Carcinoma de Vesícula Biliar en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Discusión

El carcinoma de vesícula es la más común de las lesiones malignas de la vía biliar. Su pobre pronóstico se debe a su localización anatómica y a lo vago de sus síntomas, lo que hace que el diagnóstico se haga en estadios avanzados de la enfermedad.

Es una enfermedad que afecta principalmente a mujeres, con incidencia reportada en la literatura de 3:1 con respecto a los hombres (1,2). En la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe se encontró una incidencia cercana a 1:1; sin embargo, el rango de edad de la presentación es similar al publicado en la literatura (sexta a séptima décadas).

De 15% a 20% de los carcinomas de vesícula son descubiertos incidentalmente después de una colecistectomía por enfermedad benigna (3). Encontramos un porcentaje más alto de diagnósticos incidentales (37,5%), probablemente porque la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe es un centro de referencia para otras instituciones de la ciudad y del departamento, en donde muchos de estos pacientes son atendidos y remitidos posteriormente para completar el tratamiento con fines oncológicos. Sin embargo, se observan remisiones tardías, las cuales tienen gran impacto en el tratamiento con intención curativa y en el pronóstico de la enfermedad.

Debido a que la sintomatología es similar a la de la enfermedad biliar benigna, el diagnóstico prequirúrgico en estadios tempranos es extremadamente difícil, a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen. Nosotros encontramos que en 96% hay compromiso local y regional, y metástasis a distancia. Sin embargo, cuando se miran los pacientes con diagnóstico incidental, que en su mayoría se presentan en estadios tempranos ya que la enfermedad aun estaría confinada a la vesícula, encontramos que 53,3% tenía enfermedad avanzada. Esto se puede explicar por falta de manejo quirúrgico posterior para dar margen oncológico o por un retardo en la remisión al especialista en cirugía hepatobiliar.

Al evaluar los estudios de imagen utilizados para diagnóstico y estadificación, encontramos que la TC sigue siendo la más utilizada, a pesar de que la colangiorresonancia ha reportado una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para determinar el compromiso vascular y del ligamento hepatobiliar, superando a la tomografía (1-3). Esto probablemente se deba a que la disponibilidad de la TC es mucho mayor en el medio y con menores costos, lo que la hace más accesible. Además, se encontró un alto porcentaje de ecografías, principalmente en quienes se hizo diagnóstico incidental, explicado porque éste es el primer estudio de imagen utilizado en el estudio de la enfermedad hepatobiliar benigna, que es el principal diagnóstico diferencial del carcinoma de vesícula (5,6).

Otro de las herramientas diagnósticas importantes son los marcadores tumorales antígeno 19-9 (denominado también a 19-9) y antígeno carcinoembrionario, los cuales son muy sensibles pero no específicos. Durante esta revisión se encontró que 72,7% de los pacientes tenían niveles de Ca 19-9 anormales, muy similar a lo reportado en la literatura, mientras que sólo 48,4% presentaron valores anormales de antígeno carcinoembrionario, un porcentaje mucho menor que el reportado previamente. En nuestro grupo ya hemos detectado la pobre sensibilidad del antígeno carcinoembrionario en las neoplasias hepatobiliares (pendiente de publicar).

Aunque se han descrito múltiples sistemas de estatificación para el carcinoma de vesícula, el que tiene mayor correlación con el tratamiento y el pronóstico es el propuesto por la Internacional Union Against Cancer (UICC) y la American Joint Commission on Cancer (AJCC), cuya última modificación se realizó en el 2002. Éste fue el sistema de clasificación utilizado; se encontró que la mayoría de los pacientes (80%) se presentaban en estadios avanzados de la enfermedad (III y IV), lo que los hacía no susceptibles de manejo con intención curativa, y que el diagnóstico se hubiera hecho, principalmente, en forma prequirúrgica, cuando aparecieron signos de enfermedad avanzada como la ictericia (7-9).
La única terapia potencialmente curativa para el carcinoma de vesícula es la cirugía. Infortunadamente, la mayoría de estos pacientes tiene enfermedad avanzada, con tumores inextirpables, con compromiso vascular y metástasis. De los 40 pacientes evaluados, sólo el 50% (20) se sometieron a algún tipo de procedimiento quirúrgico. Éste fue con intención curativa sólo en 22,5% (9/40), debido a que en 27,5% (11/40) restante, aunque fue llevado a cirugía con supuesto estadio temprano de la enfermedad, intraoperatoriamente se encontró enfermedad avanzada que contraindicaba cualquier tipo de procedimiento curativo.

