Manejo de la pancreatitis aguda: ayudas diagnósticas

Recomendación grado A (23,25-27)

Amilasa

Se eleva entre 2 y 12 horas después del comienzo del dolor y puede normalizarse en 2 a 5 días. Las cifras tres veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos abdominales y extraabdominales (tabla 5).

El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Las cifras cinco veces por encima del valor normal son muy sugestivas de pancreatitis aguda.

Lipasa

Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%) que la amilasa total sérica. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa. Para el diagnóstico de pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del límite superior del valor normal.

En pancreatitis aguda, el mejor marcador bioquímico para su diagnóstico es la lipasa sérica. Incluso si se compara con la medición de la amilasemia total.

Recomendación grado A (21,23)

Existen aumentos por debajo de tres veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimioterapia o radioterapia. La determinación simultánea de amilasa y lipasa tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.

Importante: el diagnóstico de pancreatitis no se fundamente sólo en la elevación de las enzimas pancreáticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clínico sugestivo o indicativo.

La magnitud de la elevación de la amilasa y la lipasa, no se correlaciona bien con la gravedad de la pancreatitis (6).

Otros exámenes de laboratorio

Caída del hematocrito, leucocitosis con desviación izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, elevación de BUN, disminución de PaO2, déficit de bases, hipocalcemia, hipoalbuminemia, elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH), transaminasa oxaloacética (SGOT) o transaminasa glutámico-pirúvica (SGPT), hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina, puede haber elevación de triglicéridos y elevación de la proteína C reactiva.

Los valores de la proteína C reactiva al ingreso al hospital no predicen el pronóstico, pero a las 48 horas, alcanza valores de sensibilidad y especificidad similares a los índices Ranson o al APACHE II (6).

La activación de las enzimas pancreáticas, en particular, la del tripsinógeno y la carboxipeptidasa, ha mostrado tener una buena información pronóstica; sin embargo, aún no se encuentran disponibles métodos rápidos de utilización clínica (23).

Otros marcadores bioquímicos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda

La evaluación de la P-amilasa (amilasa isozima) es útil en el diagnóstico diferencial de hiperamilasemia.

La elastasa sérica 1, la tripsina sérica, interleucina- 1, la interleucina-6, la procalcitonina, la α1-antitripsina y la fosfolipasa A2, tienden a correlacionarse mejor con la gravedad de la enfermedad (6,21).

b) Electrocardiograma

Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea producido por cardiopatía isquémica y para conocer la situación basal del paciente y valorar los cambios en caso de falla cardiaca.

c) Pruebas de imaginología

Radiografía de tórax

Es indispensable. Puede demostrar atelectasias o derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de dificultad respiratoria agudo o neumoperitoneo.

Radiografía de abdomen

Se puede encontrar un íleo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupción del colon), cálculos biliares calcificados, calcificaciones pancreáticas o ascitis. Ayuda en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades abdominales, como perforación de víscera, isquemia intestinal u oclusión intestinal.

Deben practicarse radiografías de tórax y abdomen para evaluar las complicaciones relacionadas con pancreatitis aguda.

Recomendación grado A (21,22)

Ecografía abdominal

No obstante carecer de especificidad en términos diagnósticos, se recomienda practicar una ecografía en las primeras 12 horas de la hospitalización en todos los pacientes con sospecha clínica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la condición clínica lo indique.

Su utilidad más significativa radica en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis, para ayudar a establecer si la causa son cálculos biliares. En los centros donde se cuente con los recursos de ultrasonido endoscópico y personal idóneo, es muy recomendable que se practique este procedimiento en forma temprana y cuando la condición clínica lo amerite.

Si el diagnóstico clínico de presunción de pancreatitis aguda no es claro, debe establecerse un algoritmo de diagnóstico diferencial clínico; para alguno de los diagnósticos es útil la ecografía, por ejemplo, colecistitis, isquemia intestinal o apendicitis retrocecal.

La ecografía es uno de los procedimientos diagnósticos de primera línea, que debe practicarse en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda.

Recomendación grado A (21,22)

Tomografía computadorizada abdominal dinámica

Es el método de imágenes más importante para el diagnóstico de la pancreatitis aguda y el estudio de su gravedad (tabla 7). El propósito de administrar el medio intravenoso es distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrosante.

En la pancreatitis intersticial, la microcirculación se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glándula. En la necrosante, existe una alteración de la microcirculación y se demuestran áreas del parénquima pancreático donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado.

Las áreas pequeñas del parénquima que no presentan realce pueden significar que existe una colección de líquido intraparenquimatoso, pero las áreas grandes sin realce indican, sin duda, alteración de la microcirculación y necrosis pancreática importante (28).

Hay que recordar que son imprescindibles la estabilización hemodinámica de los pacientes para su realización y la nefroprotección si es necesaria, ya que el bolo de medio de contraste intravenoso puede agravar la situación clínica del paciente, empeorar otras enfermedades asociadas (como insuficiencia renal o cardíaca) o ambas cosas.

