Tratamiento de estudio de Vólvulo Gástrico

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, pero debe individualizarse; algunos opinan que las formas crónicas, sobre todo las idiopáticas, con clínica leve y riesgo quirúrgico elevado, pueden ser tratadas médicamente (30), instruyendo al paciente sobre la posiblidad de “volvulación” aguda en cualquier momento. También los recién nacidos y lactantes, donde son más comunes las variedades crónicas e idiopáticas, deben ser tratados médicamente (1,13, 42) con dietas asimilables que no provoquen peristaltismointenso; con tales cuidados se obtienen buenos resultados. Los demás casos requieren cirugía (1, 18, 23) incluyendo los que no responden al tratamiento médico. Existe también la opinión de que el diagnóstico de vólvulo gástrico aunque se acompañe de clínica leve, debe indicar siempre la intervención quirúrgica precoz, por el riesgo de aparición de un episodio agudo en cualquier momento (22). En las formas agudas, el alto riesgo de estrangulación obliga a intervenir sin demora (1), como en el primer paciente, ya que la demora se traducirá en un pronóstico sombrío. Se ha encontrado hasta un 25% de mortalidad (2), siendo ésta prácticamente nula cuando se realiza un diagnóstico temprano en las formas tanto agudas como crónicas.

La vía de acceso es generalmente abdominal, lo que permite no sólo resolver el vólvulo sino la patología frecuentemente asociada (38, 40). En hernias diafragmáticas antiguas (20, 29) o en fase de obstrucción o estrangulación (24, 29) la vía torácica es más recomendable.

La cirugía debe cubrir los siguientes objetivos: descomprimir el estómago, eliminar la torsión y corregir las causas anatómicas de la misma, para evitar su recurrencia (1,22). La técnica quirúrgica consistirá en destorcer el estómago; los vasos coronarios o gástricos izquierdos sirven como referencia útil, aconsejada por Guernsey y Conolly para orientar la correcta colocación del estómago (1). Se realiza revisión de la cavidad abdominal, para buscar las posibles causas del vólvulo a fin de tratarlas en el mismo acto quirúrgico. En el vólvulo secundario se corregirá la afección que lo determina: reparación de la patología diafragmática, sección de bandas fibrosas, etc (1).

Cuando se evidencian signos de gangrena gástrica será necesario realizar gastrectomía parcial o total (1, 4, 9, 20, 34); se recurrirá a una gastropexia si el estado del paciente lo permite (1). En el vólvulo idiopático o primario, además de la destorsión se debe acompañar de algún método de fijación; uno de éstos fue descrito por Tanner en 1968 (6, 42) en casos asociados a eventración diafragmática o hiperlaxitud de los ligamentos de sostén; consiste en desplazar el colon transverso y el epiplón mayor para rellenar el área subfrénica izquierda sin tensión, complementando con gastropexia de la cara anterior del estómago al peritoneo parietal anterior o al diafragma; en nuestros pacientes se realizó pexia del fondo gástrico y de la cara anterior del estómago al peritoneo parietal y al diafragma.

También está descrita la técnica de Coffey (1), que consiste en plicatura de los ligamentos gastrocólico y gastrohepático con sutura del epiplón gastrocólico al peritoneo parietal anterior; otra modalidad fue ideada por Maingot en 1969 (1) seccionando el omento mayor y el epiplón gastroesplénico hasta la altura del polo inferior del bazo y fijando la extensión correspondiente de la curvatura mayor a la pared anterior del abdomen. Actualmente la gastropexia puede considerarse como eficaz, sencilla e inocua y por ello recomendable siempre en el vólvulo de etiología incierta (1, 10, 18). Se ha descrito también en caso de vólvulo gástrico intermitente en niños, la gastropexia por vía laparoscópica, obteniéndose disminución de la morbilidad por la laparotomía y una rápida recuperación de la función gástrica (43, 44).

Es de suma importancia que se piense en la patología descrita que aunque escasa se ha informado con cierta frecuencia últimamente; llegar a un diagnóstico y a una corrección precoces para disminuir la mortalidad, que en los casos agudos asociados a estrangulación, llega al 25% (2).

Agradecimientos

Agradecemos especialmente al doctor Jader Rico A., Residente de Radiología por su colaboración en el estudio de los pacientes. Al Doctor Luis Peña G, Residente de Anestesiología por su excelente labor gráfica. Al Doctor Alfonso Palmieri L., Residente IV de Cirugía General por sus consejos en la elaboración de este artículo; y a Josefina Castellar, Auxiliar de Biblioteca, por su colaboración en la revisión bibliográfica. l. Méndez M .1: Arecciones ohstruclivas del estómago y del duodeno. En: Durán S. H., Areelus 1.. (¡areía Sancho M.. González H., Alvarez L, eds., Cirugía Tratado de Patología y Clínica Quirúrgica. 2a Ed. Madrid: Interamericana Mc Graw Hill. 1993, pp 2301- 7 2. Gonzá!cz .1 J. Gómez G. Alvarez .1 A et al: Vólvulo gástrico. Aportación de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp Enl’ Ap Digest 1987. 75: 59-62 3. Pérez F J. Navarro F. Ruiz A et al: Vólvulo gáslrico y relajación diafragmática. Rev Esp Enr Ap Digest 1989: 75 (6): 625-32 4. Tiherio G, Ortiz H, Coscoyucla R et al: Hernia de Bochda!ck con incarceración y volvulación gástrica. Rev Clin Esp 1992 Ahr; 190 (7): 357-8 5. Berti A: Singolare attortigliamento delresofago con duodeno scguito da 150

Abstract

Gastric volvulus (GV) is a very infrequent clinical entity, no more than 500 cases having been described in the world literature. Failure to suspect it can lead to fatal consequences. Two cases (one male and one female) confirmed by surgery at the Cartagena University Hospital are presented. Both were young adults that had consulted for epigastric pain, vomiting and abdominal distension. The female’s chest X-rays revealed a pneumoperitoneum and the KUB evidenced great gastric distention, both suggestive of GV. The male’s chest X-Ray showed an unclear diaphragmatic defect in addition to past history of abdominal trauma a year previousl; an uppper GI series, after a barium meal, revealed images compatible with GV. Both patients were operated upon through an anterior midline incision, which revealed an axial-organ volvulus of the stomach associated, in female patient, with high elasticity of the support ligaments; and with a left diaphragmatic hernia which included an intrathoracic gastric fundus and part of the stomach in the male patient. Both patients had gastric perforation located at the minor curvature. Reduction of the vulvulus, repair of the gastric perforation and correction of the diaphragmatic detect were then performed. Both patients were discharged from the hospital 10 days post-operatively. No complications were found during periodic follow-ups. A review of the most notable clinical, diagnostic and therapeutic features of GV accompanies this report.

Referencias

1. Méndez M .1: Arecciones ohstruclivas del estómago y del duodeno. En: Durán S. H.,Areelus 1.. (¡areía Sancho M.. González H.,
Alvarez L, eds., Cirugía Tratado de Patología yClínica Quirúrgica. 2a Ed. Madrid: Interamericana Mc Graw Hill. 1993, pp 2301- 7
2. Gonzá!cz .1 J. Gómez G. Alvarez .1 A et al: Vólvulo gástrico. Aportación de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp Enl’ Ap Digest 1987. 75: 59-62
3. Pérez F J. Navarro F. Ruiz A et al: Vólvulo gáslrico y relajación diafragmática. Rev Esp Enr Ap Digest 1989: 75 (6): 625-32
4. Tiherio G, Ortiz H, Coscoyucla R et al: Hernia de Bochda!ck con incarceración y volvulación gástrica. Rev Clin Esp 1992 Ahr; 190 (7): 357-8
5. Berti A: Singolare attortigliamento delresofago con duodeno scguito da rapida morte. (¡au Med Ita 1866; 19: 139
6. Ellis H: Divertículos, vólvulo e íleo. En: Sehwartz S, Ellis H, Cowles W, eds., Maingol: Operaciones ahdominales, 8a. Ed, Buenos Aires. Edil Médica Panamericana S.A., 1986; pp. 641-6
7. Queralt L B, Salinas .1 C. Tajada A et al: Consideraciones en torno al vólvulo gástrico. Rev Esp Enr Ap Digest 1984: 65: 85-8
8. Loppasso F P, Mello .1 B, Garrido A B et al: Vólvulo gástrico. Consideraciones sohre 22 casos. Amh Rev Assoe Med Bras 1981; 27 (4): 121-6
9. Herrera F: Vólvulo gástrico. Rev Méd Odontol. Univ Cartagena, 1985 l’eh; 2 (1): 38-9
10. Canarelli .1 P, Collet L M, Rieard .1 et al: Un eas de volvulus gaslrique aigu du nouveau-né. Chir Pedialr 1987: 28: 59-60
11. I l. ¡dowo J Aitken D R. Georgeson K E: (¡astric volvulus in the Newhorn. Arch Surg 1980; 115: 1046-9
12. Brzel.inski W. Laskin M M, Wong K S: Acute mesenteroaxial gastric volvulus in a inrant: A case reporto Can .1 Surg 1993 .Iun: 36 (3) 233-5
13. Youssed S A. Di Lorenzo M, Yaz.heck S el al: Volvulus gastric chez I’enl’ant. Chir Pedialr 1987: 28: 29-42
14. Sing!cton A C: Chronie gastric volvulus.Radiology 1940: 34: 53-61
15. Rosse!ct D .1: Contrihution á I’étude du volvulus de I•eslomac . .1 Radiol Electrol 1920; 4: 341
16. Buehanan.l: Volvulus 01′ the stomach. Br .1 Surg 1l)30; 18: 99
17. Dalgaard.l B: Volvulus ol’ the stomaeh. Case report ami survey. Acta Chir Sean 1952 103: 31
18. Wastell C. Ellis H: Volvulus of the slomaeh. A review with a report 01′ 8 cases. Br .1 Surg 1971: 58: 557-62
19. Nielsen () F: Anomalías del estómago: vólvulo gáslrico. En: Edward Berk.
20. Carter R. Brewcr 111C A. Hinshaw D B: Acute gastric volvulus. A study of 25 cases. Am J Surg 1980; 140: 99-106
21. Arhana N. Adrcollo N, Brandalise et al: Volvo gastrico associado a hernia diafragmatica. Apresentao de seis casos. Rev Col Bras Cir 1990 Nov: 17 (6) 138- 44
22. Spiliopoulos i\. Bruschweiler L Megehand R: Diagnostic prccoce du volvulus intrathoraciljue de restomac: A propos dc dix ohservations. Ann Chir 1979; :’3: 785-90
23. Hollender L F. Meyer L: Hernias hiatales. En: Schwartz S. Ellis H, Cowles W, Maingot: Operaciones ahdominalcs. 8a Ed. Buenos Aires. Edit Méd Panam S.A. 1986: pp. 579-82
