PAULA MARÍA JARAMILLO, MD*, SERGIO IVÁN HOYOS, MD**
Palabras clave: neoplasias de la vesícula biliar; diagnóstico; evolución clínica; prevalencia; mortalidad.
Resumen
Objetivo. Hacer un análisis de la experiencia recolectada por la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, de los pacientes con cáncer de vesícula y observar la evolución con el manejo brindado.
Pacientes y métodos. Se evaluaron todos los pacientes con carcinoma de vesícula que ingresaron por la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática entre el 1º de enero de 2004 y el 30 de junio del 2008. Se determinó el método diagnóstico, el estadio de la enfermedad, el tipo de manejo quirúrgico y sus resultados medidos en estancia hospitalaria y mortalidad relacionada, además de la evolución en el tiempo del tratamiento realizado.
Resultados. Se recolectaron 40 pacientes con carcinoma de vesícula, 55% mujeres y 45% hombres, con edad promedio de 60,4 años. El diagnóstico se hizo antes de la cirugía en 62,5% de los casos y, por hallazgo incidental luego de colecistectomía en 37,5%. El estudio de imagen más utilizado fue la TAC, tanto para diagnóstico (28%) como para estadificación (53,3%).
La estadificación tumoral al momento de la presentación fue estadio IV en el 72,5%, seguido por IB en el 12,5%. Sólo el 22,5% de los pacientes fue susceptible de cirugía con intención curativa; de éstos, 77,8% tuvo diagnóstico después de la colecistectomía inicial.
El procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado fue la hepatectomía central (segmentos IVB/V) más vaciamiento ganglionar del primer nivel. Para estos pacientes, la estancia hospitalaria fue, en promedio, de 7,8 días, con estancia en la unidad de cuidados intensivos de 0,7 días. No se presentó mortalidad relacionada con el procedimiento. La supervivencia promedio general fue de 6,7 meses, con un porcentaje de supervivencia de 27,5% a un año.
Conclusión. El carcinoma de vesícula continúa teniendo un mal pronóstico, a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen y al manejo quirúrgico radical, debido a que en la mayor parte de los casos en el momento del diagnóstico hay enfermedad avanzada. Sin embargo, éste es el único potencialmente curable.
Introducción
El carcinoma de vesícula es poco común, pero es la neoplasia de la vía biliar más frecuentemente encontrada. En los Estados Unidos tiene una mortalidad aproximada de 2.500 casos por año (1-4).
Debido a que los síntomas son inespecíficos y en la mayoría de las ocasiones se asemejan a los de la enfermedad biliar benigna, el diagnóstico prequirúrgico es infrecuente; el descubrimiento incidental después de colecistectomía es la forma más común de hacer el diagnóstico.
Continúa teniendo un mal pronóstico, a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen y al manejo quirúrgico radical, y de que es el único potencialmente curable. No obstante, la curación sólo se logra en 10% a 30% de los casos, debido a que en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes hay enfermedad avanzada (3).
En este trabajo se hace un análisis de la experiencia recolectada por la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, con los pacientes con cáncer de vesícula y su evolución con el manejo brindado.
Pacientes y Métodos
Se recolectaron, de la base de datos prospectiva de la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, los pacientes con carcinoma de vesícula que ingresaron entre el 1º de enero de 2004 y el 30 de junio del 2008.
Se excluyeron aquellos que presentaron un segundo tumor primario, neoplasias originadas en otro sitio del árbol biliar diferente a la vesícula o con enfermedad benigna interpretada inicialmente como carcinoma de vesícula.
Se calcularon el promedio de edad para todos los pacientes y el porcentaje de sexo masculino y femenino. Además, se determinó el diagnóstico (preoperatorio o incidental después de colecistectomía previa), la estadificación y el tipo de manejo (quirúrgico o no) en porcentaje, para cada uno de los pacientes.
Se hizo un cálculo del promedio de estancia hospitalaria (días) y la supervivencia (meses), además del porcentaje de supervivencia a 1 año en los pacientes sometidos a manejo con intento curativo y los manejados en forma no curativa.
Se diseñó una base de datos en el programa Excel con las respectivas reglas de validación, garantizando la calidad de los datos. Después, estos datos se analizaron por el programa estadístico SPSS.
Resultados
Entre enero de 2004 y junio de 2008, en el Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, se evaluaron 40 pacientes con carcinoma de vesícula, 22 (55%) de sexo femenino y 18 (45%) de sexo masculino, con una edad promedio de 60,4 años (35 a 83).
El diagnóstico de carcinoma de vesícula se hizo en forma preoperatoria en 62,5% (25) de los casos, mientras que en 37,5% (15), se hizo con el resultado del estudio de anatomopatología después de un procedimiento quirúrgico inicial por supuesta enfermedad benigna,realizado en otras instituciones de la ciudad con posterior remisión al Hospital Pablo Tobón Uribe para continuar el manejo. En ninguno de los pacientes se realizó el diagnóstico durante el procedimiento quirúrgico.
