Pseudomixoma Peritoneal

Primeros Casos Tratados en Colombia con Peritonectomía Radical y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica

FERNANDO ARIAS, MD, FACS1, JORGE MIGUEL OTERO, MD2,3, CARLOS GUERRERO, MD4, ANDRÉS FELIPE CARDONA, MD, MSC3,5, CARLOS ALBERTO VARGAS, MD2,3, HERNÁN CARRANZA, MD2,3, CARLOS CASTRO, MD2,3, MARTHA MORA, MD6, BYRON GUERRA, MD7, KELMAN OJEDA, MD7, HEIDY RAMÍREZ, MD8, LUDOVIC REVEIZ, MD, MSC3,9, LANA BIJELIC, MD10, LUIGI ZAPPA, MD10, PAUL SUGARBAKER, MD, FACS, FRCS10

Palabras clave: seudomixoma; seudomixoma, peritoneo; seudomixoma peritoneal; adenocarcinoma mucinoso; neoplasias del apéndice; neoplasias ováricas; protocolos de quimioterapia combinada antineoplásica; cirugía; cirugía de Sugarbaker

Resumen

El pseudomixoma peritoneal es una enfermedad infrecuente caracterizada por ascitis mucinosa acompañada de implantes tumorales peritoneales y sobre el epiplón. La etiología de esta entidad es desconocida y, según la histología, se divide en dos grandes grupos: la adenomucinosis y la carcinomatosis mucinosa peritoneal.

Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico recomendado es la citorreducción parcial que se repite regularmente para controlar los síntomas hasta que no se encuentre ningún beneficio adicional. A pesar de la controversia, en la actualidad, la evidencia favorece la realización de la peritonectomía radical más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, seguidas de quimioterapia intraperitoneal posoperatoria temprana (en los 7 días siguientes al procedimiento).

A continuación se presentan los dos primeros casos tratados con esta técnica en Colombia y se revisa detalladamente la información publicada al respecto.

Introducción

El pseudomixoma peritoneal es una entidad nosológica pobremente estudiada y comprendida, descrita inicialmente por Rokitansky, en 1842 (1). Clínicamente, se manifiesta con ascitis mucinosa relacionada con múltiples implantes tumorales peritoneales y mesentéricos (más del 60% de las lesiones tienen moco sin células malignas) que ocasionan compromiso intestinal mecánico, hernias, masas de los anexos y dolor somato-visceral (2). Menos de 2% de los sujetos con pseudomixoma peritoneal presentan metástasis a los ganglios linfáticos y al hígado, y cerca de 65% de los casos descritos han ocurrido en mujeres (3). En promedio, la edad de presentación del pseudomixoma peritoneal es de 53 años y la incidencia estimada parece estar alrededor de los 2 casos por cada 10.000 laparotomías (aproximadamente, 1 caso por millón de habitantes) (4,5).

Ronnet y colaboradores describieron tres variedades histológicas que permiten determinar, en parte, el pronóstico de la enfermedad (4): la adenomucinosis, la carcinomatosis mucinosa peritoneal y una forma intermedia, o híbrida, que comparte características de las manifestaciones benignas y malignas del síndrome (4).

La mayoría de los pseudomixomas peritoneales provienen de adenomas mucinosos primarios del apéndice; sin embargo, el 55% de los casos descritos en América Latina parecen ser derivados de neoplasias ováricas. Raramente se han reportado lesiones relacionadas con carcinomas de otro origen, incluso de las vías biliares, estómago, páncreas, colon, trompas uterinas, uraco, vejiga, mama y pulmón (5).

En general, por la biología tumoral del pseudomixoma peritoneal, se acepta que la peritonectomía constituye el tratamiento de elección. Varios estudios realizados en el Washington Cancer Institute, por Sugarbaker y colaboradores, sustentan la intervención quirúrgica radical debido al patrón de diseminación local, a la acumulación de las siembras en sitios anatómicamente extirpables, y a la biodisponibilidad de la quimioterapia regional como intervención coadyuvante (6).

No obstante, las limitaciones tecnológicas y económicas de los países en desarrollo condicionan la práctica regular de esta intervención. A partir del Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy, que se llevó a cabo en Madrid en 2004, 132 médicos involucrados en el manejo interdisciplinario del pseudomixoma peritoneal recomendaron crear una guía para homogeneizar el proceso de acreditación y el control de calidad de los grupos interesados en el tratamiento de esta enfermedad (7).