Recomendación grado B

Indicaciones de uso de la omografía computadorizada abdominal dinámica para el diagnóstico de la pancreatitis aguda

• casos de duda diagnóstica,
• deterioro clínico,
• sepsis,
• falla orgánica múltiple,
• sospecha de necrosis pancreática y
• valoración de complicaciones en casos de pancreatitis grave.

Se debe practicar después de 72 horas de iniciado el cuadro clínico o cuando persiste el deterioro clínico, 6 a 10 días luego del ingreso (23,25,26) (tabla 7).

Recomendación grado B

No se recomienda la práctica temprana y rutinaria de tomografía para el diagnóstico ni para la clasificación de la pancreatitis aguda grave. Este concepto se basa en la instauración, el desarrollo y la progresión de la necrosis (más de 72 horas de iniciado el dolor). Por lo tanto, el resultado de la tomografía no es decisivo en el manejo de la pancreatitis, por lo menos, durante la primera semana (6,23,25,26).

Hay hallazgos en los que la ubicación de la zona necrótica influye en el pronóstico de la pancreatitis. El compromiso de la cabeza del páncreas, la presencia de líquido libre intraperitoneal y la necrosis de grasa peripancreática (demostrada en tomografía con imagen simple), son indicadores de peor pronóstico (23).

En general, sólo se recomienda seguimiento tomográfico en pacientes con deterioro sistémico y, en particular, a aquéllos con puntuación mayor de 4 en el índice de gravedad por tomografía (23).

En quienes se sospecha la presencia de complicaciones asintomáticas, como pseudoquiste o pseudoaneurisma pancreático, se recomienda obtener la tomografía antes de su egreso hospitalario (23).

Si la suma de la puntuación obtenida en la evaluación de la gravedad según los cambios morfológicos y según el área de necrosis, es mayor de 6 puntos, el paciente debe manejarse en la unidad de cuidados intensivos.

El índice de gravedad por tomografía se correlaciona con estancia hospitalaria prolongada, necesidad de necrosectomía y riesgo de mortalidad (6).

Recientemente, DeWaele, Delrue, Hoste et al. (Pancreas, 2007) propusieron un nuevo sistema de puntuación, basado en la presencia de derrame pleural, ascitis y colecciones retroperitoneales (inflamación extrapancreática evaluada por tomografía), el cual ha sido superior a la clasificación de Balthazar y al índice de gravedad por tomografía, en la predicción del pronóstico. Los valores de 4 o más tienen 100% de sensibilidad y 70,8% de especificidad (6).

Las indicaciones para la realización urgente de tomografía son:

A. Hallazgos clínicos y bioquímicos no concluyentes y existencia de signos abdominales indicativos de un cuadro abdominal grave, como perforación de víscera hueca, oclusión intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc.

B. Pancreatitis aguda asociada con nueva aparición de falla orgánica, como tensión arterial sistémica menor de 90 mm Hg, PaO2 menor de 60 mm Hg, creatinina mayor de 2 mg/dl o hemorragia digestiva superior a 500 ml en 24 horas.

C. Puntaje de 3 o más según los criterios de Ranson o Glasgow.

D. Impresión clínica de gravedad; es un criterio condicionado por la pericia del médico que evalúa al paciente, pero que se utiliza en las guías de consenso para el manejo de la pancreatitis aguda.

Si no se cumplen los criterios anteriores, no está indicada la práctica de la tomografía abdominal de forma urgente para determinar la gravedad de la pancreatitis aguda.

Se debe tener presente que la tomografía practicada durante las primeras 72 horas de iniciado el dolor, puede subestimar la presencia y la magnitud de la extensión de la necrosis pancreática.

Recomendación grado A (23,25-27)

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía

Está indicada su realización en las primeras 72 horas del comienzo del dolor en los casos de pancreatitis aguda grave de etiología biliar con:

a) colangitis (primeras 24 horas),
b) ictericia (bilirrubinas mayor de 3 mg/dl), o
c) dilatación significativa del colédoco.

Recomendación grado A (12,23,25-27,29,30,32-34)

No se realiza en el momento de la atención en urgencias, sino después de la hospitalización del paciente.

Resonancia magnética (RM) y colangiopancreatografía magnética

La resonancia magnética y la colangiopancreatografía magnética son procedimientos diagnósticos y sirven, además, para evaluar la gravedad en casos seleccionados.

Recomendación grado B (6,21)

Diagnóstico diferencial para la pancreatitis aguda

Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevación de la amilasa sérica (tabla 5), de la lipasa sérica (tabla 6) o de ambas, sin que haya pancreatitis aguda. Otros procesos también producen elevación de las enzimas pancreáticas sin acompañarse de dolor abdominal.

