemorrágica o serosanguinolenta, acuosa como agua de roca, o asociada a una masa.

En caso de secreción patológica por pezón, sin otros hallazgos anormales en el examen físico, se practicó mamografía. Si el examen clínico o la mamografía demostraban la presencia de una masa, entonces, se practicaban ecografía mamaria, biopsia percutánea con aguja fina o biopsia con tru-cut.

En el presente estudio, en ningún caso de secreción patológica espontánea y unilateral por el pezón se indicó el practicar citología diagnóstica de la secreción ni galactografía. El manejo de la secreción patológica dependió de si ésta provenía de uno o de más de un conducto. Si provenía de un solo conducto galactóforo, independientemente de si era hemorrágica o no, y el examen clínico y la mamografía eran normales, se practicaba cirugía de conductos terminales.

En las pacientes que deseaban conservar la capacidad de lactancia, se indicaba resección selectiva del conducto afectado; de lo contrario, se indicaba resección total de los conductos terminales.

Cuando provenía de más de un conducto galactóforo y el examen clínico y la mamografía eran normales, sepracticaba resección total de los conductos terminales si la secreción era hemorrágica, se asociaba con inversión del pezón o si representaba síntomas muy molestos para la paciente; de lo contrario, se dejaba en observación y seguimiento.

En el presente estudio, se practicó resección total de los conductos terminales en todas las pacientes con secreción patológica por pezón.

Evaluación de la Masa Palpable

Cuando la manifestación clínica fue una masa palpable, el algoritmo de manejo se basó en el enfoque de triple diagnóstico: examen clínico, evaluación radiológica y punción-aspiración con aguja fina.

Para disminuir al máximo el porcentaje de error, solamente si los resultados de todas las modalidades diagnósticas indicaban que se trataba de una masa benigna, se optaba por la observación y el seguimiento cuidadosos de la lesión. Ante un cambio en el tamaño u otras características de la masa, determinado por la historia clínica, el examen clínico o la evaluación radiológica, se resecaba la lesión. Cualquier muestra citológica inadecuada debía ser repetida.

Si la masa palpable no se visualizaba por mamografía o por ecografía, no se optaba por el abordaje de triple diagnóstico y el manejo se basabaen el resultado de la biopsia con aguja tru-cut. Ante un hallazgo discordante entre los criterios clínico, radiológico o patológico, se recomendaba la resección completa de la lesión.

Criterios de Inclusión

En el presente estudio sólo se incluyeron las pacientes con secreción patológica por pezón y sometidas a resección de los conductos terminales, cuyo diagnóstico había sido el de tumor papilar intraductal.

Criterios de Exclusión

Se excluyeron las pacientes con secreción fisiológica, galactorrea o secreción por pezón no hemorrágica o hemorrágica, sometidas a resección de los conductos terminales, cuyo diagnóstico hubiera sido ectasia ductal. También, se excluyeron las pacientes con diagnóstico de papilomatosis del seno, para ceñirse a la clasificación de los tumores papilares intraductales establecida por la OMS, en su última edición.

Análisis

En todos los pacientes con tumores papilares intraductales, se analizaron la edad de presentación, la manifestación clínica principal (masa palpable, secreción del pezón) y las enfermedades asociadas. Para la presentación más precisa de los resultados, se hizo un análisis global de todos los casos y tres subanálisis, según el tipo histológico del tumor:

A. Papilomas benignos
B. Papilomas atípicos
C. Carcinomas papilares no invasivos

Los papilomas centrales y periféricos se agruparon en la categoría de papilomas benignos. Los carcinomas papilares intraductales y los intraquísticos, se agruparon en la categoría de carcinomas papilares no invasivos.

Para el análisis de los papilomas benignos, éstos se analizaron y clasificaron según los siguientes criterios.

I. Anatomía patológica: papilomas benignos intraductales o intraquísticos.
II. Según su origen o localización en el sistema ductal mamario: papilomas benignos centrales originados en los conductos mayores del sistema ductal mamario o papilomas periféricos originados en la unidad ducto-lobulillar terminal.
III. Según el número de papilomas encontrados: papilomas únicos y papilomas múltiples.

Los datos se digitaron y analizaron en Stata® 8.2.

Las diferencias en el promedio de edad entre dosgrupos se evaluaron con la prueba t de Student. Las diferencias en la mediana de edad entre más de dos grupos se evaluaron con la prueba de Kruskal-Wallis. Las proporciones entre los grupos se compararon mediante la prueba de ji al cuadrado. Un valor de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

1 Cirujano de seno y tejidos blandos, Precooperativa de Servicios Médicos Asociados en Cáncer, Cansercoop, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médica, patóloga oncóloga, Sección de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia