Resultados y Discusión de estudio de Vólvulo Gástrico

Resultados

En la mujer se inició la vía oral al cuarto día, con buena tolerancia, y fue dada de alta al décimo día; en los controles posteriores por consulta externa al mes y a los 2 meses, no acusó sintomatología dolorosa ni malestar epigástrico.

En el hombre se inició la alimentación enteral por sonda nasoyeyunal al segundo día postoperatorio, la cual se retiró al quinto día iniciando dieta hiperproteica; la toracostomía se retiró al cuarto día, y fue dado de alta al décimo día; en los controles posteriores practicados 1 y 2 meses después no acusó sintomatología abdominal ni torácica, y logró aumento progresivo de peso, llegando en el último control a 75 kg.

Discusión

El vólvulo gástrico es una patología extremadamente rara que afecta por igual a hombres y mujeres de cualquier edad, reportándose una mayor frecuencia en la cuarta y sexta décadas de la vida. También se ha descrito en niños con una frecuencia menor del 10% de los casos (1); incluso se ha descrito en recién nacidos (10, 12), aunque su incidencia parece ser menor (13).

Berg fue el primero en llevar a cabo con éxito una operación en un paciente con esta patología en 1896 (6); Rosselet realizó el diagnóstico radiológico de la entidad en 1920 (6, 15). Buchanan publicó una revisión colectiva de 33 casos en 1930 (6, 16) Y en 1952, Dalgaard había analizado los resultados de 150 casos en trabajos previamente publicados (6, 17).

En 1971, Wastell y Ellis, publicaron 8 casos (18) y revisaron las publicaciones hasta la fecha, reuniendo más de 200 casos (6).

En los últimos años esta patología ha sido informada cada vez con más frecuencia, la mayoría de casos aislados y en trabajos de recopilación como los de Nielsen (19), Wastell y col (18) y Carter (20) en Europa, y Lopasso y col (8) y
Arhana (21) en Latinoamérica, muestran una casuística apreciable. Los criterios más utilizados para diferenciar las distintas variedades son sus características clínicas y anatómicas. De los múltiples intentos de clasificación que se han elaborado, la de Singleton en 1940 (14) Y la de Wastell y Ellis en 1971 (1) son las que siguen vigentes; por lo tanto,
la clasificación es mixta:

1. Según tipo anatómico

A. Organoaxial (longitudinal). Rotación del estómago alrededor del eje longitudinal, representado por una línea trazada entre el cardias y el píloro (línea cardiopilórica o plano coronal); la curvatura mayor se moviliza hacia arriba y a la derecha y la cara anterior se hace posterior (Fig. 5A) llevándose consigo el colon transverso y el bazo.

B. Mesentericoaxial (transversal). El estómago rota alrededor de su eje medio, que corresponde a una línea trazada perpendicularmente sobre la mitad de la línea cardiopilórica; en consecuencia el sector distal o antropilórico se desplaza de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba (Fig. 5 B).

C. Mixto (combinado). Es una combinación de los dos anteriores, aunque predomina alguno de ellos.

11. Según la extensión

A. Total (completo). Cuando la torsión supera los 180 grados, produciéndose sólo excepcionalmente más de un giro alrededor del mismo eje; cursa con obstrucción aguda, comprometiendo la vascularización de la víscera.

B. Parcial (incompleto). La torsión no supera los 180 grados, adopta una evolución crónica y no suele acompañarse de obstrucción o es incompleta o se resuelve espontáneamente.

Fig. 5. Esquema que muestra un vólvulo organoaxial (A) que gira alrededor del eje
cardiopilórico o plano coronal (a-b); y un vólvulo mesentericaxial (B) que gira alrededor del eje c-d. .

111. Según la dirección

A. Anterior. La parte rotada pasa a la región anterior; esto se explica por los condicionamientos anatómicos. Es el más frecuente.

B. Posterior. La región rotada se dirige a la parte retrogástrica y es de observación infrecuente.”

IV. Según la etiología

A. Idiopático. Cuando no guarda relación alguna con ninguna afección previa.

B. Primario. Se debe a una aparente hiperlaxitud de los puntos de anclaje gástricos (ligamentos suspensorios, vasos gástricos y segunda porción del duodeno).

