Miastenia Gravis y el Timo, Resultados

En 1996, la experiencia inicial con la timectomía VATS de cuatro grandes centros de cirugía de tórax mínimamente invasiva en el mundo, con una experiencia acumulada de 33 pacientes (72), mostró una tasa de mejoría de 88%. De manera individual, la experiencia del grupo de Yim en Hong Kong (73,74) con pacientes sin timoma, no muestra mortalidad perioperatoria y evidencia una tasa cruda de remisión de 22%, tasa de remisión a 10 años de 75% y tasa de mejoría de 92%. Mack y su grupo (70,75), por su parte, reportaron una tasa cruda de remisión completa de 14% y una tasa de mejoría de 83%. En los últimos cinco años (76-80), otras series han mostrado tasas de remisión entre 44% y 60%, tasas de mejoría entre 84% y 100%, tiempo promedio de cirugía entre 90 y 110 minutos, y ausencia de muertes perioperatorias.

Muy pocos pacientes (2%) requieren la conversión a un procedimiento abierto, casi siempre para manejar sangrados (75). Las complicaciones que se han encontrado producto de la timectomía VATS son hemorragias intraoperatorias, neumotórax contralateral, derrames pleurales persistentes, hemotórax, neumonía, arritmias y trombosis (75,76,79). La lesión del nervio frénico es extremadamente rara utilizando esta técnica, ya que la ampliación de la imagen mediante video permite una mejor identificación de las estructuras; en una serie que combinó el abordaje VATS y la cervicotomía, se reportó una lesión del nervio laríngeo recurrente que causó disfonía permanente (80).

Algunos estudios han comparado la timectomía VATS con los abordajes abiertos (81-83) y se ha encontrado que las tasas de remisión y de mejoría con cada técnica son comparables. Por el contrario, el uso de VATS reduce el sangrado intraoperatorio, el tiempo y la cantidad de drenaje por el tubo de tórax, la estancia hospitalaria y los puntajes de las escalas análogas visuales para dolor postoperatorio (82,83).

Además, la función pulmonar postoperatoria, evaluada mediante capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), se alteran menos luego de una cirugía mínimamente invasiva mediante VATS que mediante técnicas abiertas (84,85). Se ha encontrado que la función pulmonar inmediatamente después de la cirugía se reduce en 35% en los pacientes sometidos a toracoscopia, mientras que, en los sometidos a esternotomía, disminuye 65%. En el tercer día postoperatorio, la función pulmonar se recupera en todos los pacientes sometidos a toracoscopia y sólo en 55% de los que recibieron esternotomía (85).

Como cualquier otra actividad humana, la cirugía tiene curvas de aprendizaje: entre más procedimientos quirúrgicos se realicen, mayor será la habilidad y el éxito en su realización. Esto se evaluó para la timectomía VATS muy recientemente (86) y se encontró que un cirujano tiene tasas de éxito de 80%, 90% y 98%, luego de realizar las primeras 30 timectomías VATS, las siguientes 30-60 y luego de 60 procedimientos, respectivamente. Asimismo, se encontró que los puntajes de las escalas análogas visuales para dolor, el drenaje por el tubo de tórax y la estancia hospitalaria, se reducen consistentemente a medida que se avanza en la realización de este procedimiento (86).

En los últimos años, la cirugía de tórax mínimamente invasiva ha visto la entrada en escena de algunos robots (sistema quirúrgico da Vinci) que asisten en la realización de procedimientos quirúrgicos. La primera timectomía realizada con asistencia de robots, fue practicada en 2001; se trataba de un hombre de 74 años con un timoma de 2,5 cm (estado I de Masaoka) (87). Otros estudios han reportado su experiencia con pocos pacientes e incluso han comparado la timectomía VATS con asistencia robótica, contra los procedimientos abiertos convencionales (88-90) y los han encontrado comparables respecto a tasas de remisión y mejoría.

Conclusiones y perspectivas

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune queproduce incapacidad, en la cual se ha observado que el timo juega cierto papel en su patogenia. A pesar de las numerosas investigaciones básicas y clínicas que proponen al timo como órgano central de la respuesta autoinmune, aún no hay certeza de esto y toda laevidencia, aunque sólida, se considera circunstancial.

