Pseudomixoma Peritoneal, Discusión

Desde 1901 se identificó al pseudomixoma peritoneal por un síndrome caracterizado por la presencia de moco libre en la cavidad abdominal, asociado a una tumoración mucinosa primaria y a implantes sobre el peritoneo y el epiplón.

Desde entonces existe cierta disparidad en las opiniones respecto a la benignidad o malignidad de estos tumores, su origen e historia natural, tratamiento y desenlaces (11).

En la anatomopatología, la adenomucinosis se caracteriza por lesiones adherentes no invasoras, constituidas en parte por epitelio benigno, que ocasionan una reacción con fibrosis hialina multifocal con buen pronóstico.

Por otra parte, la carcinomatosis mucinosa peritoneal presenta lesiones invasoras con atipias celulares, complejidad arquitectónica y estructural, y masas con histología bien, moderada o pobremente diferenciada; entre estas dos, se encuentra una forma intermedia (2).

La mayoría de los pseudomixomas peritoneales provienen de neoplasias mucinocas primarias del apéndice (65%), que se acompañan en 40% de los casos de masas ováricas (12). La etiología puede diferenciarse utilizando diversos perfiles de inmunohistoquímica, ya que los tumores del ovario suelen ser positivos para la expresión de los marcadores WT1 y CK7, mientras que, los del apéndice, expresan CK7, CK20 y antígeno carcinoembrionario.

Además, las lesiones del ciego exhiben de forma difusa N-caderina, vimentina y los marcadores CDX-2, CD44, MUC-2 y MUC-5AC; los dos últimos, se relacionan de forma significativa con la supervivencia y con los niveles de los marcadores tumorales circulantes en sujetos con pseudomixoma peritoneal (13,14).

La ultrasonografía suele ser el procedimiento diagnóstico inicial y, generalmente, reporta ascitis ecogénica inmóvil, masas semisólidas y engrosamiento de los márgenes de las vísceras, especialmente en el hígado y el bazo (15).

Con la TC se identifica líquido libre con densidad de grasa en la cavidad peritoneal

Desplazamiento central del intestino con engrosamiento del epiplón, lesiones con múltiples tabiques y calcificaciones curvilíneas, hallazgos que permiten diferenciar la adenomucinosis de la carcinomatosis mucinosa peritoneal hasta en 40% de los casos (15).

El papel de la resonancia magnética no se ha clarificado

Sin embargo, una breve serie informó una alta sensibilidad (mayor de 90%) para determinar la presencia de invasión visceral, datos que no han sido confirmados por lo que su uso es restringido (16).

Lo mismo ocurre con la tomografía por emisión de positrones, técnica probada en varios sujetos con pseudomixoma peritoneal para determinar la extensión tumoral sobre el peritoneo y su posible origen; un estudio encontró una sensibilidad de 53,3% para identificar el tumor primario contra 13% de la TC (17).

Los niveles basales circulantes del antígeno carcinoembrionario, el CA-19,9 y el CA-125 tienen una sensibilidad para el diagnóstico de pseudomixoma peritoneal en presencia de ascitis mucinosa, de 72,6%, 58,1% y 58,7%, respectivamente (18).

Un CA-125 normal antes de la peritonectomía se asocia con una mayor posibilidad de realizar una citorreducción quirúrgica completa, mientras la elevación preoperatoria del CA-19,9 predice la presencia de un tumor biológicamente más agresivo que cursa con una menor supervivencia global y libre de progresión (18).

El diagnóstico puede confirmarse por paracentesis, que se realiza sobre la línea media para evitar las siembras en diferentes trayectos de la pared abdominal que deberán ser resecados durante el procedimiento oncológico. Como alternativa en pacientes con histología no conclusiva, puede realizarse laparoscopia o laparotomía (2,3).

El tratamiento del pseudomixoma peritoneal es controvertido y carece de evidencia apoyada por experimentos clínicos fase III, debido a la rareza y heterogeneidad de la presentación de la enfermedad.