Para contemplar las opciones quirúrgicas es necesario tener en mente la forma de diseminación del cáncer de vesícula y que el principal factor determinante es la profundidad de la invasión. El compromiso ganglionar se presenta en 50% de los casos y se extiende a los tres niveles ganglionares, el tercero de los cuales se considera enfermedad metastásica (ganglios retropancreáticos o de vasos mesentéricos superiores). Además, debido a que el drenaje venoso de la vesícula se realiza a los segmentos IVb y V, y a que hay compromiso por contigüidad, la resección hepática se encuentra entre los procedimientos radicales con intención curativa (10, 11).

Independientemente del estadio del paciente, una resección R0 (márgenes negativas con disección ganglionar un nivel superior al comprometido microscópicamente) tiene impacto en la supervivencia.

Para elegir el tipo de procedimiento quirúrgico, esnecesario determinar la profundidad del compromiso tumoral en la pared vesicular. Se ha encontrado que cuando el compromiso se extiende sólo hasta la mucosa (T1a), existe menos de 2,5% de probabilidad de metástasis linfáticas y, aún menor, hepáticas; por lo tanto, es el único grupo de pacientes que sólo requiere colecistectomía simple (10). Entre el grupo de pacientes evaluados, no hubo ninguno en estadios tan tempranos, debido a que el Hospital Pablo Tobón Uribe es un centro de remisión, por lo tanto, sólo hay pacientes que requieren algún tipo de manejo adicional.

Por lo tanto, en casos de compromiso mayor de T1b (compromiso hasta la muscular), se requieren procedimientos que incluyan resecciones hepáticas y vaciamientos ganglionares. Chijiiwa et al. analizaron 28 pacientes con tumores T2; en el análisis multivariable encontraron que la colecistectomía radical tenía mayor supervivencia a 5 años (59% Vs. 17%) que la colecistectomía simple, y que en aquéllos con estadio II la supervivencia era mucho mejor que en los que se presentaban en estadio III (75% Vs. 33%). Concluyeron que el tratamiento de elección en estos pacientes es la colecistectomía radical (12).

Los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa (9), en 88,9% de los casos, tenían estadio tempranos (IB – IIB); sólo 11,1% (1) se presentó con estadio III, un paciente en quien se diagnosticó inicialmente un colangiocarcinomapero, posteriormente, se evidenció que el tumor primario era de vesícula biliar.

El otro punto por tratar es qué tan agresiva debe ser la resección radical para obtener resecciones R0. El procedimiento que garantiza en mayor proporción márgenes quirúrgicos negativos, es la segmentectomía formal del IVb y V. Ésta tiene la ventaja de realizarse por un plano de disección anatómica, lo que disminuye la pérdida sanguínea y las fugas biliares. Además, la linfadenectomía del ligamento hepato-duodenal (nivel 1) es indispensable para realizar un procedimiento radical con intención curativa (13, 14).

Hay series japonesas con reportes de procedimientos más agresivos, como son la resección vía biliar extrahepática y la pancreatoduodenectomía en caso de compromiso duodenal por contigüidad; reportan buenas cifras de supervivencia, pero no han sido reproducibles en occidente; por lo tanto, no se recomiendan (15).

