Hemorragia y Trauma, Avances del Estudio CRASH2 en Colombia

JORGE HUMBERTO MEJIA-MANTILLA, MD*, FABIAN EDUARDO PUENTES-MANOSALVA, MD*, JUAN DIEGO CIRO, MD*, CARLOS MORALES, MD*,

Palabras clave: hemorragia; traumatismo múltiple; heridas y traumatismos; complicaciones; mortalidad; ácido tranexámico; estudio multicéntrico.

Resumen

Introducción. El trauma es una epidemia mundial que afecta más a la población joven y económicamente activa de los países de medio y bajo ingreso per cápita. La hemorragia es responsable de una alta proporción de muertes por trauma, especialmente durante el primer día.

Materiales y métodos. CRASH2 es un ensayo clínico, multicéntrico, doble ciego, controlado y aleatorio, sobre un medicamento fibrinolítico para disminuir las transfusiones, las cirugías y la mortalidad en pacientes con trauma y hemorragia significativa.

Este trabajo compara aspectos demográficos y clínicos de la población participante en Colombia, con el resto del mundo. Como el estudio está en curso, no se puede levantar el ciego y no se comparan los grupos de tratamiento. Se calcula que se complete la cantidad planeada de pacientes en diciembre del 2009 y se puedan emitir conclusiones definitivas a mediados del 2010.

Resultados. La proporción de hombres es mayor en Colombia; hay mayor proporción de trauma penetrante y menor de trauma craneoencefálico; los pacientes son más jóvenes, consultan más temprano, ingresan a la unidad de cuidados intensivos con menor frecuencia y la mortalidad es menor que en el resto del mundo.

La mayoría no tiene hipotensión, aunque hay prolongación del llenado capilar; ambas variables se asocian con mortalidad. La mayoría son transfundidos en proporción similar en Colombia y el resto del mundo; la transfusión se asocia con mayor mortalidad. La incidencia de complicaciones trombóticas es similar en ambos grupos geográficos.

Discusión. Los participantes del estudio CRASH2 son similares en Colombia y el resto del mundo; el tipo de trauma y la mortalidad son distintos, lo que refleja la violencia que hay en Colombia. Los “megaestudios” clínicos son posibles y necesarios para contestar preguntas médicas relevantes.

Introducción

Para el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que anualmente fallecen 5 millones de personas, aproximadamente, por causas atribuibles al trauma, lo que corresponde a 9% de la mortalidad total anual (1).

Se considera que la hemorragia es responsable de 30% a 40% de las muertes y, de estas víctimas con sangrado, entre 44% y 67% fallecen después de llegar al hospital (2). Casi el 50% de las víctimas están entre los 15 y los 44 años (los de mayor estimado productivo) y dos tercios son hombres.

Cerca de 90% de las muertes por trauma ocurren en países como el nuestro, de ingreso per cápita bajo-medio, en los que las causas atribuibles a la violencia (autoinflingida, relacionada con conflictos bélicos convencionales o no convencionales e interpersonal) constituyen una mayor proporción que las atribuibles a trauma por accidentes de tránsito o trauma cerrado (3).

La consecuente afectación de los recursos económicos puede llegar a ser del orden de US$ 117.000 millones en un país como Estados Unidos para un solo año, lo que representa el 10% de sus gastos anuales en salud. Y eso, que en muchas mediciones se deja de lado el costo indirecto resultante de la rehabilitación y la pérdida de capacidad laboral (4).

En Colombia, según datos obtenidos del Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) y del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para el año 2005, las lesiones de causa externa se ubican entre los primeros lugares de las causas de mortalidad general.

Así, pues, el homicidio fue la segunda causa después de las lesiones isquémicas cardiacas, y las lesiones por accidentes de tránsito y el suicidio ocuparon los lugares 7º y 26º, respectivamente (5).

En el mismo informe se describe que si se totalizaran los diferentes eventos asociados al trauma dentro de la misma categoría, la lesión de causa externa estaría en primer lugar como causa de muerte.

Esta epidemia no pareciera tener aún una tendencia descendente: entre el 2006 y el 2007, las víctimas fatales por causas violentas aumentaron 1,4% aunque los lesiones por accidentes de tránsito y las muertes accidentales fueron las principales que aportaron a este aumento (5). La tasa de mortalidad por trauma en Colombia fue de 63,6 por cada 100.000 habitantes en el 2007, lo que representa un aumento de 0,2 puntos frente al año anterior.

Aunque las cifras colombianas sobre costos globales de la atención por trauma no son idóneas, los datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sobre los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) (usado como indicador de medición de la carga de la enfermedad por incapacidad o muerte prematura) arrojan un valor de 881.765 años, de los cuales, 64% se perdieron por causa de homicidios, 19% por causa de lesiones por accidentes de tránsito, 11% por muertes accidentales y 7% debido a suicidio.

La hemorragia es la mayor causa de mortalidad temprana en los pacientes con trauma que logran llegar al hospital (4), y la segunda causa global de muerte en trauma, después de las lesiones neurológicas; además, el choque hemorrágico aumenta la probabilidad de muerte en los pacientes con lesiones neurológicas graves. La hemorragia es la causa de muerte en 80% de los decesos en el quirófano y en 50% de las muertes durante las primeras 24 horas después del trauma.