24. Doutrc L P, Pcrrisat J, Gouffrant J M et al: Lc volvulus intrathoracique de r estomac dans les hcrnics hiatales. A propos de 6 ohservations. Ann Vhir 1977: 31: 51 1-14
25. Verncht J. Carahalona J P. Carabalona P: Les volvulus intrathoraciques de restomac an cours des hernies hiatalcs. Chirugic 1980: 106: 756-64
26. Pailolero P e. Trastek J, Spencer Payne W: Esófago y hernias diafragmáticas. Hernia hiatal paraesofágica.
En: Sehwart S. 1. Shires G. T.: Spencer F.e.: Principios de cirugía. 5a Ed. México Interam Mc Graw-Hill Inc. 1991: pp. 998-9
27. Estéfano J J, Tubia Landaherea J, Estehan L et al: Hernias de morgagni. Presentación de dos casos ljue dehutaron con volvulación gástrica. Rev Esp Enf Digest 1990; 77 O): 217-20
28. Zorrilla P G, Eliozondo G, Saldasa Lozano G et al: Vólvulo gástrico postraumático. Informe de dos casos. Rev Invest Clin 1986 Ene; 38 (1) 51-4
29. Pedrosa S C: Lesiones abdominales específicas. Alteración diafragmática. En: Pcdrosa S C: Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid Interam 1989: pp. 650-709
30. González J C. Alvarcz E, Gil B et al: Vólvulo Gástrico Crónico. Presentación de cinco casos. Rev Esp Enf Ap Digest 1980; 58: 297-306
31. Clearficld H R, Stahlgren L H: Dilatación aguda. vólvulo y torsión del estómago. En: Edward Bcrk, J. Bockus H L: Gastroenterología, 4a. Ed, Salvat S.A. Barcelona 1987: pp. 1526-9
32. Borhchardt M: Zur pathologie und therapie des magenvolvulus. Arch Klin Chir 1904; 74: 243
33. Farr e. Gravcr K Curry R W: Electrocardiographic changes with gastric volvulus. N Engl J Mcd 1984: 310: 1741
34. Barrera Q F. Reholledo G W. Aros A S él al: Gastrectomía total en lactantes. Rev Chir Pediatr 1991 agt; 62 (4): 356-9
35. Ingoldhy C J. Antrum R, Gledhill T: Isolated pylori obstruction in association with large hiatus herniae. Br J Surg 1988: 75: 119-20
36. Balthazar Emi 1 J: Positional ahnor- VOL VULO GASTRICO malities of the stomach. En: Taveras J.
37. Ferruli J: Radiology. Diagnosis-imaginsinterventions. (Edición revisada). Philadelphia. Lippincott Comp. 1993: pp. 6-7
38. 37. Marra G A, Casalboni M, Magni E et al: Gastric volvulus. A Clinical therapeutic contrihution. Minerva Chir 1993 Sep 15: 48 (17) 925-9
39. 38. Park W H, Choi S O. Suh S J: Volvulus. Experiencie with 7 cases. J Korean Med Sci 1992 Sep; 7 O) 258-63
40. 39. Chiechi M V, Hamrick Turner J: Gastric herniations and volvulus CT and MR appearance. Gastrointest Radiol 1992 Spring: 17 (2): 99-101
41. 40. Hudspeth A: Gastric volvulus causing rupture of the spleen. Arch Surg 1971; 102: 232-3
42. 41. Matínez Lepe: Ruptura csplénica a consecuencia de vólvulo gástrico. Rev Med Maule 1988 Jun; 7 (l): 38-40
43. 42. Weintraum H, Vinocur D: Cirugía del estómago y del duodeno. En: Zuidema George, D. Shackelford. Cirugía del aparato digestivo. 3a Ed., Edit Médica Panam S.A. Buenos Aires 1993, pp. 266 43. Koger K E, Stone J M: Laparoscopic Reduction of acute gastric volvulus. Am Surg 1993 May; 59 (5): 325-8
44. Cameron B H. Blair G K: Laparoscopic Guide Gastropexi for interrnittent gastric vovulus. J Pediatr Surg 1993 Dec; 28 (12): 1628-9