En el Hospital Pablo Tobón Uribe a todos los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa se les realizó hepatectomía central asociada a vaciamiento ganglionar. Sólo en uno se resecaron la vesícula y la vía biliar, pero fue debido a que tenia diagnóstico inicial de colangiocarcinoma extrahepático. Se encontraron buenos resultados postoperatorios, ya que no se prolongó la estancia hospitalaria, presentaron cortas estancias en la unidad de cuidados intensivos y no hubo mortalidad relacionada, en comparación con quienes que no se sometieron a procedimientos con intención curativa.

Actualmente, a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen y los cuidados perioperatorios, los resultados terapéuticos con el carcinoma de vesícula son pobres, debido al diagnóstico tardío. Se ha reportado supervivencia promedio de 19 meses para estadios I, 7 meses para estadio II, 4 meses para estadio III y 2 meses para estadio IV (reportado por el National Cancer Institute de los Estados Unidos) (3). Nosotros encontramos datos muy similares con mejores promedios en supervivencia para pacientes en estadio II (principalmente, IIB) que pacientes con estadio I, lo que podría explicarse porque los pacientes con estadio I fueron la minoría, lo que le resta peso estadístico.

En el futuro es probable que, con los mejores agentes quimioterapéuticos, este panorama desolador cambie para beneficio de los pacientes (16-19).

En conclusión, son pocos los reportes de carcinoma de vesícula que conocemos en la literatura colombiana (20). Ésta es una enfermedad que continúa teniendo un mal pronóstico a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen, ya que existen dificultades para realizar un diagnóstico temprano, pues, en la mayoría de los casos se detecta cuando la enfermedad está muy avanzada. Sin embargo, el manejo quirúrgico con resección radical (R0), es la única opción curativa para esos pacientes que se logran diagnosticar en estadios tempranos, con buenos porcentajes de supervivencia.

Carcinoma of the gallbladder at Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia)

Abstract

Objectives. To analyze the experience with patients with carcinoma of the gallbladder at the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia), registering the clinical course and outcomes.

Patients and methods. All patients with the diagnosis of carcinoma of the gallbladder admitted to the Hepatobiliary and Pancreatic Unit during the period January 1, 2004, to June 30, 2008 were analyzed. The diagnostic methods were studied, together with the stage of the disease, the type of surgery performed, and the results measured in terms of hospital stay and related mortality.

Results. Forty patients were collected, 55% women and 45% men, with average age of 60.4 years. Preoperative diagnosis was established preoperatively in 62.5% of the patients, and as incidental finding at cholecystectomy in 37.5%. CT scan was the most common diagnostic method utilized, both for diagnosis (28%) and for staging (53.3%).

Tumor stage at operation was: stage IV in 72.5% of cases, followed by stage IB in 12.5%. In only 22.5% of all patients resection with curative intention was possible, and of these patients, 77.8% had had the diagnosis established after the initial cholecystectomy.

Central hepatectomy (segments IVB/V) with first level lymph node dissection was the most common procedure. These patients had an average hospital stay of 7.8 days, with ICU stay of 0.7 days. No mortality related to the procedure occurred. Average postoperative general survival was 6.7 months, with an average one year survival rate of 27.5%.

Conclusion. Carcinoma of the gallbladder continues to exhibit an ominous prognosis in spite of the advent of improved diagnostic methods and radical surgical procedures, due mainly to the fact that the majority of cases present with an advanced stage of the disease. However this is still the only treatment modality potentially curable

Key words: gallbladder neoplasms; diagnosis; clinical evolution; prevalence; mortality.