Técnica de Sugarbaker

El desarrollo de un grupo multidisciplinario especializado en el manejo de esta condición necesita de la formación de un cirujano capacitado para seleccionar los pacientes y realizar la resección de múltiples vísceras y su reconstrucción. En general, se ha estimado que se requieren cerca de 100 a 130 casos para lograr una mortalidad atribuible a la técnica de Sugarbaker inferior al 3% y una morbilidad cercana al 27% (19,20).

Además, el grupo debe contar con un oncólogo clínico capacitado en el manejo de los instrumentos necesarios para la administración de la quimioterapia hipertérmica y el control de sus complicaciones.

Para optimizar la selección de los pacientes con pseudomixoma peritoneal que van a ser tratados con la técnica de Sugarbaker, se han diseñado varias escalas cuantitativas que sirven también como índices pronósticos.

Desde 1994 se encuentran disponibles cinco modelos: el índice para estadificación de Lyon, el índice de cáncer peritoneal, la escala de la Japanese Research Society for Gastric Cancer Carcinomatosis Staging, el índice alemán simplificado para carcinomatosis peritoneal y la puntuación para evaluar la extensión de la citorreducción quirúrgica (21).

El grupo multidisciplinario creado en el Instituto de Oncología de la Fundación Santa Fe de Bogotá ha seleccionado el índice de cáncer peritoneal diseñado por Jacquet y Sugarbaker para describir la distribución y las dimensiones de los implantes tumorales en el abdomen y la pelvis.

El índice de cáncer peritoneal utiliza 13 regiones, como se muestra en la figura 4; todas se inspeccionan cuidadosamente durante el procedimiento, cuando se mide el diámetro mayor de los implantes distribuidos sobre la superficie del peritoneo.

Las lesiones se catalogan entre 0 y 3, usando la menor calificación en ausencia de compromiso del peritoneo visceral y parietal:

LS1 cuando se encuentran implantes menores de 0,5 cm, LS2 cuando el diámetro de las lesiones está entre 0,5 cm y 5 cm, y LS3 en presencia de implantes mayores de 5 cm o cuando se evidencia enfermedad en el abdomen y en la pelvis (22).

El valor pronóstico del índice de cáncer peritoneal se evaluó en 100 pacientes con carcinomatosis peritoneal por cáncer de colon y se encontró una supervivencia global a 5 años de 50% cuando es inferior a 10%, 20% si está entre 11 y 20 y 0% cuando es superior a 20 (23).

FIGURA 4. Índice de cáncer peritoneal.

Reproducido y modificado con autorización de:

Esquivel J, Sugarbaker PH. Elective surgery in recurrent colon cancer with peritoneal seeding: When to and when not to proceed. Cancer Therapeutics. 1998;1:321-5.

Para precisar la extensión de la citorreducción quirúrgica se diseñó la puntuación de citorreducción quirúrgica, que cuantifica la enfermedad residual como se muestra en la figura 5.

Su importancia se demostró en el análisis del registro internacional de pacientes con carcinomatosis peritoneal que evaluó 506 sujetos, el cual demostró que aquéllos con puntuación CC-0 tienen una supervivencia global a 2 años cercana al 80%, mientras que para los procedimientos clasificados como CC-2 a 3 es de 10% (22).

En conjunto, los puntajes de los índices de la primera paciente tratada

En el Instituto de Oncología de la Fundación Santa Fe de Bogotá permitieron estimar una supervivencia a 3 años inferior al 20%, mientras que para la segunda paciente esta presunción superó el 60%.

FIGURA 5. Extensión de la citorreducción después de la cirugía (puntuación CC).

Reproducido y modificado con autorización de: Esquivel J, Sugarbaker PH. Elective surgery in recurrent colon cancer with peritoneal seeding: When to and when not to proceed. Cáncer Therapeutics. 1998;1:321-5).

Una revisión sistemática no convencional, publicada por el Washington Cancer Institute en 2006, identificó 37 referencias entre las que se seleccionaron 10 estudios observacionales que corresponden a evidencia de nivel IV.