Comentario

Guillermo Páez Roa, MD, SCc.
Expresidente de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología. Cirujano Consultor de la Clínica Palermo de Bogotá.

El vólvulo gástrico es una rara entidad conocida en los textos de cirugía pero raramente vista durante la práctica quirúrgica.

La torsión del estómago se produce en la gran mayoría de las veces teniendo como puntos fijos el cardias y el píloro y como eje al girar, la curvatura menor. Con menor frecuencia se hace en sentido mesentericoaxial.

Se observa laxitud de las estructuras que fijan el estómago. Puede asociarse con hernia diafragmática y en el niño es frecuente que se produzca por el orificio de Bochdalek.

La asociación con hernias diafragmáticas traumáticas, como el segundo caso presentado, no es suficientemente clara. En nuestro medio violento no es una rareza encontrar estas hernias causadas por heridas antiguas sin que se hayan diagnosticado en su momento.

La presión negativa constante del tórax hace que los órganos se desplacen con el tiempo hacia este sitio. Sin embargo, el factor de torsión no es claro, apreciándose el desplazamiento del estómago al tórax como contenido desordenado de la hernia aun con necrosis por la compresión al nivel del anillo. Al usar la vía abdominal para tratamiento quirúrgico en la maniobra de reducción del estómago al abdomen, no es posible determinar claramente esta torsión, apreciándose una imagen falsa de vólvulo pero no se puede considerar todo ascenso gástrico por hernia como vólvulo.

En el estudio de estos pacientes no es clara la radiografía del tórax y tuvimos ocasión de apreciar un caso estudiado con medio baritado sin que se observara el paso del bario al estómago torácico pues la compresion del anillo herniario diafragmático lo impedía.

Compartimos con los autores la conveniencia de la vía quirúrgica de acceso por el tórax en el caso de la hernias diafragmáticas viejas.

En los casos de vólvulo simple, no es posible sospecharlo por las manifestaciones clínicas, y los síntomas clásicamente descritos pueden corresponder a un sinnúmero de anormalidades gástricas. Con los medios diagnósticos actuales se hace más fácil su diagnóstico.

En los casos presentados, los síntomas correspondían a la complicación causada por la perforación del estómago.

Cuando se diagnostica, debe tratarse quirúrgicamente pronto, lo que evitará las complicaciones y el tratamiento de urgencia como ocurrió en los casos tratados. Se practicará destorsión y fijación del estómago. En caso de necrosis se hará necesaria la resección gástrica como ocurrió en l caso tratado por el Dr. Alvaro Bedoya en el Hospital San Pedro de Pasto donde fue necesario practicar gastrectomía total con anastomosis en Y de Roux.

El caso en referencia fue presentado por el doctor Bedoya a la Sociedad Colombiana de Gastroenterología y publicado en el libro “Temas Escogidos de Gastroenterología”, 1987; Tomo XXIV, pp. 73-6. Sería aconsejable agregar esta referencia biblográfica nacional a las 44 ya transcritas por el autor del presente trabajo.

Sugerencia

A partir del mes de abril de 1986, cuando apareció el primer número de la Revista CIRUGIA hasta la fecha, se han publicado en ella diversidad de temas médicos de todas las especialidades, con predominio de los quirúrgicos, como es obvio.

Por ello, sugerimos a nuestros colaboradores e investigadores médicos, consultar los contenidos de nuestra revista durante la etapa de averiguación bibliográfica sobre el tema por desarrollar en sus trabajos científicos, con la seguridad de que en ella encontrarán valiosa información sobre la medicina y la cirugía que estamos ejerciendo en Colombia, cuya inclusión en las respectivas referencias bibliográficas estimula a nuestros investigadores y autores, se dan a conocer nuestros valores científicos y nuestra patología vernácula y se divulga el verdadero nivel académico de la medicina nacional.

Los Indices de Materias y Autores, que pueden consultarse con tales fines, se hallan publicados en las siguientes entregas de CIRUGIA: Vol. 4, Núm. 3, Diciembre de 1989; Vol. 5, Núm. 1, Abril de 1990; Vol. 6, Núm. 1, Abril de 1991; Vol. 6, Núm. 3, Diciembre de 1991; Vol. 8, Núm 2, Abril-Junio de 1993; Vol. 8, Núm. 4, Octubre-Diciembre de 1993; Vol. 9, Núm. 4, Octubre-Diciembre de 1994. Si no se dispone de los números anotados, pueden consultarse en la sede de la Sociedad Colombiana de Cirugía, calle 100 W 14-63, Of. 502 de Bogotá, Tels. 2574560 y 2574501.