Manejo de la Pancreatitis Aguda, Fisiopatología
En la pancreatitis aguda el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es frecuente, probablemente mediado por las enzimas pancreáticas y citocinasactivadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado. Algunos pacientes con daño pancreático grave desarrollan complicaciones sistémicas importantes, entre ellas, fiebre, síndrome agudo de dificultad respiratoria, derrames pleurales, insuficiencia renal, choque, depresión del miocardio y complicaciones metabólicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia) (7,8).
En el curso de una pancreatitis aguda, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocación bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infección local y sistémica (9,10).
Etiología
1) Litiasis biliar: corresponde de 40% a 50% de loscasos. Sólo en 20% a 30% de los casos se encuentra el cálculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis aguda y, probablemente, son la causa de la mayoría de las idiopáticas.
En nuestro medio, se encuentran porcentajes deincidencia muy similares, que oscilan entre 8%, en la serie de García et al. en el Hospital Universitario de Cartagena y publicada en 1991 en la Revista Colombiana de Gastroenterología, y 52,1%, encontrada en nuestra casuística en el Hospital Militar Central de Bogotá publicada en 1989 en la Revista Colombiana de Cirugía (11).
En 1901, Opie describió dos pacientes que fallecieron por pancreatitis aguda, a quienes durante la necropsia se les encontró un cálculo biliar incrustado en la ampolla de Vater y propuso su teoría del “canal común”, argumentando que el reflujo de bilis a los canales pancreáticos podría haber iniciado el proceso de pancreatitis aguda. Posteriormente, se demostró que, a presiones fisiológicas, la presencia de bilisfresca en los canales pancreáticos no inicia la cadena de eventos bioquímicos que caracteriza a la pancreatitis aguda (12).
En el clásico trabajo de Acosta y Pellegrini (11,13),se habla del alto porcentaje de cálculos biliares recuperados de las heces de pacientes aquejados de pancreatitis aguda de etiología biliar y estos hallazgos han permitido proponer que la migración del cálculo interfiera, así sea en forma transitoria, con el mecanismo del esfínter de la ampolla, lo cual permite el reflujo de contenido intestinal dentro del confluente bilio-pancreático, desencadenándose así una serie de eventos bioquímicos que se comentan a continuación.
La enterocinasa contenida en el jugo duodenal activa las formas pro de las enzimas proteolíticas, lo que permite la aparición de tripsina activada, nociva para la barrera mucosa del conducto pancreático. La ß-glucuronidasa de los grupos coliformes presentes en el líquido duodenal, al actuar sobre las sales biliares, produce sales biliares no conjugadas, tóxicas también para la barrera mucosa del conducto.Finalmente, la fosfolipasa A del grupo lipolítico de la secreción pancreática, al actuar sobre la lecitina de la bilis, produce lisolecitina, igualmente tóxica para la barrera mucosa del conducto.
En este punto, y teniendo en cuenta los conceptos presentados durante el análisis de la fisiología normal, podría agregarse que la lesión de la barrera mucosa del conducto por estas diferentes noxas, al alterar la capacidad de secreción de bicarbonato al fluido del conducto, con la consiguiente disminución del pH del líquido pancreático, facilitaría la autoactivación del tripsinógeno a tripsina, lo cual disminuye, además, la estabilidad de los enlaces del inhibidor proteico de la tripsina.
Esta teoría, que integra una serie de conceptos planteados por diferentes investigadores, tiene opositores y la más seria hace relación a la poca frecuencia con que la pancreatitis aguda aparece luego de cirugías practicadas sobre el esfínter (esfinteroplastias) o a continuación de pancreatoyeyunostomías (5).
En muchos pacientes tampoco se presentan signos de obstrucción biliar, sin que se haya podido demostrar la presencia de coledocolitiasis durante o después de un episodio de pancreatitis aguda; hay situaciones de pancreatitis aguda asociada a enfermedades biliares diferentes a la litiasis, como barro biliar, colecistitis crónica sin cálculos, colesterolosis y quiste de colédoco.
