Análisis de Recurrencia y Sobrevida
M. REY, MD; C. REY, MD, SCC; H. OLARTE, MD; R. OLIVEROS, MD; J. VALBUENA, MD, SCC; J. VILLAMIZAR, MD, SCC; J. ESCOBAR, MD; J. OSPINA, MD, SCC; A. MUÑOZ, MD, SCC.
Palabras claves: Cáncer del recto, Canal anal, Tercios superior, medio e inferior del recto, Resección abdominoperineal, Resección anterior, Recurrencia locaL Sobrevida a 5 años.
Se analizó una comparación entre la resección anterior y la resección abdominoperineal para el tratamiento del cáncer del recto, en términos de recurrencia local y sobrevivida a 5 años; igualmente se compararon en el grupo de la primera técnica mencionada, los casos de anastomosis manuales y mecánicas.
De los 107 casos, a 63 se les practicó resección abdominoperineal y a 44 resección anterior; de éstos últimos, 23 con sutura manual y 21 con mecánica.
Los pacientes tuvieron un seguimiento de 5 años en el 95% del grupo de las resecciones anteriores y en el 84% del de las resecciones abdominoperineales; ambos grupos fueron similares en Estados TNM, por lo cual pudieron ser comparables.
Se incluyeron únicamente adenocarcinomas y se tomó la distancia entre el borde inferior del tumor y el borde anal como medida para localizarlos: en el canal anal, de O a 3 cm; en el tercio inferior del recto, de 4 a 7 cm; en el tercio lnedio, de 8 a 12 cm. y en el tercio superior, de 12 a 15 cm; se analizaron variables en relación con estas locaIizaciones.
La recurrencia local del grupo de las resecciones anteriores fue del 22,8% y del de las resecciones abdominoperineales fue del 32.5%, sin diferencias estadísticamente. significativas en el grupo general ni al evaluar los tercios inferior y medio del recto.
Las lesiones del canal anal y del tercio inferior, presentaron una recurrencia significativamente mayor que las del tercio medio y superior, del 38% vs el 25%, p<0.0001. Se observó el doble de recurrencias locales con suturas mecánicas en comparación con las manuales, del 28% vs el 13%, sin ser significativamente diferentes.
Los principales factores pronósticos que afectaron la sobrevida fueron, el compromiso ganglionar y la penetración a la pared rectal, valorados en la clasificación de Astler Coller y TNM, p<0.0001.
La sobrevida a 5 años fue similar en la resección anterior y en la resección abdominoperineal (63% y 58%, respectivamente) (p. =0.35)
En conclusión, la preservación del mecanismo esfinteriano mediante una resección anterior, no aumentó la recurrencia local ni disminuyó la sobrevida a 5 años, y sí logró una mejor calidad de vida.
Introducción
El tratamiento quirúrgico el cáncer del recto ha evolucionado desde la resección abdominoperineal (RAP) para todos los casos, hasta lograr en una forma intrépida la preservación del mecanismo esfinteriano, mediante una resección anterior del recto (RANT), favorecida con el advenimiento de las suturas mecánicas, y para evitar así la secuela de una colostomía definitiva que conlleva un deterioro de la calidad de vida.
Al mismo tiempo ha crecido la preocupación por el aumento o persistencia de una alta recurrencia local, situación que conduce al fracaso de una posible curación; tal recurrencia oscila entre un 3 y un 43% en la literatura médica (1, 2).
Se encuentran diferentes índices de recurrencias al comparar la RAP y la RANT, siendo similares para Heald R.J. y col (3) y Heimann y col, pero diferentes para Phillips (5, 6). De igual forma al comparar los resultados de las RANT del recto practicadas con suturas mecánicas o manuales, para algunos la recurrencia local de las primeras es mayor (7); sin embargo, para un gran número de revisiones de varios autores las diferencias no son significativas (8). Así mismo, la sobrevida no es estadísticamente significativa al comparar la RAP con la RANT en forma global.
El ánimo de este estudio es el de comparar la recurrencia local y la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto tratados con RAP y RANT en el Instituto Nacional de Cancerología (INC); debido a la imposibilidad de efectuar un estudio prospectivo y aleatorio por problemas éticos, se realiza uno retrospectivo para analizar los diferentes factores pronósticos que incidieron en esta patología en los dos grupos quirúrgicos.
Material y Métodos
Se incluyeron 63 casos de RAP y 44 de RANT practicadas a los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma del recto, entre 1979 y 1989 (Fig. 1).
Fig. 1. Porcentajes comparados entre los dos procedimientos: RAP y RANT.
La edad promedio de los pacientes fue de 55 años en el grupo de RANT y de 57 en el de RAP, con un rango de 20 a 80 años; el 15% era menor de 40 años. La relación mujer: hombre, fue de 1.09 para RANT y de 1.18 para RAP.
Todas las cirugías fueron realizadas electivamente. Los casos fueron localizados de acuerdo con la distancia entre el borde inferior del tumor, así: en el canal anal, de O a 3 cm; en el tercio inferior del recto, de 4 a 7 cm; en el tercio medio, de 8 a 11 cm; y en el tercio superior, de 12 a 15 cm.
Se evaluaron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución, sintomatología, diagnóstico por tacto rectal, y porcentaje de compromiso circunferencia!.
Dentro de los estudios paraclínicos se realizaron: ecografía hepática y/o gamagrafía hepatoesplénica, y/o TAC, Rx de tórax, ACE pre y/o postoperatorio,’y fosfatasa alcalina.
Las lesiones se clasificaron por patología, según Astler Coller, TNM y Broders. A todos los pacientes se les practicó preparación mecánica y antibioticoterapia oral y endove nosa.
En los casos de RANT, a 23 se les efectuó anastomosis manual y a 21 con grapadora mecánica; a los casos de RAP se les practicó colostomía extraperitoneal, y la herida perineal se dejó parcialmente abierta con tapón de Mukulicz.
Los pacientes fueron controlados cada 4 meses en los primeros 2 años y posteriormente, cada 6 meses hasta los 5 años. Durante este período se practicó examen físico, pruebas de función hepática, ACE, Rx de tórax, ecografía abdominopélvica y/o TAC, colon por enema con doble contraste, rectosigmoidoscopia, colonoscopia y, en los últimos 2 años, endosonografía rectal.
El seguimiento a 5 años en los casos de RANT fue del 95.5% y en los de RAP del 84%, y algunos fueron controlados hasta su muerte.
En los análisis estadísticos se desarrollaron tablas de contingencia, riesgos relativos de recurrencia a intervalos de confianza en el 95% con la ayuda del programa de computador EPIINFO 5.01.
Autor: Doctor Mario Rey Ferro.
Coautores: Doctores, Carlos Rey León; Hernán Olarte; Ricardo Oliveros; José Valbuena; Jhon Villamizar; Jorge Escobar; Jairo Ospina; Andrés Muñoz:.
Especialistas en Cirugía y Endoscopia Digestiva. ,Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia.