A pesar de que existen diferentes tratamientos médicos para el manejo de la miastenia gravis, la mayoría no afecta significativamente el curso clínico de la enfermedad y se limita solamente a controlar los síntomas. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico, que consiste en la extirpación del timo y del tejido adiposo del mediastino anterior (timectomía extendida), ha demostrado ser útil para alterar el curso de la enfermedad, al obtener la remisión completa (pacientes sin síntomas y sin tomar medicamentos) o la mejoría de los síntomas a largo plazo.

Sin embargo, a través de la historia de la investigación de la timectomía en la miastenia gravis, ha sido un problema la falta de estudios prospectivos, con buen tamaño de muestra, con asignación aleatoria, controlados, con evaluación incógnita de los desenlaces y con criterios clínicos unificados, que determinen de una buena vez el efecto de esta intervención.

Actualmente, se está llevando a cabo un esfuerzo multinacional (91), con 79 centros participantes en 23 países de los cinco continentes, que busca evaluar la efectividad de la timectomía más prednisona comparándola con la de la prednisona sola en pacientes con miastenia gravis sin timoma; este gran ensayo clínico se encuentra en la etapa de reclutamiento y la fecha anticipada de finalización es noviembre de 2009, por lo que sus resultados todavía están lejos de conocerse. Colombia no se encuentra en la lista de países participantes hasta abril de 2009 (91,92); por América Latina participan Argentina, Brasil, Chile y México.

Por lo tanto, se considera que a todos los enfermos con miastenia gravis generalizada y a una gran proporción de aquéllos con miastenia gravis ocular (que, en su gran mayoría, terminará generalizándose), se les debe ofrecer la opción de someterse a una timectomía extendida. Actualmente, existen técnicas mínimamente invasivas como la timectomía VATS, que ofrecen buenos resultados, con menos complicaciones y mejor estética para el paciente, por lo que este abordaje, a la luz de la evidencia o falta de evidencia actual, debería ser uno de los preferidos. De cualquier manera, la vía de abordaje para la timectomía debe ser una decisión concertada entre el paciente y el cirujano.

Agradecimientos

A Daniel Uribe, por su asistencia técnica con la edición de imágenes.

Conflictos de intereses

Ninguno hasta el momento.

Myasthenia Gravis and the Thymus: Past, Present, and Future

Abstract

Myasthenia gravis is an autoimmune neuromuscular disease characterized by weakness and fatigability of striated muscle. It was recognized three centuries ago, but therapeutic interventions that decrease symptoms and alter the clinical course of the disease have just been developed until the 20th century. The thymus plays a central role in the physiopathology since it has all the elements required to initiate and mount an immune response against self-antigens, especially the acetilcholine receptor at the motor plate. Because of this, extended thymectomy has arisen as a therapeutic alternative that accomplishes complete remission of the disease in as much as 75% of patients and improvement in 99%. However, conventional open surgical approach (sternotomy) is aggressive, hence in the last decade video-assisted thoracic surgery has developed surgical techniques capable of performing the same procedure but with fewer complications and better cosmetic results. Because of the beneficial effects shown, surgical treatment must be offered to all patients with generalized myasthenia gravis and to a large proportion of those with ocular symptoms alone.

Key words: myasthenia gravis; thymus gland; thymectomy; thoracic surgery, video-assisted