Después del primer día, pocas muertes se deben directamente a hemorragia; sin embargo, el choque temprano es un factor de riesgo para complicaciones tardías. Se estima que en los casos de trauma que tuvieron choque hemorrágico y sobrevivieron, se presenta disfunción multiorgánica en 24% y sepsis en 39%, con el consiguiente riesgo de aumento del tiempo de hospitalización y de mortalidad (4).

Impacto de la Hemorragia en el Trauma

Las principales causas de mortalidad temprana en el paciente traumatizado son la lesión del sistema nervioso central y el choque hemorrágico. No obstante, a diferencia del trauma grave del sistema nervioso central que causa gran porcentaje de mortalidad prehospitalaria y pocas posibilidades de intervención temprana, el choque hemorrágico, aunque causante hasta de 40% de las muertes por trauma, es más susceptible de permitir maniobras para reducir la morbilidad y la mortalidad.

Ahora, si el daño en el sistema nervioso central coexiste con choque hemorrágico, como sucede hasta en 25% de los casos, la probabilidad de muerte se aumenta de 2 a 3 veces. Datos como estos demuestran la importancia del control temprano de la hemorragia en el paciente traumatizado.

Mortalidad Temprana

Es conocido que la mayoría de las muertes por trauma ocurren antes de que el paciente llegue a hospital. La hemorragia contribuye a la muerte en casi el 56% de estos casos. La “exanguinación” es la causa más frecuente de muerte antes de la llegada del personal prehospitalario (2).

Mortalidad Tardía y Morbilidad

Varias condiciones, como la hipotensión temprana, la sepsis, la falla multiorgánica y los trastornos ácido-base, se asocian a la hemorragia en contra del pronóstico del paciente traumatizado.

La hipotensión temprana (definida como la presión arterial sistémica menor o igual a 90 mm de Hg en el periodo prehospitalario o en la sala de urgencias) secundaria a hemorragia, está claramente asociada a altas tasas de falla multiorgánica (24%) e infección (39%) (6).

Las alteraciones subsecuentes en el equilibrio ácidobase, como la presencia de acidosis temprana y el déficit de base, predisponen al desarrollo de falla multiorgánica y coagulopatía, y aumentan la mortalidad; se ha reportado una mortalidad de hasta 50% en los pacientes con acidosis importante al ingreso.

El desarrollo de la falla multiorgánica sigue un esquema de presentación en dos picos: uno inicial que, generalmente, se presenta en los primeros tres días de hospitalización, y un segundo pico entre el 5º y el 7º día. Este efecto combinado de mortalidad tardía puede generar hasta el 9% de las víctimas Además, presenta, un comportamiento de tipo geométrico según la cantidad de sistemas afectados –80% de fatalidad cuando hay cuatro sistemas comprometidos– (7)

Materiales y Métodos

El estudio Clinical Randomization of Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage (CRASH2) es un ensayo clínico multicéntrico, controlado, de asignación aleatoria y doble ciego, sobre el uso de ácido tranexámico para tratar la hemorragia de los pacientes con trauma.

Se incluyen sujetos mayores de 16 años que hayan sufrido un trauma y estén presentando una hemorragia significativa o que tengan alto riesgo de necesitar una transfusión, a juicio del médico tratante.

El trauma debe haber ocurrido en las últimas ocho horas y no debe haber indicación clara, ni contraindicación para el uso de antifibrinolíticos en el paciente (8). Una vez se obtenga el consentimiento informado del paciente o de su familiar responsable, se le administra 1 g de ácido tranexámico o placebo en infusión rápida de 10 minutos, seguido de otra dosis igual, en infusión lenta para 8 horas. Los pacientes reciben, además, el tratamiento que requieran según su condición clínica y los protocolos locales de la institución participante.

En la base de datos se registran variables demográficas, del estado clínico al ingreso al estudio, el tratamiento recibido, el tipo y cantidad de transfusiones administradas, la presencia de complicaciones y el estado vital a los 28 días o al ser dado de alta. Los desenlaces que se evalúan son: muerte por cualquier causa, necesidad de cirugía por sangrado y número de unidades y tipo de componente sanguíneo transfundido (9).

El estudio se inició en 2005 y pretende reclutar 20.000 pacientes. Participan hospitales de todos los continentes, tanto de países de altos ingresos per cápita, como de moderados y bajos ingresos per cápita (véase listado al final del artículo). Los centros hospitalarios que en Colombia participan están listados con el nombre del investigador responsable en cada sitio al final de este artículo.

Se revisó la base de datos del estudio CRASH2 y se tomaron los datos de Colombia para compararlos con los datos del resto del mundo. Este trabajo es una descripción de la población participante en el estudio y, por lo tanto, no se establecen comparaciones entre los dos grupos de asignación terapéutica, puesto que el estudio está en curso y todavía no se puede revelar el anonimato de la asignación aleatoria.

Se hicieron comparaciones de las proporciones con el test de Pearson de ji al cuadrado y se consideró significativo si p es menor de 0,05.

* Grupo CRASH2 en Colombia.