Lesión Quirúrgica de la Vía Biliar, Discusión

La lesión iatrogénica de la vía biliar tiene un efecto deletéreo, tanto en los costos directos para el sistema de salud, como en la calidad de vida de los pacientes (14). Aunque su incidencia es baja, entre 0,1% y 0,5%, su importancia radica precisamente en su efecto sobre la calidad de vida de los pacientes y en la estigmatización que de ella se tiene en el medio quirúrgico. Por razones éticas no es posible realizar estudios de mayor peso metodológico, como un estudio aleatorio, de esta enfermedad; sólo es posible, como en el presente estudio, estudiar series de casos.

El éxito en el manejo depende de varios factores, entre ellos, el diagnóstico temprano de la lesión, la atención por personal entrenado en cirugía hepatobiliar y el manejo por un equipo multidisciplinario (7, 15).

En nuestra serie, los pacientes fueron manejados por un equipo multidisciplinario en un centro de referencia de enfermedad hepatobiliar.

Sólo dos pacientes se intervinieron tempranamente. No se produjo mortalidad secundaria al proceso derivativo, sólo hubo un caso de muerte por sepsis en un paciente que presentó peritonitis secundaria a fístula biliar y pancreatitis, quien requirió múltiples lavados de cavidad sin producirse filtración de la derivación bilio-digestiva.

La evolución postquirúrgica fue favorable: 84% de los pacientes con derivación bilio-digestiva persisten asintomáticos; 4 (14%) presentaron colestasis que mejoró con manejo médico y no requirieron reintervención, manejo percutáneo o endoscópico; en un paciente se demostró estenosis de la derivación de la vía biliar derecha por resonancia, se manejó con ácido ursodeoxicólico y se obtuvo buena respuesta.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 14,9 meses y es necesario continuarlo a largo plazo para ver su evolución futura, ya que las estenosis posoperatorias se han descrito hasta 15 años después de una cirugía.

La literatura ha mencionado como factores depronóstico en la reconstrucción biliar la presencia de peritonitis biliar (16) y la fibrosis hepática en pacientes sin manejo adecuado (6 a 12 meses posterior a la lesión) (17). En nuestro estudio no se encontró influencia de la peritonitis en el pronóstico posquirúrgico ni en la tasa de complicaciones posoperatorias. En cuanto a la fibrosis hepática, la mayoría de los pacientes fueron remitidos de manera precoz, lo que evitó esta complicación. Sólo dos pacientes presentaron cirrosis hepática y requirieron trasplante hepático. El nivel anatómico de la lesión de la vía biliar tampoco influenció en el pronóstico.

El manejo con medios no quirúrgicos, tanto percutáneo como endoscópico, al igual que en reportes previos no fue exitoso, lo que confirma que el manejo de elección en casos de pérdida de sustancia de la vía biliar o de interrupción completa de ésta es la derivación biliodigestiva, específicamente la hepático yeyunostomía en Y de Roux. No se usó de rutina la colangiografía operatoria, algo que es bastante discutido en la literatura, especialmente como factor de prevención de lesiones biliares, más que como factor para su reparación (18).

Como en trabajos previos, se puede deducir que para el éxito y un mejor pronóstico en el manejo de las lesiones de la vía biliar se requieren centros de referencia, un equipo multidisciplinario e intervención por personal entrenado y con experiencia en estas alteraciones.

Iatrogenic Lesions of the Biliary Ducts: Experience at the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo Tobón Uribe Hospital (Medelín, Colombia)

Abstract

Introduction. Iatrogenic operative injuries of the biliary ducts constitute a surgical challenge; these lesions, though of low incidence, are highly complex, requiring interdisciplinary management to obtain suitable results and avoid devastating future complications.

Objectives. To review a series of patients referred to the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia), and to analyze results and complications during the hospital stay.

Patients and methods. A series of 33 patients was collected covering the period January 1, 2003, to April 30, 2008, admitted for management at our reference hospital; 77% were women, 27% men, with an average age of 42 years. All were referred by other hospitals in the city.

