Nutrición en el Paciente con Pancreatitis Aguda Grave, Resultados
Recomendaciones
1. Soporte nutricional. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben recibir soporte nutricional cuando se anticipa una ingestión inadecuada por vía oral por 5-7 días. En los casos de desnutrición previa y enpancreatitis necrosante el beneficio es mayor (evidencia Ia, Ib y IIa, recomendación A).
2. Vía de la nutrición. Tres metanálisis demuestran que la nutrición entérica disminuye la morbilidad, la estancia hospitalaria (3,94 días; IC95 2,02-5,86; p<0,0001) y la mortalidad en pacientes con pancreatitis grave (figura 3, figura 4*, figura 5, figura 6, figura 7). La vía entérica es de elección en el soporte nutricional en pancreatitis aguda grave (evidencia Ia y IIa, recomendación A) (43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59), aunque algunos de los estudios tuvieron sesgos de selección al no definir apropiadamente la población de estudio por gravedad (figura 8 y figura 9). Además, la nutrición entérica tiene en promedio cinco veces menor costo que la nutrición parenteral (figura 10).
La nutrición parenteral está indicada en caso de haber limitaciones para el uso de la vía entérica, como en las siguientes situaciones:
• obstrucción intestinal,
• intolerancia a la nutrición entérica,
• fístula entérica, o
• cuando el aporte por vía entérica no sea suficiente (mixta).
3. Tiempo de inicio. Hay una tendencia a disminuir la mortalidad cuando la nutrición entérica se inicia tempranamente (RR=0,26; IC95 0,06 – 1,09; p=0,06). Se recomienda iniciar tempranamente la nutrición una vez se haya logrado la reanimación del choque (evidencia Ib y IIa, recomendación A) (60,61,62,63).
. Sonda avanzada. La nutrición con sonda gástrica no está contraindicada si el paciente la tolera (figura 11, figura 12) (evidencia IIa, recomendación A) (64,65,66). La sonda nasoentérica se puede pasar a ciegas y permitir su avance asistido con metoclopramida en la mayoría de los casos (evidencia IIa, secomendación A) (67,68).
Las siguientes medidas podrían mejorar la tolerancia de la nutrición entérica:
A. Minimizar el íleo con el inicio de la nutrición entérica temprana (evidencia IIa y IIb, recomendación A).
B. Cuando la sonda no avanza con las medidas anteriores, se debe avanzarla con endoscopia para infusión distal (evidencia IV, recomendación C)
C. Uso de aminoácidos esenciales en lugar de dieta entera (evidencia IV, recomendación C).
D. Dieta con triglicéridos de cadena ramificada (evidencia IV, recomendación C).
E. Infusión continua (evidencia IV, recomendación C).
5. Se recomiendan los siguientes aportes de calorías y macronutrientes:
A. Calorías:
i. 15-20 kcal/kg al día (evidencia III, recomendación B), (15,69,70). Estos aportes hipocalóricos son mejor tolerados (71,72).
ii. Los aportes calóricos mayores de 25 o 30 kcal/ kg al día (hipercalóricos) podrían aumentar la mortalidad y no se recomiendan (evidencia III, recomendación B) (12).
B. Proteínas:
i. Se recomienda una ingestión diaria, por lo menos de, 1,3-1,5 g/kg (evidencia IIa, recomendación A).
ii. Se recomienda el uso de dieta oligomérica al usar la vía entérica (evidencia IV, recomendación C).
iii. Se recomienda que el suministro incluya, al menos, 0,2-0,4 g/kg de glutamina (evidencia IIa y IIb, recomendación A).
iv. Cuando se administra nutrición entérica se debe considerar la administración de glutamina parenteral suplementaria <0,3 g/kg en dipéptido Ala-Gln (evidencia IIa, recomendación A).
v. Control bisemanal del balance nitrogenado con muestra de orina (evidencia III, recomendación B). No se recomienda la valoración nutricional con albúmina en los pacientes críticos.
C. Carbohidratos:
i. Se recomiendan 3 a 6 g/kg al día (evidencia IV, recomendación C).
ii. Se prefiere como la principal fuente de energía por su bajo costo y con el fin de disminuir la gluconeogénesis (evidencia IV, recomendación C).
iii. Evitar la hipoglucemia/hiperglucemia (evidencia IV, recomendación C).
iv. Se sugiere el control continuo de la glucometría para evitar grandes fluctuaciones (evidencia IV, recomendación C).
v. La meta es mantener glucemias menores de 10 mmol/L (180 mg/dL), (evidencia IV, recomendación C) (73,74).
vi. En caso de hiperglucemia, se debe corregir coninsulina exógena (evidencia IV, recomendación C).
D. Grasas:
i. Se recomienda 0,8 a 1,5 g/kg de lípidos (evidencia IV, recomendación C).
ii. En casos de requerir nutrición parenteral, la restricción de los lípidos no está indicada si el nivel de triglicéridos es normal (evidencia IV, recomendación C).
iii. Suspender la infusión temporalmente si los triglicéridos persisten mayores de 12 mmol/L (400 mg/dl) por más de 72 horas (evidencia IV, recomendación C).
iv. Ácidos grasos poliinsaturados: los ácidos grasos omega 3 (Oxepa®) han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar la oxigenación en pacientes críticos con patologías específicas como síndrome agudo de dificultad respiratoria y sepsis (figura 13, figura 14, figura 15, figura 16) (75,76,77). Sin embargo, se encontraron pocos estudios en pancreatitis para hacer una recomendación (78). No se recomienda aún el uso rutinario de dieta con ácido eicosapentaenoico-ácido gammalinoleico en pacientes con pancreatitis (evidencia IV, recomendación C) aunque pudiera ser de utilidad en casos de sepsis poco grave (APACHE<15) (evidencia IIa, recomendación A).
v. Tipo de triglicéridos: las preparaciones actuales de nutrición traen mezclas de triglicéridos de cadena media y larga.