Referencias

1. DRACHMAN DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994;330:1797-810.
2. CONTI-FINE BM., MILANI M., KAMINSKI HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest. 2006;116:2843-54.
3. FLACHENECKER P. Epidemiology of neuroimmunological diseases. J Neurol. 2006;253(Suppl.5):V2-8. Erratum in: J Neurol. 2008;255:308.
4. KALB B., MATELL G., PIRSKANEN R., LAMBE M. Epidemiology of myasthenia gravis: a population-based study in Stockholm, Sweden. Neuroepidemiology. 2002;21:221-5.
5. OÖPIK M., PUKSA L., LÜÜS SM., KAASIK AE., JAKOBSEN J. Clinical and laboratory-reconfirmed myasthenia gravis: a population-based study. Eur J Neurol. 2008;15:246-52.
6. BATEMAN KJ., SCHINKEL M., LITTLE F., LIEBENBERG L., VINCENT A., HECKMANN JM. Incidence of seropositive myasthenia gravis in Cape Town and South Africa. S Afr Med J. 2007;97:959-62.
7. MANTEGAZZA R., BEGHI E., PAREYSON D., ANTOZZI C., PELUCHETTI D., SGHIRLANZONI A., et al. A multicentre follow-up study of 1152 patients with myasthenia gravis in Italy. J Neurol. 1990;237:339-44.
8. ZHANG X., YANG M., XU J., ZHANG M., LANG B., WANG W., et al. Clinical and serological study of myasthenia gravis in HuBei Province, China. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:386-90.
9. SÁNCHEZ JL., URIBE CS., FRANCO A., JIMÉNEZ ME., ARCOS-BURGOS M., PALACIO LG. Prevalencia de la miastenia gravis en Antioquia, Colombia. Rev Neurol. 2002;34:1010-2.
10. NIKS EH., KUKS JB., VERSCHUUREN JJ. Epidemiology of myasthenia gravis with anti-muscle specific kinase antibodies in The Netherlands. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:417-8.
11. OWE JF., DALTVEIT AK., GILHUS NE. Causes of death among patients with myasthenia gravis in Norway between 1951 and 2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:203-7.
12. HILL M., BEN-SHLOMO Y. Neurological care and risk of hospital mortality for patients with myasthenia gravis in England. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:421-5.
13. VINCENT A. Immunology of disorders of neuromuscular transmission. Acta Neurol Scand. 2006;183(Suppl.):1-7.
14. RAGHEB S., LISAK RP. The thymus and myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am. 2001;11:311-27.
15. CASTELLANO JE., BENITO MA., RAMÍREZ R. Receptores nicotínicos neuronales. Rev Fac Med. 2001;49:155-61.
16. RAICA M., CIMPEAN AM., RIBATTI D. Myasthenia gravis and the thymus gland. A historical review. Clin Exp Med. 2008;8:61-4.
17. YOUNGER DS., RAKSADAWAN N. Medical therapies in myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am. 2001;11:329-36.
18. LEVINSON AI., SONG D., GAULTON G., ZHENG Y. The intrathymic pathogenesis of myasthenia gravis. Clin Dev Immunol. 2004;11:215-20.
19. MELMS A., LUTHER C., STOECKLE C., PÖSCHEL S., SCHROTH P., VARGA M., et al. Thymus and myasthenia gravis: antigen processing in the human thymus and the consequences for the generation of autoreactive T cells. Acta Neurol Scand. 2006;183(Suppl.):12-3.
20. HOHLFELD R, WEKERLE H. Reflections on the “intrathymic pathogenesis” of myasthenia gravis. J Neuroimmunol. 2008;201- 202:21-7.
21. YOUNGER DS., RAKSADAWAN N. Medical therapies in myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am. 2001;11:329-36.
22. BIRD SJ. Diagnosis of myasthenia gravis. UpToDate 2008;16.2.
23. JARETZKI A 3RD., BAROHN RJ., ERNSTOFF RM., KAMINSKI HJ., KEESEY JC., PENN AS., et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology. 2000;55:16-23.
24. MEHNDIRATTA MM., KUNTZER T., PANDEY S. Anticholinesterase treatment for myasthenia gravis (Protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006986.
25. SCHNEIDER-GOLD C., GAJDOS P., TOYKA KV., HOHLFELD RR. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002828.
26. HART IK., SATHASIVAM S., SHARSHAR T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005224.
27. GAJDOS P., CHEVRET S., TOYKA K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002275.
