A. PIMENTEL, MD; A. PALMIERI, MD; L.E. MENDOZA, MD; N. ZURITA, MD. Tutor: F. HERRERA, MD, SCC.
Palabras claves: Colecistectomía, Colelitiasis, Cirugía ambulatoria, Minilaparotomía.
Se realiza un trabajo prospectivo en un período de 2 años en el Hospital Regional San Pablo de Cartagena para evaluar la seguridad y aplicabilidad de la colecistectomía dentro de un programa de cirugía ambulatoria.
Como criterios de inclusión se tomaron: colelitiasis sintomática confirmada por ultrasonografía, ausencia de litiasis de la vía biliar, riesgo anestésico ASA I-Il, aceptación del método por el paciente y residencia de éste en el perímetro urbano.
Se practicaron 82 colecistectomías por minilaparotomía, se encontró un predominio del sexo femenino del 95% cuya edad promedio fue de 41 años: tiempo quirúrgico inferior a 45 minutos, en el 85%. No fue posible el tratamiento ambulatorio en el 13% de los pacientes, debido a hallazgos intraoperatorios inesperados o por problemas médicos posquirúrgicos.
No se presentaron complicaciones con los pacientes tratados ambulatoriamente, lo que demuestra la seguridad del procedimiento cuando se realiza una adecuada selección v manejo integral médico-familia. La colecistectomía ambulatoria es un procedimiento seguro y eficaz que contribuye a reducir costos de atención médica, hospitalaria, optimizando la rotación cama-día en los servicios quirúrgicos.
Introducción
La primera colecistectomía fue realizada por el alemán Carl Langenbuch en 1882 (1); desde entonces es aceptada como el tratamiento de elección para la patología litiásica de la vesícula biliar, los tratamientos dirigidos directamente contra los cálculos no tienen efecto terapéutico sobre la vesícula biliar enferma, siendo sus beneficios transitorios, lo que los hace costosos y prolongados, por lo cual son considerados apenas como alternativas en pacientes con alto riesgo quirúrgico (2, 3).
Siendo la colecistectomía una de las cirugías mayores más frecuentes, resulta útil considerar todos los métodos dirigidos a reducir los períodos de hospitalización, los costos médicos y la incapacidad laboral; esto se logró en un principio con el advenimiento de la minilaparotomía (4-8), habiéndose perfeccionado con la colecistectomía laparoscópica; no obstante, esta última exige inversión económica en equipos, capacitación adicional de personal médico y paramédico que incrementan los costos terapéuticos y obligan al tratamiento de la litiasis vesicular no complicada en centros hospitalarios de tercer nivel.
El observar en nuestro servicio de cirugía cómo la mayoría de pacientes colecistectomizados por minilaparotomía, con infiltración de bupivacaína en la herida, permanecían prácticamente asintomáticos, tolerando líquidos orales el mismo día de la cirugía, evolucionando sin complicaciones que exigieran su hospitalización, nos motivó a desarrollar un protocolo de manejo completamente ambulatorio para pacientes colecistectomizados bajo condiciones de estricta vigilancia en el hogar mediante la educación previa a los familiares y la estrecha supervisión médica.
Se informan en la literatura médica algunos trabajos que demuestran las ventajas del método ambulatorio (9-12), sin encontrar publicaciones nacionales que hayan tratado el tema, el cual consideramos de suma importancia en nuestro medio donde si se logra implantar programas de cirugía ambulatoria de la vesícula biliar en hospitales regionales de nivel II, podríamos contribuir a descongestionar los servicios quirúrgicos, sin requerimientos de inversiones adicionales en tecnología ni adiestramiento especial de los cirujanos generales.
Materiales y Métodos
Se realiza un estudio prospectivo en el Servicio de cirugía ambulatoria del Hospital Regional San Pablo (nivel II) de la ciudad de Cartagena de Indias, durante el período comprendido entre agosto 1 de 1992 y agosto 30 de 1994. Fueron utilizados los siguientes criterios de inclusión:
- Diagnóstico clínico de colelitiasis, confirmada ecográficamente.
- Ausencia de historia clínica de ictericia, acolia o pancreatitis aguda.
- Sin dilatación ecográfica de la vía biliar, ni presencia de cálculos.
- Parámetros bioquímicos normales. (Fosfatasa alcalina, bilirrubinas, TGO, TGP, amilasa).
- Riesgo anestésico, ASA I Y11.
- Aceptación del método por el paciente.
- Residencia de este en el perímetro urbano con facilidades de comunicación telefónica y de transporte.
Los pacientes seleccionados reciben en compañía de sus familiares una preparación preoperatoria acerca del método, manejo perioperatorio y cuidados posquirúrgicos, resaltando aspectos importantes que pudieran sugerir complicaciones, para solicitar valoración médica oportuna.
El paciente ingresa al hospital en ayunas el día de la cirugía a las 6:30 a.m. Se realiza sedación con midazolam; es llevado a las salas de cirugía a las 7:00 a.m; la anestesia seleccionada para este protocolo es la peridural con bupivacaína al 0.5% asociada a lidocaína al 2%, aplicada al nivel de T12-L1; se utiliza cefalosporina de primera generación, por la vía parenteral, como antibiótico profiláctico.
Incisión subcostal derecha de 5 cm, que compromete la piel, t.c.s., fascia anterior y posterior del músculo recto anterior del abdomen, con sección de fibras del mismo con electrocauterio .. La técnica de colecistectomía se prefiere la fundocística, previa punción y evacuación de la vesícula biliar, cuando sea necesario; se libera la vesícula de su lecho hepático con electrocauterio; posteriormente se pinza el conducto cístico y la arteria cística independientemente con ligaclip, doble proximal y sencillo distal al sitio de corte.
No se realiza peritonización del lecho hepático (13), ni colangiografía operatoria rutinaria; no se dejan drenes; cierre de la pared abdominal por planos con sutura absorbible e infiltración de la misma con bupivacaína al 0.25%. Analgesia adicional con piroxicán, 40 mg i.m. como dosis posquirúrgica; metoclopramida, 1 ampo i.v. en la sala de recuperación; reposo por 4 horas; prueba de tolerancia de la vía oral con líquidos claros a las 6 horas; movilización en la cama; salida a las 8 horas en promedio, con analgésicos orales.
Control telefónico la primera noche posquirúrgica; control por consulta externa los días 5, 10, 30, 90 y 180.
Autores: Doctores, Aníbal Pimentel Rodríguez, R-IV; Alfonso Palmieri Luna, R-1V: Luis E. Mendoza Argüello, R- 11/; Nayib Zurita Medrano, R-/V.
Tutor: Doctor Francisco Herrera Sáenz, Pro! de Cir. Gral .. Univ. de Cartagena; Servicio de Cirugía General, Hospital Regional San Pablo, Cartagena, D. r, Colombia.