Pero, puede darse la circunstancia de que un paciente tenga dos enfermedades al mismo tiempo: la que produce la elevación de las enzimas pancreáticas y la que produce el dolor abdominal.

Por último, no se debe olvidar nunca que una angina o un infarto del miocardio pueden producir dolor epigástrico similar al de la pancreatitis aguda.

De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnóstico diferencial, hay que destacar siete por su seriedad y porque, en ocasiones, presentan gran similitud clínica, como colecistitis aguda, embarazo ectópico (ß-HCG), perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, isquemia o infarto mesentérico, aneurisma disecante de aorta, infarto agudo del miocardio de cara diafragmática.

Preguntas frecuentes

¿Qué pasa cuando la lipasa está alta?

Cuando los niveles de lipasa están elevados en el torrente sanguíneo, puede ser un indicio de varios problemas de salud, siendo la pancreatitis aguda una de las causas más comunes. La lipasa es una enzima producida principalmente por el páncreas y ayuda en la digestión de las grasas.

En el caso de la pancreatitis aguda, la inflamación del páncreas puede causar que las células pancreáticas dañadas liberen altos niveles de lipasa en la sangre. Sin embargo, los niveles elevados de lipasa también pueden ser causados por otras condiciones, como la obstrucción del conducto pancreático, cálculos biliares, enfermedad renal, cáncer pancreático u otras enfermedades del páncreas

¿Qué produce la lipasa?

La lipasa es una enzima producida principalmente por el páncreas, aunque también puede ser secretada por otras glándulas como las glándulas salivales y el intestino delgado. Su función principal es la de catalizar la descomposición de los lípidos (grasas) en ácidos grasos y glicerol, lo que facilita su absorción en el intestino delgado durante el proceso de digestión.

La lipasa pancreática específicamente actúa en la digestión de las grasas que provienen de los alimentos ingeridos, ayudando así en la absorción de nutrientes esenciales para el organismo.

¿Cuándo aumenta la lipasa?

Los niveles de lipasa en sangre pueden aumentar por diversas razones. La causa más común de un aumento significativo en los niveles de lipasa es la pancreatitis aguda. Es una inflamación del páncreas que puede ser causada por factores como el consumo excesivo de alcohol, cálculos biliares, traumatismos abdominales o ciertas enfermedades autoinmunes.

Además de la pancreatitis aguda, otros motivos que pueden provocar un aumento en los niveles de lipasa incluyen:

Pancreatitis crónica: una forma prolongada de inflamación del páncreas que puede dañar permanentemente el órgano.

Obstrucción del conducto pancreático: puede ser causada por cálculos biliares, tumores pancreáticos u otras obstrucciones.

Cáncer pancreático: el crecimiento de tumores malignos en el páncreas puede aumentar los niveles de lipasa.

Traumatismo pancreático: lesiones en el páncreas debido a accidentes o traumas abdominales pueden causar un aumento en los niveles de lipasa.

Inflamación de otras partes del cuerpo: algunas condiciones inflamatorias que afectan a órganos cercanos al páncreas, como la vesícula biliar o el intestino delgado, pueden aumentar los niveles de lipasa.

Enfermedad renal: algunas enfermedades renales pueden elevar los niveles de lipasa en sangre.

Es importante recordar que un aumento en los niveles de lipasa no siempre indica pancreatitis; puede ser necesario realizar más pruebas para determinar la causa subyacente. Siempre es recomendable consultar a un médico para un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.

¿Cómo se cura la lipasa alta?

Los niveles elevados de lipasa en sangre no son una enfermedad por sí mismos, sino un síntoma de una condición subyacente. Una de ellas es la pancreatitis u otras afecciones que afectan al páncreas o al sistema digestivo. Por lo tanto, el tratamiento de la lipasa alta se enfoca en abordar la causa subyacente.

Tratamiento de la enfermedad subyacente: si la causa de los niveles altos de lipasa es la pancreatitis aguda, el tratamiento inicial puede incluir reposo, líquidos intravenosos para prevenir la deshidratación, analgésicos para aliviar el dolor. Y, en algunos casos, la eliminación de la causa desencadenante, como la cirugía para extirpar cálculos biliares. En casos de pancreatitis crónica, se pueden necesitar medidas adicionales para controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

Control de los factores de riesgo: si la lipasa alta está relacionada con el consumo excesivo de alcohol, es fundamental reducir o eliminar el consumo de alcohol. Del mismo modo, si la obesidad o una dieta poco saludable son factores contribuyentes, se recomienda adoptar un estilo de vida más saludable que incluya una alimentación equilibrada y ejercicio regular.

Tratamiento de otras condiciones: si la lipasa alta está asociada con enfermedades como el cáncer pancreático o la obstrucción del conducto pancreático, el tratamiento dependerá del tipo y la gravedad de la enfermedad. Puede incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia u otros tratamientos específicos.