Se agrupó la información de 863 sujetos con pseudomixoma peritoneal tratados con peritonectomía radical (resección del peritoneo parietal anterior, omentectomía, peritonectomía subfrénica derecha e izquierda, colecistectomía y esplenectomía) más rectosigmoidectomía, colectomía derecha, histerectomía, ooforectomía bilateral y extracción de algún segmento del intestino delgado según fuera necesario.

Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica

Todos recibieron quimioterapia intraperitoneal hipertérmica más quimioterapia intraperitoneal normotérmica temprana (en los 7 días siguientes a la cirugía) (24). El estudio encontró un rango para la mediana de supervivencia global entre 51 y 156 meses, y una proporción de sujetos vivos al año, dos, tres y cinco años de 80% a 100%, 76% a 96%, 59% a 96%, y 52% a 96%.

La tasa global de morbilidad osciló entre 33% y 56%, la toxicidad hematológica fue hasta del 9%, y el sangrado estuvo entre 2.100 y 8.000 ml. La media de duración de la cirugía fluctuó entre 6 y 12,6 horas, con una proporción máxima de nueva intervención de 21% y una mortalidad secundaria al procedimiento de 0% a 18%. El límite superior de la mediana de la hospitalización fue de 21 días, mayor que lo descrito para los dos primeros casos tratados por nuestro grupo (24).

La revisión no encontró estudios enfocados a evaluar la calidad de vida. No obstante, dos reportes de McQuellon y colaboradores informaron este desenlace en una población de pacientes con afectación tumoral del peritoneo (incluso pseudomixoma peritoneal) tratados con la técnica de Sugarbaker (25,26).

Ambos demostraron una disminución de la calidad de vida en el periodo temprano del procedimiento quirúrgico, con posterior mejoría (sobre la evaluación basal) en el tercer mes del mismo. Tras un seguimiento de tres años, se encontró que 90% de los pacientes tenía mínima o ninguna limitación secundaria a progresión del tumor o a efectos adversos del procedimiento, y una actualización de los datos permitió determinar que cerca de 30% de los pacientes presenta algún grado de depresión en los primeros dos años (26,27).

A partir de la segunda paciente tratada

En la Fundación Santa Fe de Bogotá de Oncología, se inició como procedimiento estándar la medición de calidad de vida mediante la escala QLQ30 de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) validada en español para Colombia; su puntaje previo a la cirugía fue de 28 y, un mes después, fue de 12.

La quimioterapia intraperitoneal se ha utilizado con éxito en diferentes circunstancias desde la década de 1950, basándose en la relación fisiológica existente entre los espacios peritoneal y plasmático, que facilita la terapia con intensificación regional de la dosis (24,28).

Los agentes de alto peso molecular, como cisplatino, doxorrubicina, mitomicina-C, oxaliplatino, melfalan y paclitaxel, son secuestrados por largos periodos en el peritoneo, lo que permite el control de los émbolos tumorales localizados sobre la superficie de las vísceras y la ocupación por los medicamentos de la quimioterapia de los vasos linfáticos, los coágulos y de las redes de fibrina que atrapan las células tumorales viables (28).

La hipertermia aumenta la penetración de los agentes de la quimioterapia en los tejidos y posee toxicidad directa sobre la neoplasia, efecto que aumenta con la disminución de la irrigación del tumor. Por otra parte, con el ablandamiento tisular por el calor, se disminuye la presión intersticial de las masas, lo cual favorece la penetración de los medicamentos de la quimioterapia (28).

Para facilitar la administración de los medicamentos en la cavidad peritoneal, se coloca un catéter Tenckhoff (Quinton Curled Peritoneal Catheter, Quinton, Inc., Seattle, WA) y se emplea el separador de Thompson (figura 6a).

La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica se instila a 41ºC-43°C por un sistema continuo constituido por un circuito cerrado que posee termómetros para controlar los catéteres de entrada y los sitios remotos de flujo localizados en el abdomen y en la pelvis (figura 6b) (28).

