Revisión de Temas: Enfermedad de Paget del Pezón

H. ABA UNZA MD. FACS, SCC (Hon); O. ANDRADE, MD,SCC.

Palabras claves: Enfermedad de Paget, Complejo pezón-aréola, Células de Paget, Migración celular epidermotrópica, Metaplasia escamosa intraepitelial, Mamografía.

La enfermedad de Paget del pezón es una entidad aceptada desde l874, año de la clásica descripción de Sir James Paget; representa entre el 1.5 y el 2.0% de todos los cánceres mamarios; se caracteriza por ser una lesión eccematosa con exudación serohemática de la piel del pezón, asociada a la presencia de tumor subyacente palpable en alrededor del 50% de los casos; el diagnóstico se hace por biopsia excisional, que demuestra las células típicas conocidas como células de Paget; la etiopatogenia no tiene una total aceptación, pero lo más aceptado es que las células de Paget llegan al pezón por migración epidermotrópica de un carcinoma mamario subyacente, y otros expertos opinan que el tumor es independiente de la lesión dérmica.

Como toda lesión mamaria, el enfoque terapéutico depende de la estadificación; para la mayoría de los expertos en enfermedad de Paget con tumor subyacente, la cirugía recomendada es la mastectomía simple o radical modificada; la presencia o no de ganglios axilares positivos, determinan la terapia adyuvante; sin embargo, dentro de los nuevos enfoques terapéuticos para cáncer mamario localizado, se acepta que con lesión del pezón de mínima extensión, ausencia de tumor subyacente, ausencia de lesiones sospechosas mamográficas, la cirugía conservadora se le puede ofrecer a las pacientes deseosas de conservar e! seno, con controles clínicos y mamografías muy estrictos.

Introducción

En 1874 Sir James Paget describió la lesión erosiva del pezón, en presencia de un carcinoma mamario; informó 15 casos y la patogénesis de la enfermedad que lleva su nombre, continúa siendo tema de discusión (1, 2).

Una de las primeras descripciones de esta entidad ha sido atribuida a John de Ardene en 1307, quien informó una úlcera en el pezón de un religioso que a los 2 años desarrolló un cáncer mamario; en 1840, Velpau informó la lesión eccematosa con exudación de una secreción serohemática, cubierta por costras amarillentas, y en 1854, Nélaton la describió asociada a un cáncer mamario pero no la relacionó con éste.

Darier en 1889 informó sobre las células características de la entidad, las denominó disqueratósicas y las asoció a una nueva forma de psorospennosis cutánea, y es lo que hoy se denomina universalmente como células de Paget (3).

Orr y Parris han sugerido que las células de Paget representan melanocitos alterados; actualmente se acepta que estas células son capaces de fagocitar melanina y por ello ésta puede ser identificada dentro de tales células; Sagebiel en 1963 aportó evidencia sobre el concepto de que la enfermedad de Paget del pezón (EPP) es una alteración in-situ del queratinocito, y describió las uniones desmosómicas entre las células de Paget y el queratinocito, alteración esta que existe entre el 4 y 5% de los casos de enfermedad de Paget en los cuales no se puede demostrar carcinoma subyacente, ni siquiera en el examen posmastectomía (4, 5, 26).

Frecuencia

La enfermedad de Paget no es muy común dentro de los carcinomas mamarios y se acepta que su frecuencia está entre el 1-2% del total de los cánceres; en hombres con cáncer mamario existe una frecuencia mayor; Morris y col. en su serie de cáncer mamario en hombres, informó 12% de enfermedad de Paget; igualmente, que se encuentra con relativa frecuencia en pacientes con el síndrome de Klinefelter; entre nosotros, Robledo y col. del Instituto Nacional de Cancerología informaron en un período de 20 años (1951-1981) 45 casos, para una frecuencia del 1.5% de los cánceres mamarios; de éstos, 21 fueron sin tumor palpable pero con una existencia de cáncer infiltrante en el 50%; es decir, que la mitad de los casos sin tumor subyacente tenía cáncer a la histopatología; Márquez y col. De la clínica San Pedro Claver de Bogotá informan en 10 años una frecuencia de la enfermedad de Paget del 1.8% de los cánceres mamarios, lo que está de acuerdo con la experiencia mundial; en Venezuela, Maccarrone y col. Del Hospital Pedro Machado, informaron 19 casos presentados entre 1961 y 1990, sobre un total de 2.159 casos de cáncer mamario, lo que le da una incidencia del 0.88% (Tabla 1) (26-29, 31).

Tabla 1. Enfermedad de Paget del pezón y cáncer mamario.

La edad promedio de presentación es de 55 años con rangos entre los 22 y los 87, según Haagensen; Robledo y col. informan que el 20% de sus casos tenía menos de 50 años y que el 62% estaba entre la sexta y la séptima década; sin embargo, la edad no constituye un factor que permita descartar este diagnóstico (Tabla 2) (25-29, 31).

Tabla 2. Enfermedad de Paget y rango de edades.

Imagen histológica

Al microscopio de luz, la EPP se aprecia como un tumor intraepitelial compuesto por células cIaras, solitarias o en pequeños grupos, con núcleos vesiculares, grandes y prominentes, localizadas en la basal dentro de la capa de Malpighi; no rebasan la membrana basal, aun en etapas avanzadas, ni infiltran la dermis, aunque todo el espesor del epitelio esté comprometido (7). Al microscopio electrónico, la célula de Paget muestra abundantes organelos citoplasmáticos: ribosimas, Iiposomas, retículo endoplasmático rugoso y liso; mitocondrias numerosas y grandes; aparato de Golghi de gran tamaño y microvellosidades en la membrana plasmática. Se aprecian desmosomas entre las células epidérmicas y las células de Paget (4, 5).

Se han propuesto varias teorías para explicar el origen de las células de Paget.

Teoría epidermotrópica

Es la más ampliamente aceptada y considera que estas células neoplásicas migran a través de los conductos a partir de un carcinoma subyacente, a la epidermis del pezón. Este concepto ha sido sustentado principalmente por los estudios histológicos de Muir, Inglis y otros, los que demuestran situaciones en las cuales los conductos contienen células cancerosas aparentemente conectadas con el epitelio del pezón que contiene las células de Paget (8, 9).

Teoría de metaplasia escamosa intraepitelial

Se considera la célula de Paget como una transformación epidérmica in situ sin ninguna conexión directa con un carcinoma adyacente; es decir, en la EPP se manifiestan dos carcinomas independientes pero coexistentes: uno cutáneo y otro parenquimatoso mamario. Los principales exponentes de esta teoría han sido Cleatle, Cutler. Willis y Blaustein (10).

Lo más aceptado es que las células de Paget son células de un adenocarcinoma; unos creen que dichas células llegan al pezón a través de migración epidermotrópica de un tumor subyacente; otros tratadistas opinan que el tumor subyacente es independiente del pezón dérmico (Figs. 1, 2 y 3).

Fig. 1. Imagen histopatológica de las células de Paget. (Pequeño aumento).

Doctores: Hernando Abaunza Orjuela, Cirujano General,
Director Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía,
Bogotá, D.C.; Oscar Andrade Otaiza. Cirujano General
del Hospital Federico Lleras Acosta de lbagué, Médico de
la Liga contra el Cáncer, lbagué, Colombia.