28. GAJDOS P., CHEVRET S., TOYKA K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD002277.
29. GROB D., BRUNNER N., NAMBA T., PAGALA M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008;37:141-9.
30. MASAOKA A. Extended trans-sternal thymectomy for myasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am. 2001;11:369-87.
31. BLALOCK A., MASON MF., MORGAN HJ., RIVEN SS. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region. Report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg. 1939;110:544-61.
32. BLALOCK A. Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis: report of 20 cases. J Thorac Surg. 1944;13:316-39.
33. HARVEY AM., LILIENTHAL JL., TALBOT SA. Observations on the nature of myasthenia gravis. The effect of thymectomy on neuromuscular transmission. J Clin Invest. 1942;21:579-88.
34. KEYNES G. The results of thymectomy in myasthenia gravis. BMJ. 1949;2:611-6.
35. KIRSCHNER PA. Studies in myasthenia gravis. Transcervical total thymectomy. JAMA. 1969;209:906-10.
36. MASAOKA A., NAGAOKA Y., KOTAKE Y. Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum. Current procedures in thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;70:747-54.
37. MASAOKA A., MONDEN Y. Comparison of the results of transsternal simple, transcervical simple, and extended thymectomy. Ann N Y Acad Sci. 1981;377:755-65.
38. CICCONE AM., MEYERS BF. Transsternal thymectomy. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001;6:190- 200.
39. KERNSTINE KH. Preoperative preparation of the patient with myasthenia gravis. Thorac Surg Clin. 2005;15:287-95.
40. BERTORINI TE. Perisurgical management of patients with neuromuscular disorders. Neurol Clin. 2004;22:293-313.
41. MASAOKA A., YAMAKAWA Y., NIWA H., FUKAI I., KONDO S., KOBAYASHI M., et al. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review. Ann Thorac Surg. 1996;62:853-9.
42. OZDEMIR N., KARA M., DIKMEN E., NADIR A., AKAL M., YÜCEMEN N., et al. Predictors of clinical outcome following extended thymectomy in myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23:233-7.
43. TANSEL T., ONURSAL E., BARLAS S., TIRELI E., ALPAGUT U. Results of surgical treatment for nonthymomatous myasthenia gravis. Surg Today. 2003;33:666-70.
44. ZIELIÑSKI M., KUZDZAL J., SZLUBOWSKI A., SOJA J. Comparison of late results of basic transsternal and extended transsternal thymectomies in the treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2004;78:253-8.
45. GUILLERMO GR., TÉLLEZ-ZENTENO JF., WEDER-CISNEROS N., MIMENZA A., ESTAÑOL B., REMES-TROCHE JM., et al. Response of thymectomy: clinical and pathological characteristics among seronegative and seropositive myasthenia gravis patients. Acta Neurol Scand. 2004;109:217-21.
46. HUANG CS., HSU HS., HUANG BS., LEE HC., KAO KP., HSU WH., et al. Factors influencing the outcome of transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 2005;112(2):108-14.
47. SHAHRIZAILA N., PACHECO OA., VIDAL DG., MIYARES FR., WILLS AJ. Thymectomy in myasthenia gravis: comparison of outcome in Santiago, Cuba and Nottingham, UK. J Neurol. 2005;252:1262-6.
48. PARK IK., CHOI SS., LEE JG., KIM DJ., CHUNG KY. Complete stable remission after extended transsternal thymectomy in myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:525-8.
49. KATTACH H., ANASTASIADIS K., CLEUZIOU J., BUCKLEY C., SHINE B., PILLAI R., et al. Transsternal thymectomy for myasthenia gravis: surgical outcome. Ann Thorac Surg. 2006;81:305-8.
50. KIM HK., PARK MS., CHOI YS., KIM K., SHIM YM., HAN J., et al. Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: comparative analysis of the effect of thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134:601-7.
51. RUIZ JR RL., REIBSCHEID SM., CATANEO AJM., REZENDE LA. Resultado da timectomía ampliada no tratamento de pacientes com Miastenia gravis. J Bras Pneumol. 2004;30:115-20.