Otro concepto muy interesante en este aspecto de la pancreatitis de origen biliar, hace relación a la presencia de microcristales (microlitiasis) en la bilis de pacientes con episodios de pancreatitis biliar. El mecanismo de estos episodios es desconocido y, presumiblemente, sea el mismo que ocurre con cálculos de mayor tamaño que se incrustan en la ampolla de Vater en el inicio de la enfermedad (14,15).
Se ha especulado que estos microcristales se encuentran involucrados en la génesis de fenómenos de tipo inflamatorio tales como los que se observan en la colesterolosis y en los estudios histopatológicos de las denominadas “odditis”. A la luz de los conocimientos actuales, parecería más razonable, entonces, especular que la inflamación de la vesícula biliar en la enfermedad litiásica, se debe a la activación de la cascada inflamatoria como producto de la interacción del cristal con el fagocito. Esta interacción produciría el evento leucocitario propio de la fagocitosis, como la secreción de una nube de mediadores que, mediante la quimiotaxis y la activación de nuevos precursores y la subsiguiente producción de efectores, aumentarían la respuesta inflamatoria. Por otro lado, el origen de la fosfolipasa A2 sería producto también de la activación leucocitaria, y no la simple y mecánica irritación que produciría un cálculo sobre la mucosa.
La fosfolipasa A2 se encuentra en el citoplasma de los fagocitos y, cuando éstos son activados, se adhieren firmemente al endotelio capilar por medio de las moléculas de adhesión; el fagocito produce radicales libres y son estos metabolitos del oxígeno los que activan la fosfolipasa A2 en el citoplasma. Esta enzima activada destruye las membranas, produce derivados inflamatorios del ácido araquidónico y libera las enzimas contenidas en los lisosomas (16).
2) Alcohol: corresponde a 35% de las pancreatitis agudas. Es infrecuente en bebedores ocasionales.
La pancreatitis aguda, a menudo, se presenta luego de la ingestión de licor, pero el mecanismo por el cual se desencadena el proceso inflamatorio no es bien conocido. El alcohol determina un incremento en la acidez gástrica y, en forma secundaria, mediante la acción de la secretina, causa un aumento en la secreción pancreática; por acción directa, provoca edema y espasmo del esfínter de Oddi. Esto llevó a proponer la teoría de la “obstrucciónhipersecreción” en la génesis de la pancreatitis de este origen.
Más recientemente, se ha planteado que el alcoholismo crónico lesiona los receptores muscarínicos en páncreas, duodeno y esfínter de Oddi, lo que provoca una hipersensibilidad a la acetilcolina y aumenta la producción de fluido pancreático rico en proteínas; hay hipertonicidad duodenal con aumento de las presiones intraduodenales y con relajación del esfínter de Oddi, lo cual facilita el reflujo duodeno-pancreático.
Este reflujo podría explicar los eventos que se presentan en la pancreatitis de origen alcohólico, incluyendo la lesión del conducto y la activación de los cimógenos por la enterocinasa, los episodios recurrentes de pancreatitis, la precipitación de trombos proteicos por hidrólisis proteolítica parcial, los importantes cambios de la microcirculación que se presentan durante los episodios y la progresión a pancreatitis crónica por vía de la secuencia de necrosis y fibrosis.
3) Posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: hay hiperamilasemia en 50% de las colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas y síntomas en 1% a 10% de los casos.
4) Posquirúrgica: en cirugía mayor cardiaca y abdominal. Presenta alta mortalidad (10% a 45%).
5) Hipertrigliceridemia: con trigliceridemia mayor de 1.000 mg/dl. El mecanismo es desconocido.
6) Idiopática: representa el 10% de los casos.
7) Fármacos: azatioprina, valproato, estrógenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetroprim, nitrofurantoína, diuréticos de asa, tiacidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, L-asparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocaína e IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina).
8) Infecciones
• Virus: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV), parotiditis, Coxsackie, virus de Epstein-Barr (EBV), rubéola, varicela, adenovirus.
• Bacterias: Mycoplasma spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Legionella spp., Leptospira spp., Mycobacterium tuberculosis.
• Parásitos: áscaris, Fasciola hepatica.
9) Traumatismo
10) Metabólica: hipercalcemia, insuficiencia renal.