Para los sujetos con pseudomixoma peritoneal, el Washington Cancer Institute diseñó un esquema bidireccional constituido por dos medicamentos que se utilizan como parte de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (doxorrubicina y mitomicina C), concomitante con 5-FU y leucovorin endovenosos, más la fluoropirimidina intraperitoneal administrada tempranamente durante el periodo posoperatorio.

La mediana de los costos secundarios a la labor de los profesionales vinculados a la realización de la técnica de Sugarbaker (cirujano, anestesiólogo, radiólogo e intensivista), se estimó, para 1996 en los Estados Unidos, en US$ 41.004 (rango, US$ 13.406 a US$ 57.000), y el costo promedio de la hospitalización extraído a partir de una serie de 26 pacientes fue de US$ 127.838 (rango, US$ 59.389 a US$ 127.838) para el mismo periodo.

Esto indica que el costo total de cada procedimiento está cercano a los US$ 160.000; una evaluación indirecta de los costos por paciente tratado con cirugía citorreductora convencional, acompañada de quimioterapia estándar para el manejo de cáncer de colon u ovario y de sus complicaciones, supera ampliamente el monto descrito para la técnica de Sugarbaker (aproximadamente, US$ 900.000), lo cual favorece esta última técnica (29).

FIGURA 6A. Sistema de Sugarbaker y catéteres para la administración de la quimioterapia intraperitoneal; 6B. Recipiente utilizado para calentar la quimioterapia.

Reproducido y modificado con autorización de:

Sugarbaker PH. Heated Intraoperative Intraperitoneal Chemotherapy (HIIC) using the Sugarbaker retractor. In: Sugarbaker PH, editor. Technical handbook for the integration of cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy into the surgical management of gastrointestinal and gynecologic malignancy. 4th edition. Washington, D.C.: Washington Cancer Institute, ed.; 2006;52-3.

En nuestro entorno, no se han realizado valoraciones económicas de la gran mayoría de los tratamientos en cáncer, lo que limita la interpretación de estos datos.

El grupo multidisciplinario conformado por la Fundación Santa Fe de Bogotá calcula que el costo de cada intervención en Colombia es de Col$ 140 millones (US$ 70.000), inferior a lo reportado hace 10 años para otras latitudes, lo que hace factible su realización, centralizando su práctica en una sola institución para desarrollar la curva de aprendizaje que permita ofrecer esta intervención a una población estimada de 15 a 20 casos nuevos por año para el país.

Este reporte presenta una descripción detallada de los dos primeros casos de pseudomixoma peritoneal tratados en Colombia con la técnica de Sugarbaker; sólo se encontró un caso adicional reportado en 2004 por miembros del Grupo de Cirugía Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología, tratado con cirugía citorreductora después de progresar con 5-FU y leucovorin, que murió en el periodo posoperatorio por complicaciones infecciosas debido a peritonitis secundaria (30).

Agradecimientos

Los autores agradecen el apoyo de los grupos de cuidado intensivo quirúrgico, salas de cirugía, anestesiología y enfermería, y de las directivas de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

También, a las pacientes incluidas en el presente informe y a sus familias que fueron soporte durante el tratamiento.

Conflictos de interés

Los autores no reportan conflictos de interés.

Pseudomyxoma Peritonei: First Cases Treated by Radical Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy

Abstract

Pseudomyxoma peritonei (PMP) is a rare disease characterized by a large amount of mucinous ascites with peritoneal and omental implants. The etiology of the disease remains unclear; histologically, two main categories have been described: disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. Traditionally, surgical treatment consisted of debulking that was repeated until no further benefit could be achieved. Although optimum treatment is debatable, now most evidence favors peritonectomy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy followed by early postoperative intraperitoneal chemotherapy within 7 days of surgery. We present the first two cases treated with this technique in Colombia and a review of current literature.

Key words: pseudomyxoma; peritoneum; pseudomyxoma peritonei; adenocarcinoma, mucinous; appendiceal neoplasms; ovarian neoplasms; antineoplastic combined chemotherapy protocols; surgery; sugarbaker procedure.

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Correspondencia:

JORGE MIGUEL OTERO, MD.
Correo electrónico: jotero@rocketmail.com
Bogotá D.C., Colombia