La enfermedad estaba en estadio avanzado en 24/25 con diagnóstico prequirúrgico (94%) y sólo en 8/15 con diagnóstico incidental postoperatorio (53,3%) (p<0,05).
La tomografía computadorizada (TC) fue el método de imagen más usado en el grupo de diagnóstico prequirúrgico, 16 pacientes, seguida de la ecografía en 13 y la resonancia magnética (RM) en 10. En la tabla 1 se discrimina los métodos diagnósticos usados.
En los pacientes con diagnóstico posquirúrgico por el resultado de anatomopatología (15), el procedimiento inicial fue una colecistectomía abierta en 53,3% (8), seguido por la colecistectomía laparoscópica en 33,3% (5) y, por último, la colecistectomía mas exploración de vía biliar en 13,3% (2). En estos pacientes el estudio de extensión más utilizado fue la TC (tabla 2).
Los marcadores tumorales utilizados en estos pacientes como apoyo diagnóstico, fueron el antígeno 19-9 (Ca 19-9) y el antígeno carcinoembrionario. En promedio, los pacientes tuvieron un Ca 19-9 de 4.765,04 (0,09 – 43.350) y el valor promedio del antígeno carcinoembrionario fue de 11,32 (0,6 – 107) (tabla 3).
Al aplicar el sistema de estadificación de TNM (Unión Internacional Contra el Cáncer UICC/ American Joint Committee on Cancer AJCC) del 2002, encontramos que 80% (32) de los pacientes presentaban enfermedad avanzada (estadios III y IV), no susceptibles de manejo con intención curativa, mientras que el restante 20% (8) tuvo estadios tempranos en el momento de la presentación (tabla 4).
De los 40 pacientes, 50% (20) no fue susceptible de ningún tipo de tratamiento quirúrgico, mientras que el restante 50% (20) si lo recibió.
De los pacientes que no fueron susceptibles de tratamiento quirúrgico después del diagnóstico (20), 75% (15) tuvieron diagnóstico prequirúrgico de cáncer de vesícula, mientras que en el restante 25% (5) se hizo después de la colecistectomía inicial (hallazgo incidental). El 90% (18) de estos pacientes se presentaron en estadio IV, mientras que el 10% (2) restante lo hizo en estadio III.
Con respecto a los 20 pacientes que fueron llevados a cirugía, la intención curativa sólo se obtuvo en 45% (9), mientras que en 55% (11) restante no fue posible. Sin embargo, cuando se compara con el total de pacientes (40), la cirugía con intención curativa sólo se pudo realizar en 22,5% (9/40).
El estadio tumoral de los pacientes cuya intervención fue con fines curativos fue IB en 55,5% (5), seguido por IIB en 22,2% (2) y, por último, con un porcentaje de 11,1% (1) cada uno los estadios IIA y III; este último fue en uno quien presentó compromiso de la vía biliar extrahepática. Mientras que entre los pacientes sin ninguna opción quirúrgica curativa, 100% (11) presentaron estadio IV de la enfermedad.
Todos los procedimientos quirúrgicos con intención curativa incluyeron hepatectomía central y vaciamiento ganglionar del primer nivel, mientras que en el otro grupo de pacientes fueron procedimientos diagnósticos o paliativos, por hallazgos intraoperatorios no detectados antes, bien fuera de metástasis hepáticas o compromiso retroperitoneal y retropancreático que le confiere estadio avanzado, el cual no se beneficia de cirugía (tabla 5).
La estancia hospitalaria total para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con intención curativa, fue, en promedio, de 7,8 días (4 a 20), con una estancia promedio en la unidad de cuidados intensivos de 0,7 días (0 a 1); mientras que la estancia hospitalaria total para los pacientes con procedimientos sin intención curativa, fue de 7 días, en promedio, (2 a 22) y ninguno de ellos requirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.
No se presentó mortalidad (30 días) con el procedimiento quirúrgico con intención curativa, mientras que en 18% (2/11) de los pacientes sin procedimientos curativos se presentó mortalidad, aunque no relacionada, secundaria a cuadro séptico.
De los 31 pacientes no susceptibles de manejo curativo, se utilizó la vía endoscópica como opción paliativa en 38,7% (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica más stent biliar) y la vía percutánea en 12,9% (derivación biliar interna-externa en 75% y drenaje biliar externo en 25%).
De los 40 pacientes, se logró realizar seguimiento a 90% (36); en el 10% restante (4) no fue posible, ya que nunca volvieron a los controles. La supervivencia general fue de 6,7 meses (1 a 32), con una supervivencia promedio por estadio así: 13 meses (10 a 18) para el IB, 6 meses para el IIA, 28 meses (24 a 32) para el IIB, 2 meses para el III (1 a 3) y para el estadio IVA, un mes (1 a 15).
La supervivencia a un año fue de 27,5%. Por estadios encontramos que los estadios IB y IIB tenían 100% de supervivencia a un año, mientras que en el estadio IV sólo 13,7%, y en los estadios IIA y III no hubo supervivencia.
* Cirugía general, Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
** Profesor asociado, Universidad de Antioquia, Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Trasplante Hepático, Universidad de Antioquia y Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia.