11)Obstructiva: obstrucción de la papila de Vater (tumores periampulares, divertículo yuxtacapilar, síndrome del asa aferente, enfermedad duodenal de Crohn), coledococele, páncreas divisum, páncreas anular, tumor pancreático, hipertonía del esfínter de Oddi.
12) Tóxicos: organofosforados, veneno de escorpión.
13) Vascular: vasculitis (lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, PTT), hipotensión, hipertensión arterial maligna, émbolos de colesterol.
14) Miscelánea: pancreatitis hereditaria, úlcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de órganos, fibrosis quística, quemaduras, carreras de fondo de media y larga distancia (17).
Teoría de la Localización Simultánea
Todas las teorías anteriormente mencionadas, de otra manera se relacionan con la lesión de la barrera lipídica celular, por diferentes factores y eventos que conducen a la autodigestión pancreática en el espacio extracelular. En un artículo recientemente publicado por van Acker y Steer (18), se propone la activación intracelular de las enzimas pancreáticas por las hidrolasas lisosómicas, como posible mecanismo fisiopatológico. Se sugiere, con base en estudios experimentales, que las alteraciones en el transporte y la secreción de las proteínas enzimáticas jugarían un papel importante en la evolución de la pancreatitis aguda. El tripsinógeno puede activarse por acción de la enterocinasa en el reborde en cepillo del intestino delgado, o por acción de la catepsina B, una enzima lisosómica presente en las células de los acinos (19,20).
Otro mecanismo de activación consiste en la autoactivación del tripsinógeno por la presencia simultánea de la catepsina B en el mismo compartimiento celular. Una vez que la tripsina se activa, cataliza la activación de otras proenzimas, y del tripsinógeno mismo en el compartimiento intrapancreático (16).
La determinación de la etiología de la pancreatitis aguda tiene un gran impacto dentro del plan de manejo, la evaluación de la gravedad y el pronóstico.
Recomendación grado A (21-23)
Evaluación Diagnóstica: Síntomas y Signos (24)
El dolor abdominal es el síntoma fundamental y está presente desde el comienzo en la mayoría de los ataques de pancreatitis aguda. Aunque puede faltar en 5% a 10% de los casos, su ausencia puede acompañar a una pancreatitis aguda grave. Puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas. Habitualmente, se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse únicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho y, más raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decúbito y en 50% de los casos se irradia a la espalda “en cinturón”.
Suele ser de intensidad creciente y alcanzar un máximo en 30 a 60 minutos, o puede permanecer constante durante horas o días, con una intensidad entre moderada y muy intensa. Las náuseas y los vómitos están presentes en 80% de los casos. Puede aparecer febrícula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante disminución del volumen, se puede presentar hipotensión y choque. Ocasionalmente, existe diarrea, hematemesis, confusión, disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva o síndrome agudo de dificultad respiratoria.
En el examen físico, puede existir poca correlación entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración abdominal.
A la palpación se puede percibir una sensación de “empastamiento” en la región epigástrica o abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritación peritoneal rara vez están presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener únicamente una leve sensibilidad a la palpación abdominal. Con frecuencia existe distensión abdominal y ausencia de peristaltismo por íleo paralítico asociado.
En la piel, se puede encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstrucción de la vía biliar, o compresión de la misma por edema secundario, o incluso por enfermedad hepática coexistente.
La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray Turner) es rara e indica mal pronóstico. La necrosis grasa subcutánea, que se manifiesta en forma de nódulos subcutáneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es característica pero infrecuente.
Puede existir hipoventilación en la auscultación pulmonar, secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos más graves, el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicárdico y con signos de mala perfusión periférica. Aunque la hipocalcemia es frecuente, es rara la presencia de tetania.
Un dato que se debe tener en cuenta al valorar un paciente, es la obesidad. Se ha descrito que un índice de masa corporal (IMC, kg/talla en m2) mayor de 30% se asocia a mal pronóstico.
En todo paciente con cuadro clínico de dolor de gran intensidad en el abdomen, irradiado a la espalda o no, y asociado a náuseas y vómito o no, el clínico debe practicar inmediatamente los exámenes de laboratorio adecuados que, sin tardar y sin dudas, permitan establecer con precisión el diagnóstico exacto.
Recomendación grado A (23,25)
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