C. Secundario. Cuando se relaciona o depende de otro proceso intraabdominal.

V. Según la gravedad

A. Agudo.

B. Crónico.

La distinción entre ambas formas es fundamental, pues si no se logra reducir la aguda con rapidez, requiere de cirugía inmediata y las cifras de mortalidad elevada presentadas en las publicaciones recientes se refieren casi exclusivamente a esta forma (22).

Las afecciones intraabdominales asociadas al vólvulo gástrico y consideradas como factores etiológicos predisponentes o desencadenantes del mismo, fueron revisadas por Tanner en 1968 (1), así:

1. Relajación o anomalías anatómicas en los ligamentos suspensorios del estómago (gastrocólico, gastrohepática, gastroesplénico y gastrofrénico).
2. Afecciones diafragmáticas. Son los procesos más comunes, en especial las hernias hiatales; dentro de ellas la más frecuentemente asociada al vólvulo es la paraesofágica (23); son más raros los defectos congénitos o adquiridos (hernias traumáticas).
3. Procesos gástricos. Dilatación aguda del estómago o trastorno de su actividad peristáltica (factor hiperdinámico; el estómago biloculado (en reloj de arena) o los tumores gástricos.
4. Patología perigástrica. La fijación o el desplazamiento del estómago por las vísceras vecinas, también puede ser causa de torsión.

Para los vólvulos asociados a hernia hiatal, Doutre ha realizado una clasificación evolutiva y pronóstica que incluye desde el ascenso gástrico intermitente (estado 1), hasta la estrangulación (estado IV), pasando por la incarceración y obstrucción (24). Esta es sintetizada por Spiliopolus y col (22) en una clasificación clínica con dos estadios: precoz y tardío, los cuales coinciden con los estadios 1, 11,Y I1I, IV de la clasificación de Doutre (24).

En la etiopatogenia, como se ha mencionado anteriormente, dos hechos son fundamentales: de una parte la relajación de los ligamentos de sostén del estómago, como en el primer caso; aunque está informado en la literatura que sólo corresponde al 30% del total (1, 2). El otro factor importante es la patología diafragmática asociada, tales como hernias hiatales (24-26), de Morgagni (27) o traumáticas (21, 28), como ocurrió en el segundo paciente que l año antes había tenido lesión diafragmática inadvertida. Está descrito que es frecuente no diagnosticar estas lesiones en su primer momento y que en estos casos tardíos se demuestra la existencia de la laceración años más tarde al presentarse herniación y obstrucción (29), como en el segundo caso clínico que cursó con hernia y vólvulo; lo cual también sucede en la patología diafragmática congénita (3) o hernia de Bochdalek (4). En el 75% el vólvulo es secundario a los anteriores factores (6); el principal fenómeno desencadenante es la dilatación gástrica tras la ingesta de alimentos (2, 30, 31).

En estos pacientes el vólvulo fue organoaxial y total, siendo éstos los más frecuentemente informados en la literatura.

Ellis ha descrito una frecuencia del 59% (6), siendo la presentación aguda la más común, como en nuestro primer caso; por el contrario el vólvulo mesentericoaxial tiene una frecuencia del 29%, y es más común el de etiología idiopática y de extensión parcial, estando limitado en muchas ocasiones a la porción distal móvil del estómago (6). En la gran mayoría de los casos, la dirección de la rotación es anterior, como ocurrió en nuestro primer caso. Se ha infOlmado con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida (1); aunque nuestros pacientes fueron jóvenes, de 23 y 30 años, respectivamente, también se ha descrito en niños y recién nacidos (10-13). La incidencia en ambos sexos es aproximadamente igual; Ellis (6) encontró el 46% en hombres y el 54% en mujeres; en el presente informe, fueron un hombre y una mujer. El cuadro clínico está condicionado a la forma de presentación, aguda o crónica. La primera habitualmente se inicia con carácter repentino, sin pródromos, por un violento dolor epigástrico a menudo irradiado a la espalda o al costado izquierdo y rebelde a los analgésicos; existe sensación de distensión abdominal que junto con el dolor se hace angustiosa e insoportable (1); esto ocurrió en nuestro primer caso. Está descrito que se puede presentar una crisis sincopal, rápidamente aparece estado nauseoso con arcadas repetidas; si el cardias esta obstruido, el vómito es imposible y a pesar de los intentos eméticos, el paciente sólo consigue expulsar pequeñas cantidades de líquido mucoso de procedencia esofágica. Cuando el cardias esta permeable hay vómitos alimentarios pero carentes de bilis o de contenido intestinal, nunca fecaloides (1).

