Discusión Gastrostomía Percutánea Radiológica

La gastrostomía percutánea es un procedimiento ampliamente utilizado en pacientes que requieren una vía alterna de alimentación. Las principales indicaciones del procedimiento son: trastornos neurológicos, carcinomas de cabeza y cuello y procesos obstructivos de la vía digestiva superior. A diferencia de otras series donde la principal medicación son los trastornos neurológicos (1-4), en este estudio la mayoría de los pacientes presentaba carcinomas de la vía digestiva superior. En nuestro medio la sonda nasogástrica sigue siendo el método de alimentación alternativo más utilizado en pacientes con trastornos neurológicos; ésta, además de ser incómoda, limita la movilidad del paciente, irrita la nariz e interfiere los mecanismos protectores de reflujo, lo que favorece un alto riesgo de broncoaspiración (3, 6). El reconocer las. Ventajas de la gastrostomía en este grupo de pacientes incrementará su uso en el futuro.

Aunque la gastrostomía quirúrgica es un procedimiento relativamente simple, presenta un alto índice de morbimortalidad. Sus complicaciones son: neumonía, peritonitis, dilatación gástrica, filtración peritoneal, infección quirúrgica y hemorragia (1, 2, 7, 8). El alto índice de   complicaciones se debe en gran parte al pobre estado nutricional y a las malas condiciones generales de estos pacientes con enfermedades de base en estadio avanzado.

Como procedimiento alternativo ha surgido la gastrostomía endoscópica que aunque segura y rápida requiere de un endoscopista experto, un tracto digestivo proximal permeable hasta el estómago y, por lo menos, un cirujano (2, 6,7).

La gastrostomía percutánea con guía fluoroscópica ha demostrado ser un método seguro y efectivo para la alimentación enteral en pacientes con diversas enfermedades que impiden la alimentación oral normal (2).

La gastrostomía percutánea ofrece múltiples ventajas sobre la técnica quirúrgica: no requiere anestesia; no invade la cavidad peritoneal, evitando el íleo posquirúrgico, pudiéndose iniciar la alimentación tempranamente; no se utiliza material de suturas internamente y el tracto creado entre el estómago y la piel es más corto. Además, por ser una técnica relativamente simple y poco invasora, representa menos gastos operativos y altas hospitalarias más tempranas, con reducción de costos para el paciente y las instituciones (1,2,4,6).

Todas estas ventajas han hecho de la gastrostomía percutánea la técnica de elección en la mayoría de los pacientes que requieran de alimentación entera.

A pesar de las reconocidas ventajas de la gastrostomía percutánea radiológica y de haberse implementado la técnica en nivel mundial en la década de los 80′ s, no se ha popularizado en nuestro medio por falta de información y experiencia y debido al alto costo de los equipos disponibles en el comercio.

La técnica utilizada y el manejo preparatorio para la realización de la gastrostomía han sido los mismos que en otras series informadas (1-4, 7).

1. El paso de la sonda nasogástrica es necesario para una adecuada distensión gástrica. Aunque en la mayoría de los pacientes esto no es posible debido a la obstrucci6n severa de la vía digestiva superior secundaria a tumores malignos muy invasores, la distensi6n se logra pasando sondas delgadas bajo visión fluoroscópica a través de guías angiográficas. No se realizó el procedimiento en pacientes en los que fue imposible el paso de sondas o catéteres angiográficos por vía nasal u oral, aunque se ha descrito en la literatura la insuflación gástrica percutánea con agujas delgadas. Esta técnica se intentó realizar en un paciente sin éxito por la interposición del colon.
2. Se puede administrar bario por la sonda naso gástrica el día anterior al procedimiento para poder identificar el colon transverso fluoroscópicamente y evitar las complicaciones asociadas a las fístulas colónicas que se han informado tanto en la técnica quirúrgica como en la radiológica.
3. Debe realizarse demarcación ecográfica del lóbulo hepático izquierdo en pacientes con hepatomegalia, para evitar la lesión de ese órgano (3, 7-10).

El uso de la gastropexia es tema de controversia entre los diferentes autores (3, 4, 6, 11), pero no se ha demostrado diferencia significativa con o sin su utilización.

En este estudio se le realizó la pexia a todos los pacientes, lo cual permite dilataciones seriadas que facilitan la colocación de sondas gruesas (14-16 Fr) en un solo tiempo sin problemas técnicos durante el procedimiento, como la acodadura de las guías y catéteres, y evita el paso accidental al peritoneo. Además, si el paciente se retira accidentalmente la sonda en las primeras 24 a 48 horas, se puede colocar otro sin dificultad y sin riesgo de falsas rutas (6). La pexia también facilita el paso final de la sonda de Nélaton que por ser flexible tiende a acodarse en la introducción al estómago. También existe controversia sobre el número de Ts fijadoras para la pexia; se han utilizado entre 1 y 4 de ellas. Se han obtenido buenos resultados
con el uso de solamente dos Ts.