Referencias

1. MILLER G., JARNAGIN WR. Gallbladder carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2008;34 306-12.
2. CLEARY SP., DAWSON LA., KNOX JJ., GALLINGES S. Cancer of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Curr Probl Surg. 2007;7:396-482.
3. MISRA S., CHATURVEDI A., MISRA N., SHARMA I. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol. 2003;4:167-76.
4. MATSUDA T., MARUGAME T. International comparisons of cumulative risk of gallbladder cancer and other biliary tract cancer, from cancer incidence in five continents. Jpn J Clin Oncol. 2007;37:74-5.
5. LEE KF., WONG J., LI JC., LAI PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004;188:186-90.
6. HANSEL DE., MAITRA A., ARGANI P. Pathology of the gallbladder: a concise review. Current Diagnostic Pathology. 2004;10:304-17.
7. EGUCHI H., ISHIKAWA O., OHIGASHI H., KASUGAI T., YOKOYAMA S., YAMADA T., et al. Surgical significance of superficial cancer spread in early gallbladder cancer. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:134-8.
8. FRENA A., LA GUARDIA G., MARTIN F. Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the Tumor Node Metastasis and Japanese Society of Biliary Surgery stages. J Gastrointest Surg. 2004;8:580-90.
9. FONG Y., WAGMAN L., GONEN M., CRAWFORD J., REED W., SWANSON R., et al. Evidence-based gallbladder cancer stating: changing cancer stating by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006;243:767-74.
10. MEKEEL K., HEMMING A. Surgical management of gallbladder carcinoma: a review. J Gastrointest Surg. 2007;11:1188-93.
11. YOKOMIZO H., YAMANE T., HIRATA T., HIFUMI M., KAWAGUCHI T., FUKUDA S. Surgical treatment of pT2 gallbladder carcinoma: a reevaluation of the therapeutic effect of hepatectomy and extrahepatic bile duct resection based on the long-term outcome. Ann Surg Oncol. 2007;14:1366-73.
12. CHIJIIWA K., NAKANO K., UEDA J., NOSHIRO H., NAGAI E., YAMAGUCHI K., et al. Surgical treatment of patients with T2 gallbladder carcinoma invading the subserosa layer. J. Am Coll Surg. 2001;193:600-7.
13. BEHARI A., SIKORA SS., WAGHOLIKAR GD., KUMAR A., SAXENA R., KAPOOR VK. Longterm survival after extended resections in patients with gallbladder cancer. J Am Coll Surg. 2003;196:82-8.
14. DIXON E., VOLLMER CH., SAHAJPAL A., CATTRAL M., GRANT D., DOIG CH., et al. An aggressive surgical approach leads to improve survival in patients with gallbladder cancer: a 12-year study at a North American Center. Ann Surg. 2005;241:385-94.
15. SASAKI R., TAKAHASHI M., FUNATO O., NITTA H., MURAKAMI M., KAWAMURA H., et al. Hepatopancreatoduodenectomy with wide lymph node dissection for locally advanced carcinoma of the gallbladder long-term results. Hepatogastroenterology. 2002;49:912-5.
16. MOJICA P., SMITH D., ELLENHORN J. Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival for gallbladder carcinoma with regional metastatic disease. J Surg Oncol. 2007;96:8-13.
17. OKUSAKA T., ISHII H., FUNAKOSHI A., YAMAO K., OHKAWA S., SAITO S., et al. Phase II study of single-agent gemcitabine in patients with advanced biliary tract cancer. Cancer Chemother Pharmacology. 2006;57:647-53.
18. MEYERHARDT Y., ZHU A., STUART K., RYAN D., BLASZKOWSKY L., LEHMAN N., et al. Phase II study of gemcitabine and cisplatine in patients with metastatic biliary and gallbladder cancer. Dig Dis Sci. 2008;53:564-70.
19. GALLARDO J., RUBIO B., FODOR M., ORLANDI L., YÁÑEZ M., GAMARGO C., et al. A phase II study of gemcitabine in gallbladder carcinoma. Annals of Oncol. 2001;12:1403-6.
20. CORTÉS A., BOTERO M., CARRASCAL E., BUSTAMANTE F. Carcinoma insospechado de la vesícula biliar. Colomb Med. 2004;35:18-21.

Correspondencia:

SERGIO IVÁN HOYOS, MD
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Medellín, Colombia