Debido a las restricciones para la realización de la peritonectomía más la administración de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, seguida de quimioterapia regional y sistémica (técnica de Sugarbaker), dos estudios integrativos valoraron la calidad de los reportes publicados hasta 2004 (8,9). Ambos encontraron que la supervivencia global a 2 años de los sujetos con adenomucinosis tratados con citorreducción quirúrgica más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica fue de 86%: 50% para los que tenían carcinomatosis mucinosa peritoneal y 30% para aquéllos manejados con cirugía convencional, es decir, debulking. La morbilidad promedio de la terapia combinada fue de 26%, y la supervivencia global a los 5 y 10 años para esta intervención estuvo entre 75% y 86%, y 60% y 68%, respectivamente (8,9).

Por la ausencia de experimentos clínicos controlados con asignación aleatoria, existe controversia respecto a la aplicabilidad de la técnica de Sugarbaker. De forma similar, un análisis económico completo, realizado a partir de un estudio publicado en Estados Unidos en 1996, determinó que el costo medio del tratamiento era de US$ 166.922 (rango, US$ 72.795 a US$ 185.464) (10). Estos datos no son extrapolables a nuestra población, pero limitarían la realización del procedimiento en el país, a pesar de que en la actualidad representa la mejor opción de manejo para el pseudomixoma peritoneal.

Pensando en ofrecer esta alternativa terapéutica a quienes padecen de este pseudomixoma y otras enfermedades tumorales que afectan la superficie peritoneal, el Departamento de Cirugía y el Instituto de Oncología de la Fundación Santa Fe de Bogotá establecieron un grupo para su manejo, con la intención de constituirse en centro de referencia nacional y regional. A continuación, se presenta un informe detallado de los dos primeros pacientes con pseudomixoma peritoneal tratados en Colombia con la técnica de Sugarbaker. Hasta la fecha de publicación se han realizado 14 procedimientos con resultados satisfactorios.

Descripción de los casos

Primer caso. Se trata de una mujer de 60 años natural de Cartagena y residente en Sincelejo, con antecedentes de fiebre reumática y compromiso valvular que requirió reemplazo mitral mecánico en el año 2005, después de lo cual se evidenció fibrilación auricular crónica con respuesta ventricular controlada como enfermedad cardiovascular residual, para lo cual recibía tratamiento regular con bisoprolol, digoxina y warfarina.

Ingresó al Instituto de Oncología de la Fundación Santa Fe de Bogotá por un cuadro clínico que se inició en marzo de 2007, con incremento progresivo del perímetro abdominal relacionado con dolor somatovisceral de moderada intensidad. En otra institución, se realizó una tomografía computadorizada (TC) de abdomen que documentó ascitis y una masa dependiente del anexo derecho, acompañada de múltiples nódulos peritoneales de aspecto tumoral. Además, se cuantificó el marcador tumoral CA-125 y el antígeno carcinoembrionario que se encontraron ligeramente elevados (43,5 UI/ml y 40 ng/ml, correspondientemente).

Se interpretó como una neoplasia ovárica, localmente avanzada, por lo que un mes después se realizó laparotomía exploratoria que documentó hallazgos indicativos de pseudomixoma peritoneal, como siembras tumorales productoras de moco diseminadas en la cavidad peritoneal, con ascitis oleosa de 2.500 ml, nódulos pélvicos de 5 cm, lesión tumoral apendicular de 4 cm, epiplón extensamente comprometido por el tumor y lesiones accesorias en la cúpula diafragmática derecha.

Se practicó drenaje de la ascitis, apendicectomía, omentectomía gastrocólica parcial, histerectomía, ooforectomía y resección de las lesiones pélvicas y de algunas localizadas sobre la superficie del colon (citorreducción quirúrgica subóptima cercana al 70%).

El estudio anatomopatológico reportó un adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado.

Luego, recibió seis meses de poliquimioterapia FOLFOX4 (5-fluoruracilo, folinato de calcio y oxaliplatino, administrados en series quincenales), con buena tolerancia; todos se administraron en el Instituto de Oncología, donde se consideró que el tumor primario era de origen apendicular, por lo que se homologó el tratamiento con un carcinoma metastásico de colon. No obstante, al finalizar la terapia citostática en septiembre de 2007, se encontró elevación del antígeno carcinoembrionario hasta 70 ng/ml y aumento del diámetro abdominal, con TC que demostró mayor ascitis y compromiso nodular sobre el mesenterio, especialmente en el cuadrante superior izquierdo detrás de la pared abdominal (figura 1).

FIGURA 1. TC abdominal que demuestra abundante ascitis y engrosamiento peritoneal.