6. Inmunomodulación. Varios estudios han analizado el impacto de las dietas inmunomoduladoras en el modelo animal. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la disminución del puntaje de gravedad para los grupos de estudio al tratarlos con dieta inmunomoduladora (p=0,2), pero sí hubo un descenso en los índices de gravedad al tercer día con ambos tipos de dieta.
7. Negro: dieta inmunomoduladora; blanco: dieta estándar
8. Un estudio comparó la dieta estándar con la inmunomoduladora que incluía glutamina, arginina y omega 3 en pacientes con pancreatitis y no encontró diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces (figura 17) (79). No se encontraron estudios que evaluaran de forma independiente estos nutrientes a fin de conocer el impacto individual de cada uno.
En conclusión, no hay suficientes datos para recomendar un tipo de dieta inmunomoduladora en la pancreatitis grave. Se recomienda iniciar tempranamente una dieta estándar (evidencia I, recomendación A).
9. Prebióticos y probióticos. Aunque ha habido entusiasmo por demostrar sus efectos benéficos los resultados de los estudios no soportan aún esta teoría (80,81,82,83,84). No se recomienda el uso de probióticos de forma rutinaria en pancreatitis (evidencia IIb, recomendación A) (figura 18, figura 19, figura 20).
Conclusiones
El soporte metabólico y nutricional es un pilar importante en el manejo médico actual del paciente con pancreatitis grave no sólo como un método para disminuir el riesgo de desnutrición asociado al ayuno prolongado a que se somete en ocasiones a estos pacientes, sino como una intervención terapéutica que tiene la posibilidad de disminuir las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Por ello, el enfoque de la farmaconutrición permite visualizar mejor la importancia de esta herramienta terapéutica con énfasis en el espectro terapéutico de cada uno de sus componentes de forma dosificada no sólo de los macronutrientes, sino también de los micronutrientes en la medida en que los hallazgos vayan arrojando mayor claridad al impacto que pueden ejercer en cada patología. No es sólo un problema de hambre, también es un enfoque inmunomodulador hasta llegar a ocupar el lugar preponderante que, en ocasiones, se le quiere dar a los antibióticos de manera injustificada como en la profilaxis de la infección en pancreatitis grave.
En los pacientes críticos con esta patología se debe establecer una estrategia de intervención nutricional de forma temprana a fin de disminuir el impacto proinflamatorio de la pancreatitis y reducir el riesgo de infección pancreática y pulmonar con un aporte proteico adecuado y vigilancia continua que coarte las tendencias hiperglucémicas asociadas y, en caso de requerirse, el control con insulina probablemente no tan estricto (<180 mg/dl).
No se encontraron estudios sobre el papel de los fructooligosacáridos como fuente de carbohidratos a fin de modular la respuesta hiperglucémica. Faltan estudios que arrojen luces sobre el posible papel de los lípidos con ácidos grasos de pescado omega 3 (ω3) por la vía del ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico.
Hay limitaciones para hacer recomendaciones en algunos aspectos debido a la escasez de estudios, como son la necesidad de nutrientes específicos de forma individual (glutamina, arginina, omega 3, probióticos) que se han realizado en pacientes críticos con otras patologías pero no en pancreatitis.
Este informe es una primera propuesta a fin de poder unir esfuerzos con las sociedades científicas interesadas en el tema y propender por guías en consenso a nivel nacional.
Agradecimientos
A Saúl Rugeles y Guillermo Ortiz por la revisión del manuscrito.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que esta revisión no ha sido patrocinada por la industria farmacéutica. Norton Pérez ha sido conferencista en congresos médicos patrocinados por Abbott y Baxter. Liliana Echeverri ha sido patrocinada por Abbott, Baxter y Lafrancol para asistir a congresos. Todos los autores revisaron el manuscrito final y están de acuerdo con los resultados.
Nutrition in the Patient with Severe Acute Pancreatitis: Clinical Management Guideline
Abstract
Objective: to propose a clinical practice guideline of nutrition for patients with severe acute pancreatitis derived from the best available evidence.
Design: systematic review and clinical practice guideline.
Setting: critically ill patients at the intensive care unit.
Patients: with severe acute pancreatitis.
Intervention: enteral or parenteral nutrition. Glutamine or no glutamine. Arginine or no arginine. Omega 3 fatty acid or control.
Outcome: mortality, pulmonary, catheter associated or pancreatic infection, sepsis, ICU or hospital length of stay.
Methodology: medical database online search.
Results: 765 initial references were filtered with key words and 69 remained. 5 other articles in Spanish were considered pertinent.
Conclusions: patients with severe acute pancreatitis benefit from nutritional support, and isocaloric early enteral route is of choice during the first 3 days. Nutritional intervention could be a determinant in lowering the high morbidity and mortality rates linked with this entity, but well designed trials that elucidate the true individual effect of each constituent are scarce.
Key words: pancreatitis; enteral nutrition; parenteral nutrition, total; glutamine; arginine; probiotics.
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Correspondencia:
NORTON PÉREZ, MD
Correo electrónico: naperez2000@hotmail.com
Villavicencio, Colombia
* Nota de los autores: las gráficos de Forrester que corresponden a las figuras 4 a 7, 9, 11, 13 a 16, y 18 a 20 fueron elaboradas en el programa
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