52. ESSA M., EL-MEDANY Y., HAJJAR W., HARIRI Z., AL-MULHIM F., SALIH M., et al. Maximal thymectomy in children with myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:187-9.
53. TSUCHIDA M., YAMATO Y., SOUMA T., YOSHIYA K., WATANABE T., AOKI T., et al. Efficacy and safety of extended thymectomy for elderly patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 1999;67:1563-7.
54. ABT PL., PATEL HJ., MARSH A., SCHWARTZ SI. Analysis ofthymectomy for myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institution experience. J Am Coll Surg. 2001;192:459-64.
55. DE PERROT M., LICKER M., SPILIOPOULOS A. Factors influencing improvement and remission rates after thymectomy for myasthenia gravis. Respiration. 2001;68:601-5.
56. PONSETI JM., GAMEZ J., VILALLONGA R., RUIZ C., AZEM J., LÓPEZCANO M., et al. Influence of ectopic thymic tissue on clinical outcome following extended thymectomy in generalized seropositive nonthymomatous myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1062-7.
57. BUDDE JM., MORRIS CD., GAL AA., MANSOUR KA., MILLER JI JR. Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2001;72:197-202.
58. REMES-TROCHE JM., TÉLLEZ-ZENTENO JF., ESTAÑOL B., GARDUÑOESPINOZA J., GARCÍA-RAMOS G. Thymectomy in myasthenia gravis: response, complications, and associated conditions. Arch Med Res. 2002;33:545-51.
59. YUAN HK., HUANG BS., KUNG SY., KAO KP. The effectiveness of thymectomy on seronegative generalized myasthenia gravis: comparing with seropositive cases. Acta Neurol Scand. 2007;115:181-4.
60. SOLEIMANI A., MOAYYERI A., AKHONDZADEH S., SADATSAFAVI M., TAVAKOLI SHALMANI H., SOLTANZADEH A. Frequency of myasthenic crisis in relation to thymectomy in generalized myasthenia gravis: a 17-year experience. BMC Neurol. 2004;4:12.
61. KAS J., KISS D., SIMON V., SVASTICS E., MAJOR L., SZOBOR A. Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis: early complications of 324 transsternal thymectomies. Ann Thorac Surg. 2001;72:1691-7.
62. WATANABE A., WATANABE T., OBAMA T., MAWATARI T., OHSAWA H., ICHIMIYA Y., et al. Prognostic factors for myasthenic crisis after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:868-76.
63. JARETZKI A 3RD., PENN AS., YOUNGER DS., WOLFF M., OLARTE MR., LOVELACE RE., et al. “Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:747-57.
64. CALHOUN RF., RITTER JH., GUTHRIE TJ., PESTRONK A., MEYERS BF., PATTERSON GA., et al. Results of transcervical thymectomyfor myasthenia gravis in 100 consecutive patients. Ann Surg. 1999;230:555-9.
65. SHRAGER JB., NATHAN D., BRINSTER CJ., YOUSUF O., SPENCE A., CHEN Z., et al. Outcomes after 151 extended transcervical thymectomies for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2006;82:1863-9.
66. GUO W., ZHAO YP., JIANG YG., FAN SZ., WANG RW., LI ZP. Thymectomy: a potential therapeutic method for autoinmune diseases besides myasthenia gravis. Med Hypotheses. 2008;70:1072-3.
67. ROVIARO G., VAROLI F., NUCCA O., VERGANI C., MACIOCCO M. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology. Chest. 2000;117:1179-83.
68. YIM APC., IZZAT MB. VATS approach to the thymus. En: Yim APC, Hazelrigg SR, Izzat MB, Landreneau RJ, Mack MJ, Naunheim KS, eds. Minimal access cardiothoracic surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2000. p. 209-20.
69. YIM AP. Paradigm shift in surgical approaches to thymectomy. ANZ J Surg. 2002;72:40-5.
70. MACK MJ. Video-assisted thoracoscopy thymectomy formyasthenia gravis. Chest Surg Clin N Am. 2001;11:389-405. 71. MINEO TC., POMPEO E., LERUT TE., BERNARDI G., COOSEMANS W., NOFRONI I. Thoracoscopic thymectomy in autoinmune myasthesia: results of left-sided approach. Ann Thorac Surg. 2000;69:1537-41.
72. MACK MJ., LANDRENEAU RJ., YIM AP., HAZELRIGG SR., SCRUGGS GR. Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112:1352-9.
73. YIM AP., KAY RL., HO JK. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Chest. 1995;108:1440-3.