El cuadro clínico del vólvulo agudo fue descrito por primera vez por Borchart en 1904 (32), quien subrayó la tríada que lleva su nombre: dolor epigástrico y distensión, vómitos seguidos de arcadas violentas con imposibilidad de vomitar y dificultad o imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica.

En nuestros pacientes se pudo pasar la sonda nasogástrica. En opinión de Carter y col (20), cuyo estudio de 25 casos merece un cuidadoso examen,no siempre se encuentran signos abdominales y menciona tres hallazgos adicionales, a saber: signos abdominales ausentes o mínimos cuando el estómago está en el tórax; víscera llena de gas en el tórax inferior o en el abdomen superior, visible en la radiografía del tórax, especialmente cuando se asocia a hernia hiatal y obstrucción en el sitio de la torsión demostrada por estudio baritado del tracto gastrointestinal superior. Estos tres hallazgos fueron encontrados en nuestro segundo paciente.
Más de la mitad de los pacientes presentan, como el segundo caso, una larga historia clínica no bien valorada; con mayor frecuencia refieren molestias moderadas e imprecisas, generalmente de tipo dispéptico y por lo tanto comunes a otras afecciones abdominales, tales como sensación de distensión gástrica durante o poco después de la ingesta de alimentos, eventuales crisis epigastrálgicas de duración variable y acompañadas o no de náuseas o vómitos (1); episodios seudoanginosos sugerentes de infarto (33) que ceden con los cambios posturales; anemia crónica y pérdida de peso. Pueden preceder en años a un episodio brusco de dolor epigástrico intenso, vómitos improductivos y náuseas similares a los de la fase aguda. Es muy importante tener en mente la patología ya que la presentación crónica puede ser imposible de diferenciar de la patología péptica o biliar (6); son de ayuda los antecedentes de trauma (20) si los hay, como en el segundo caso. El compromiso vascular condicionado por la torsión puede evolucionar hacia la gangrena y perforación gástrica (1) como ocurrió en los dos casos tratados. Si la perforación es pequeña, puede repararse como se realizó con tales pacientes; si el compromiso es mayor, requiere de una gastrectomía parcial o total como terapéutica quirúrgica de urgencia (4, 9, 20, 34).

El diagnóstico se basa, además del cuadro clínico, en el estudio radiológico del tórax y en el tránsito baritado esofagogástrico, por los que se puede confirmar la existencia de otra patología (29, 35). La semiología radiológica del vólvulo agudo fue detallada por De Lorimer y Penn (1) en los hallazgos que a continuación se indican, siendo los más demostrativos los secundarios a la obstrucción gástrica provocada por la torsión: radiografía simple del abdomen con marcada distensión aérea del estómago que ocupa parte del hemiabdomen superior; con frecuencia alberga dos o más niveles líquidos; su contorno es fijo y no se modifica con los cambios posturales del paciente (1, 36); esta imagen es similar a la observada en el primer paciente en quien se observaba marcada distensión aérea del estómago con inversión de su forma habitual, encontrándose la curvatura mayor a la derecha (Fig. 2). La existencia de imágenes sospechosas de hernia diafragmática, en cualquiera de sus variedades, como en el segundo caso (Fig. 3) o la desviación medial del bazo, afianzan el diagnóstico de vólvulo (1). Cuando éste es crónico, la radiología simple es variable, así como las manifestaciones clínicas; el estudio baritado confirma el diagnóstico; se observa detención del medio de contraste en la región inferior del estómago, y forma afilada del esófago que, aunque penetra en el estómago, su paso queda bloqueado en el sitio del vólvulo (Fig. 4). Suelen apreciarse los orígenes etiológicos del vólvulo como las hernias diafragmáticas (1, 35, 37, 38), tal como ocurrió en nuestro segundo caso (Fig. 4). la endoscopia, contraindicada para algunos (34) por el riesgo de perforación, es de gran importancia en la evaluación de la patología asociada, aunque puede causar confusión como en el mismo segundo caso que llevó a pensar en síndrome pilórico. También se han descrito diagnósticos por tomografía axial computarizada (TAC) y últimamente por resonancia magnética (RM) de vólvulos asociados a hernia diafragmática (39). Como complicación, además de la perforación que ocurrió en ambos pacientes, se ha descrito ruptura esplénica por desgarro al ser traccionado el bazo hacia la línea media por la curvatura mayor (40, 41).