Al momento de la progresión, se encontró que la paciente tenía un estado funcional ECOG 1 (Eastern Cooperative Oncology Group), con peso de 84 kg, índice de masa corporal (IMC) de 35,4 kg/m2, distensión y dolor abdominal en el hipocondrio derecho más una pequeña eventración hipogástrica. Se realizó ecocardiograma Doppler a color que mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 68%, con leve dilatación de la aurícula izquierda, adecuado funcionamiento de la prótesis mecánica y ligera esclerosis valvular aórtica con insuficiencia grado I. Además, en la TC de tórax se encontró dilatación de las arterias pulmonares y compromiso nodular del epiplón en el hipocondrio izquierdo; la endoscopia de vías digestivas altas mostró una hernia hiatal de 2 cm y gastritis erosiva del antro; la colonoscopia fue normal, la albúmina estaba en 4 g/dl, y el perfil funcional hepático y el renal fueron normales.

El 2 de noviembre de 2007 se realizó el procedimiento en el que se demostró gran cantidad de líquido serohemático libre en la cavidad peritoneal (aproximadamente 6.000 ml), material mucoide distribuido de forma aleatoria, principalmente a nivel de los diafragmas, con siembras tumorales en el mesenterio, adherencia de las asas intestinales, compromiso de la curvatura menor del estómago, el ángulo esplénico del colon, el epiplón mayor, la pelvis, la válvula ileocecal y la transcavidad de los epiplones (figura 2).

FIGURA 2. Ascitis mucinosa distribuida de forma aleatoria en la cavidad peritoneal.

Se practicó peritonectomía radical, previa cuantificación del índice de cáncer peritoneal que fue de 18, seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica empleando 28 mg (15 mg/m2) de mitomicina C y 28 mg (15 mg/m2) de doxorrubicina (figuras 3 a y b).

FIGURA 3A. Sistema de circulación de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. B. Separador Omnitract® (Omnitract-Surgical) homólogo al de Sugarbaker.

La duración del procedimiento fue de 14 horas y se presentaron complicaciones durante la intervención, entre ellas: hipotensión que requirió soporte con noradrenalina (manejo de la vasodilatación generada por la hipertermia), incremento de la respuesta ventricular relacionada con la fibrilación auricular, e hipertensión abdominal que impidió el cierre de la fascia.

Durante el acto operatorio, presentó un importante recambio de líquidos, con pérdidas por la superficie peritoneal calculadas en 12 litros, por lo que se realizó una estricta vigilancia de los cambios en la temperatura central y periférica, que no afectaron de forma significativa el estado ácidobase. El sangrado se estimó en 2.000 ml, por lo que requirió transfusión de dos unidades de glóbulos rojos empaquetados.

El tiempo de estancia en cuidados intensivos fue de 7 días, el de soporte respiratorio de 5 días, y el hospitalario de 13 días. El índice de cáncer peritoneal posquirúrgico fue de 5, y la puntuación para evaluar la extensión de la citorreducción quirúrgica fue de 3 por un nódulo de 3 cm.

Dentro del modelo de tratamiento bidireccional, recibió quimioterapia intravenosa con 5-fluoruracilo (5-FU) 772 mg (400 mg/m2 durante el período intraoperatorio), más leucovorin, 38 mg (20 mg/m2), sin complicaciones. Cuatro días después del procedimiento de Sugarbaker, se realizó el cierre de la fascia y se inició la quimioterapia intraperitoneal normotérmica temprana con 760 mg de 5-FU a través del catéter intraperitoneal, en infusión rápida, seguida de un periodo de exposición de 23 horas cuando se realizó drenaje durante una hora antes de la siguiente instilación; este procedimiento se repitió por 4 días, tras lo cual se removió el catéter de diálisis peritoneal. Durante la infusión de la quimioterapia, la paciente se mantuvo en decúbito lateral derecho, media hora después se cambió al lado izquierdo y, posteriormente, se continuó con rotación lateral cada media hora hasta completar 6 horas.

El segundo día de quimioterapia intraperitoneal se presentó fiebre cuantificada hasta 38,3ºC, sin foco infeccioso aparente, por lo que recibió tratamiento antimicrobiano empírico con cefepime y vancomicina, previa toma de hemocultivos que fueron negativos después de 72 horas de incubación. Debido a la posibilidad de endocarditis, se obtuvo un ecocardiograma transesofágico que descartó la presencia de vegetaciones y trombos valvulares. De forma complementaria, se inició rehabilitación temprana, ingestión por vía oral 7 días después de la cirugía y recibió nutrición parenteral total por 8 días. Cabe anotar que no requirió tratamiento antiemético en ninguna de las etapas de la quimioterapia y que tampoco presentó toxicidad hematológica a corto o mediano plazo. El reporte definitivo de anatomopatología informó adenomucinosis.