Results. Initial surgical intervention was by laparoscopy in 48% and open laparotomy in 52%. Clinical manifestations were jaundice (91%), pain (70%), and cholangitis (42%); 52% of the patients presented bile peritonitis. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) was done in 67% of the patients, followed by ERCP in 61%. The surgical procedures performed were bilioenteric anastomosis in 27 patients (82%), liver transplantation in 2 (6%), and sole exploratory laparotomy in (6%). Average hospital stay was 6.8 days.

Postoperative complications developed in 21%; there were no cases of biliary leak. Average postoperative follow-up was 14.9 months (1 to 56 months), 78% of patients with bilioenteric anastomoses are asymptomatic, 14% developed cholestasis, and 4% stricture. There was only one death due to sepsis.

Conclusion. Iatrogenic bile ducts injuries are complex lesions that require interdisciplinary expert management at a reference center so as to achieve long term better prognoses.

Key words: common bile duct; biliary tract surgical procedures; cholecystectomy; complications.

Referencias

1. SAVADER SJ., LILLEMOE KD., PRESCOTT CA., WINICK AB., VENBRUX AC., LUND GB., et al. Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and financial disaster. Ann Surg. 1997;225:268-73.
2. FLUM DR., CHEADLE A., PRELA C., DELLINGER EP., CHAN L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290:2168-73.
3. BOERMA D., RAUWS EA., KEULEMANS YC., BERGMAN JJ., OBERTOP H., HUIBREGTSE K., et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg. 2001;234:750-7
4. RUSSELL JC., WALSH SJ., MATTIE AS., LYNCH JT. Bile duct injuries, 1989–1993. A state-wide experience. Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry. Arch Surg. 1996;131:382-8.
5. RICHARDSON MC., BELL G., FULLARTON GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5,913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg. 1996;83:1356-60.
6. FLUM DR., DELLINGER EP., CHEADLE A., CHAN L., KOEPSELL T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 2003;289:1639-44.
7. STEWART L., WAY LW. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Factors that influence the results of treatment. Arch Surg. 1995;130:1123-9.
8. HUGH TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury surgeons can learn from pilots. Surgery. 2002;132:826-35.
9. MARULANDA S. Accidentalidad quirúrgica de las vías biliares, escenarios clínicos, diagnóstico, clasificación y tratamiento. Rev Colomb Cir. 2000;15:226-37.
10. HOYOS S., COCK C., RESTREPO H. Colecistectomía laparoscópica, seguimiento de 514 casos. Rev Colomb Cir. 1998;13:244-50.
11. VERGNAUD JP., PENAGOS S., LOPERA C., HERRERA A., ZERRATE A., VÁSQUEZ J. Colecistectomía laparoscópica: experiencia en hospital de segundo nivel. Rev Colomb Cir. 2000;15:8-13.
12. FRANCOEUR JR., WISEMAN K., BUCZKOWSKI AK., CHUNG SW., SCUDAMORE CH. Surgeons’ anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg. 2003;185:468-75.
13. SHAH SR., MIRZA DF., AFONSO R., MAYER AD., MCMASTER P., BUCKELS JA. Changing referral pattern of biliary injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2000;87:890-91.
14. MOORE DE., FEURER ID., HOLZMAN MD., WUDEL LJ., STRICKLAND C., GORDEN DL., et al. Long-term detrimental effect of bile duct injury on health-related quality of life. Arch Surg. 2004;139:476-82.
15. FLUM DR., CHEADLE A., PRELA C., DELLINGER EP., CHAN L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290:2168-73.
16. SCHMIDT SC., LANGREHR JM., HINTZE RE., NEUHAUS P. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg. 2005;92:76-82.
17. JOHNSON SR., KOEHLER A., PENNINGTON LK., HANTO DW. Longterm results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 2000;128:668-77.
18. CSENDES A., YARMUCH J., FERNÁNDEZ M. Prevalencia de lesiones de la vía biliar durante colecistectomía laparoscópica en el período inicial de esta técnica, agosto 1990 a noviembre 1995: estudio cooperativo de 26 hospitales. Rev Chil Cir. 2000;52:249-54.

Correspondencia:

SERGIO IVÁN HOYOS, MD
Correo electrónico: sergiohoyosd@yahoo.es,
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Medellín, Colombia