74. MANLULU A., LEE TW., WAN I., LAW CY., CHANG C., GARZON JC., et al. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis. Chest. 2005;128:3454-60.
75. SAVCENKO M., WENDT GK., PRINCE SL., MACK MJ. Videoassisted thymectomy for myasthenia gravis: an update of a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:978-83.
76. LOSCERTALES J., AYARRA J., CONGREGADO M., ARROYO A., JIMÉNEZ R., GIRÓN JC., et al. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of myasthenia gravis. Arch Bronconeumol. 2004;40:409-13.
77. TOMULESCU V., ION V., KOSA A., SGARBURA O., POPESCU I. Thoracoscopic thymectomy mid-term results. Ann Thorac Surg. 2006;82:1003-7.
78. TOKER A., TANJU S., SUNGUR Z., PARMAN Y., SENTURK M., SERDAROGLU P., et al. Videothoracoscopic thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis: results of 90 patients. Surg Endosc. 2008;22:912-6.
79. BACHMANN K., BURKHARDT D., SCHREITER I., KAIFI J., BUSCH C., THAYSSEN G., et al. Long-term outcome and quality of life after open and thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis: analysis of 131 patients. Surg Endosc. 2008;22:2470-7.
80. SAITO EH., HIGA C., NUNES RA., MAGALHAES GC., VAZ LCA., CERVANTE VF. Timectomia estendida por cirugía torácica videoassistida e cervicotomía no tratamiento da miastenia. J Pneumol. 2003;29:273-9.
81. MANTEGAZZA R., BAGGI F., BERNASCONI P., ANTOZZI C., CONFALONIERI P., NOVELLINO L., et al. Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy (T-3b) in non-thymomatous myasthenia gravis patients: remission after 6 years of follow-up. J Neurol Sci. 2003;212:31-6.
82. TOKER A., EROGLU O., ZIYADE S., TANJU S., SENTURK M., DILEGE S., et al. Comparison of early postoperative results ofthymectomy: partial sternotomy vs. videothoracoscopy. Thorac Cardiovasc Surg. 2005;53:110-3.
83. WAGNER AJ., CORTES RA., STROBER J., GRETHEL EJ., CLIFTON MS., HARRISON MR., et al. Long-term follow-up after thymectomy for myasthenia gravis: thoracoscopic vs. open. J Pediatr Surg. 2006;41:50-4.
84. KASEDA S., AOKI T., HANGAI N., SHIMIZU K. Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2000;70:1644-6.
85. RÜCKERT JC., WALTER M., MÜLLER JM. Pulmonary function after thoracoscopic thymectomy versus median sternotomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2000;70:1656-61.
86. TOKER A., TANJU S., ZIYADE S., KAYA S., DILEGE S. Learning curve in videothoracoscopic thymectomy: how many operations and in which situations? Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:155-8.
87. KERNSTINE KH. Robotics in thoracic surgery. Am J Surg. 2004;118(suppl.):89S-97S.
88. SAVITT MA., GAO G., FURNARY AP., SWANSON J., GATELY HL., HANDY JR. Application of robotic-assisted techniques to the surgical evaluation and treatment of the anterior mediastinum. Ann Thorac Surg. 2005;79:450-5.
89. REA F., MARULLI G., BORTOLOTTI L., FELTRACCO P., ZUIN A., SARTORI F. Experience with the “da Vinci” robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis: report of 33 cases. Ann Thorac Surg. 2006;81:455-9.
90. CAKAR F., WERNER P., AUGUSTIN F., SCHMID T., WOLF-MAGELE A., SIEB M., et al. A comparison of outcomes after robotic open extended thymectomy for myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:501-4.
91. ABAN IB., WOLFE GI., CUTTER GR., KAMINSKI HJ., JARETZKI A 3RD., MINISMAN G., et al. The MGTX experience: Challenges in planning and executing an international, multicenter clinical trial. J Neuroimmunol. 2008;201-202:80-4.
92. Thymectomy Trial in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients Receiving Prednisone Therapy: Clinicaltrials.gov record (disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/ NCT00294658).

Correspondencia:

LEONIDAS TAPIAS DÍAZ, MD
Correo electrónico: [email protected]
Floridablanca, Santander

loading...

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!