La técnica del trócar que consiste en la introducción de la sonda de gastrostomía en un solo paso simplifica significativamente el procedimiento con el cual se utilizan menos materiales y menor tiempo operativo; infortunadamente se requiere de sondas y equipos de alto costo que no son utilizables en nuestros pacientes. Las sondas de fabricación casera que se diseñaron no son aptas para la utilización con el método del trócar.

En nuestra serie fue posible el paso de sondas de gran calibre (Rosh y Nélaton 16 Fr) que garantizan el paso de soluciones que contienen alimentos naturales licuados. El asa retenedora evita la migración de la sonda hacia el duodeno, la cual es la primera causa de obstrucción intestinal secundaria al taponamiento con el balón cuando se coloca una sonda de Foley y, además, evita el retiro accidental de la sonda por parte del paciente. Estas sondas son de fácil consecución y de un costo muy bajo.

En este estudio se presentaron complicaciones similares a las reportadas en otras series percutáneas y quirúrgicas ( 1- 10).

La filtración peritoneal fue la única complicación mayor quirúrgica en el estudio y se presentó al dilatar excesivamente el tracto hasta 24 Fr. En los demás pacientes en quienes se dilató hasta 14 ó 16 Fr, no se presentaron complicaciones mayores quirúrgicas como la evisceración y la infección de la herida quirúrgica que no se presentan en la gastrostomía percutánea, lo cual la pone en ventaja al compararla con la gastrostomía quirúrgica.

La complicación mayor no quirúrgica que se presentó, estaba relacionada con la patología de base de la paciente (glioma del tallo) y su cuadro de broncoaspiración a repetición secundario a su patología.

Por el número de casos y las indicaciones de la gastrostomía, estos grupos quirúrgico y percutáneo no son comparables. Sin embargo, es claro que la morbimortalidad presentada es similar en ambos grupos.

Por su bajo costo, fácil aprendizaje y realización y por la morbilidad comparable con el procedimiento quirúrgico y endoscópico, la gastrostomía percutánea con control fluoroscópico es una excelente alternativa para los pacientes que la requieran.

Abstract

Our initial experience with 14 perecutaneous gastrostomies under fluoroscopic control at the Radiology Service of the San Vicente de Paul Hospital in Medellin is presented. The protocol employed is transcribed entirely, analyzing in depth its indications, morbidity and mortality, and comparing them with the results obtained in a group of surgical gastrostomies performed at the same institution.

We conclude that, due to its relatively low cost easv technique and low morbidity, percutaneous gastrostomy under fluoroscopic control is an excelent alternative for those patients requiring a gastrostomy.

Referencias

1. Ho Cs, Vee A, Ml’ Pherson R: Complieations 01′ surgil’al ami Percutaneous non endoseopie Gastrostomy. Review 01′ 233 patien!s. Gastroenterology 19HH; 95: 1206-10
2. Hlkier Bradlcy, Ho Cs, Allan: Percutaneous Feeding Gastrostomy With Seldinger Techniquc: Rcview 01′ 252 patients. Radiology 19H9: 171. 3:;9-62
3. Okeefe F, Carrasco H. Charn Sangavej, Ril’hli Wr, Wallace S. Freedman Rs: Perl’utaneous Drainage ami Feeding in 100 patien!s. Radiology 19H9; 172: 341-3
4. Saini S, Mueller PI’, Gaa .1 et al: f’erl’utaneous Gastrostomy With Gastropexy: Experienee in 12H patients. A.lR 1990; 154: 1003-6
5. Wills.l S, Ogleshy J T: f’erl’utaneous 162 GastrostolllY. Radiology 19H3; 149: 449- 53
6. Mal’ Farland E G, Lee M J, Bolan G W, Mueller P: Gastropexy Breakdown and peritonitis afler pereutaneous gastrojejunostomy in a paticllt with ascites. AJR 1995: IH9-93
7. Ponsky.l L. Gauderer M W L. Stellato T A. Aszodi A: f’crl’utaneous Approach to enteral alimentation. AIll J Surg 19H5: 149: 102-5 H.
8. Wasiljew B K, Ujiqui G T, Beal J M: Feeding GastrostolllY: Complications and Mortality. Am J Surg 19H2; 143: 194-6
9. Van Sonnenherg E, Wittil’h (J R, Brown L B et al: Perculancous gastrostomy and gastroenterostomy: l. Tel’hiques derived from lahoratory evaluation. AJR 19H6; 146: 577-HO
10. Van Sonnenherg E, Wittich G R, Cahreri O A et al: Percutaneous gasrostol11Y and gastrocllterostomy: 2 c1inical experience. AJR 19H6: 5HI-6
11. Alzate (id. Coons H6. Elliott .l. Carey Pte: Teehnieal note. Perl’utaneous Gastrostol11Y For Jejunal Feeding: A new Technique. AJR: 147: H22-5
12. Rrown As. Mueller PI’. Ferrueei J T: Controllcd pereutaneous gastrostol11Y: nylon T. faslener 1’01’ fixation 01′ the anterior gastrie wal!. Radiology 19H6; 15H: 543-5
13. Departamento Administrativo del Hospital San Vicente de Paú!. Calclas-Antioquia. 1994, Lihro de Costos y Gastos.