Cincuenta y ocho días después de practicada la cirugía, la paciente presentó cefalea muy intensa con signos de alarma y alteración del estado de conciencia. Ingresó al servicio de urgencias de un centro hospitalario en su ciudad de origen, donde se ordenó una TC cerebral que mostró una hemorragia subaracnoidea Hunt y Hess V que ocasionó muerte cerebral. La paciente falleció por causas no relacionadas con el tratamiento de la enfermedad oncológica.

Segundo caso. Mujer de 60 años natural de Tibaná (Boyacá) y residente en Bogotá, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia, conocida en el Instituto de Oncología por un cuadro clínico de un año de evolución caracterizado por aumento progresivo del perímetro abdominal, disnea clase funcional III y dolor somático de moderada intensidad.

La ultrasonografía abdominal mostró ascitis con múltiples tabiques asociada a siembras tumorales sobre la superficie peritoneal. La radiografía de tórax fue normal y la TC abdominal evidenció ascitis tabicada, una lesión hipodensa de 12,3 mm en el segmento VIII del hígado y una pequeña hernia periumbilical. Posteriormente, se practicaron tres paracentesis con drenaje de escaso material viscoso amarillento de aspecto gelatinoso y citología sugestiva de pseudomixoma peritoneal. Además, la endoscopia de vías digestivas altas fue normal, la colonoscopia reveló varios micropólipos que fueron resecados, el antígeno carcinoembrionario se encontró en 60,4 ng/ml, el CA-125 en 50,7 U/ml y el CA-19,9 en 65,68 UI/ml.

El 28 de diciembre de 2007 se llevó a cabo el procedimiento en el que se encontró abundante moco y siembras sobre toda la extensión del peritoneo visceral y parietal. Se realizó peritonectomía parietal y subdiafragmática izquierda y derecha, omentectomía, hemicolectomía derecha, salpingoooforectomía bilateral, histerectomía, colecistectomía y esplenectomía, más quimioterapia bidireccional como se describió previamente (índice preoperatorio de cáncer peritoneal de 12, postoperatorio de 0, al igual que la citorreducción quirúrgica). El procedimiento duró 12,6 horas; el sangrado se estimó en 1.800 ml; no se necesitó transfusión sanguínea y no se presentaron alteraciones durante la intervención. El estudio de anatomopatología reportó una carcinomatosis mucinosa peritoneal con compromiso de tres ganglios locales y regionales.

La duración del soporte respiratotrio fue de dos días, la estancia en cuidado intensivo de 5 días y el periodo hospitalario de 19 días. Durante el segundo día postoperatorio, en el examen cardiaco se documentó inversión asimétrica de la onda T en la cara inferior y lateral, asociada a elevación transitoria de la creatincinasa (774 U/L) y de la fracción MB (41 U/L), sin cambios en la troponina I (0,339 mcg/L). Posterior al retiro de la noradrenalina (día 3º después de la cirugía), se llevó a cabo un ecocardiograma transtorácico que se informó como normal. Recibió la quimioterapia intraperitoneal normotérmica y presentó como complicación náuseas y emesis grado II, por lo que requirió manejo con ondansetron y dexametasona.

Como hallazgos adicionales, se encontró neutropenia grado I, neumonía intrahospitalaria retrocardíaca tardía, para lo que recibió tratamiento antimicrobiano empírico con piperacilina/tazobactam, y disentería amebiana manejada con metronidazol. En el momento, 14 meses después de la cirugía, la paciente se encuentra en buen estado de salud, libre de enfermedad.

1 Departamento de Cirugía , Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Grupo de Oncología Clínica, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Investigador Asociado, Grupo Colombiano para la Investigación Clínica y Molecular del Cáncer (ONCOLGroup), Bogotá, D.C., Colombia.
4 Departamento de Anestesiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
5 Grupo de Oncología Médica, Investigación Clínica y Translacional, Instituto Catalán de Oncología, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España; Grupo Colombiano de la Colaboración Cochrane, Bogotá, D.C., Colombia.
6 Departamento de Enfermería, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
7 Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.
8 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Grupo de Gineco- Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
9 Departamento de Epidemiología y Evaluación de Nuevas Tecnologías, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia.
10 Departamento de Cirugía Oncológica, Washington Cancer Institute, Washington, D.C., United States of America.
§ Los casos fueron presentados localmente durante el XVII Congreso Colombiano de Cancerología (Cáncer 2008) realizado en Cali, Valle, Colombia entre el 30 de octubre y el 2 de noviembre de 2008.