Deterioro Óseo en la Cirrosis

Fisiopatología de la Osteodistrofia Hepática

Valerie Jeanneret1, Daniela Sofía abril1, Deyanira González2

Palabras clave: cirrosis hepática; trasplante de hígado; osteodistrofia; osteoporosis; fractura.

Resumen

La cirrosis es un estado avanzado de fibrosis, consecuencia de la progresión de la enfermedad hepática crónica, que se caracteriza por destrucción de la arquitectura hepática y predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular. La cirrosis produce cambios metabólicos complejos que conducen al desarrollo de alteraciones en el metabolismo óseo, conocidas como osteodistrofia hepática.

En general, el deterioro de la masa y de la calidad ósea obedecen a factores múltiples, como son: las deficiencias nutricionales, el hipogonadismo, el uso de medicamentos, la deficiencia de vitamina D, la inflamación crónica y la gravedad de la enfermedad. La incidencia de osteoporosis es dos veces más alta en los pacientes con enfermedad hepática crónica, comparada con la de la población general. La tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales se encuentra incrementada en la enfermedad hepática crónica, especialmente en mujeres posmenopáusicas. La disponibilidad de la densitometría ósea por absorciometría de rayos X de energía dual ha llevado a un aumento en el diagnóstico de osteoporosis y baja masa ósea en pacientes con enfermedad hepática. Por otra parte, la morfometría vertebral tiene un gran rendimiento para el diagnóstico de fracturas vertebrales asintomáticas.

Se hace una actualización de la literatura científica de la enfermedad ósea en casos de hepatopatía crónica y de las recomendaciones para el manejo de pacientes con cirrosis, enfocado en la salud ósea.

Introducción

Con el aumento de la supervivencia de los pacien- tes con cirrosis después del trasplante hepático, se ha encontrado que la osteoporosis y la presencia de frac- turas son dos de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en esta población 1. Se ha documentado una pérdida de masa ósea en pacientes con trasplantes en los primeros tres meses después de la cirugía 1,2 y la presencia de fracturas en el primer año tiene una pre- valencia hasta del 33 % 3. Existen numerosos factores que determinan la magnitud de la pérdida de masa ósea; entre ellos, se ha encontrado que el más importante en el desarrollo de enfermedad ósea posterior al trasplante es la densidad mineral ósea antes de la cirugía. Asimismo, hay otros factores que contribuyen al desarrollo de alteraciones en el metabolismo óseo, como son el uso de glucocorticoides y otros inmunosupresores como la ciclosporina A y el tacrolimus, la inmovilidad y las deficiencias nutricionales 1,2,4. El índice de masa corporal antes del trasplante, la enfermedad colestásica hepática, el incremento en la edad, las enfermedades concomitantes como la diabetes mellitus de tipo 2 y el hipogonadismo, se correlacionan significativamente con el riesgo de fractura 5,6,7.

La fisiopatología de la enfermedad ósea en el paciente con cirrosis es multifactorial y está asociada a factores iatrogénicos como el uso de medicamentos y, también, a la osteodistrofia hepática preexistente. En múltiples estudios de corte transversal se ha demostrado una reduc- ción de la masa ósea y alta prevalencia de osteoporosis en pacientes valorados para trasplante hepático.

En la literatura científica se reporta que la prevalencia de osteoporosis en pacientes con cirrosis varía entre el 12 y el 55 % 3. En cuanto a la prevalencia de fracturas en la enfermedad hepática crónica, oscila entre el 7 y el 35 % para las de cualquier característica y entre el 3 y el 44 % para las vertebrales 4,5. Las fracturas de cadera son infrecuentes debido a que la mayoría de pacientes con enfermedad hepática crónica no sobreviven hasta ser adultos mayores 6. La cirrosis aumenta en un factor de 2 el riesgo de presentar una fractura, además, la prevalencia de fracturas incrementa con la edad. Se ha encontrado una tasa de fracturas en pacientes posme- nopáusicas con cirrosis del 67 %, en hombres, del 15% y en mujeres jóvenes, del 6 al 20 % 4. La presencia de fracturas vertebrales se relaciona con una baja densidad mineral ósea en la columna lumbar, con la seriedad de la disfunción hepática y con el hipogonadismo. Las fracturas periféricas se correlacionan con la presencia de cirrosis, el hipogonadismo y el consumo de alcohol 4.

En un estudio en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá con sujetos valorados para trasplante hepático, se encontró que, independientemente de la causa de la cirrosis, tenían una gran pérdida de masa ósea; el 39 % tenía osteoporosis y el 37 %, baja masa ósea. El 15 % de los sujetos tenían fracturas radiológicas en el momento de la valoración. Los valores bajos de la densi- dad mineral ósea en la columna lumbar se correlacionaron con mayor prevalencia de fracturas a nivel dorso-lumbar; en nuestra población, no se encontró relación aparente entre la gravedad de la enfermedad hepática y la densidad mineral ósea o presencia de fracturas 8. Sin embargo, en la literatura científica se ha demostrado que los índices de gravedad de la enfermedad hepática y la cirrosis en estado avanzado se correlacionan con los resultados de osteoporosis y gran pérdida de masa ósea y, también, con la presencia de fracturas.

El estado óseo debe evaluarse rutinariamente en pacientes con enfermedad hepática grave. La creciente disponibilidad de la absorciometría de rayos X de ener- gía dual para determinar la densidad mineral ósea, ha llevado a un aumento del diagnóstico de osteoporosis y baja masa ósea, en la enfermedad hepática. Se encontró relación entre la densidad mineral ósea y la presencia de fracturas vertebrales. La morfometría vertebral tiene un gran rendimiento para el diagnóstico de fracturas vertebrales asintomáticas 1.

Fisiopatología

La cirrosis se define como un estado avanzado de fi- brosis hepática que se caracteriza por la pérdida de los hepatocitos, destrucción de la arquitectura hepática, proliferación de miofibroblastos hepáticos y aumento del depósito de matriz extracelular; estos fenómenos conllevan desintoxicación insuficiente, hipertensión portal, carcinoma hepatocelular, falla renal y pulmonar, y aumento de la mortalidad.

Un evento clave en la fibrosis hepática es la activa- ción y proliferación de las células hepáticas estrelladas. Las células hepáticas quiescentes almacenan vitamina A y residen en el espacio subendotelial de Disse. La lesión hepática crónica conlleva la activación de estas células, las cuales se tornan contráctiles, producen componentes de matriz extracelular, y secretan citocinas y quimiocinas proinflamatorias tales como el factor beta transformador de crecimiento (Transforming Growth Factor beta, TGF-β) 1.

La activación de la célula hepática estrellada depende de las células de Kupffer, las células endoteliales, los hepatocitos y las plaquetas. El depósito de matriz ex- tracelular es constantemente opuesto a la degradación de estas proteínas. En la fibrosis hepática progresiva, el balance se desvía hacia el depósito de matriz extracelular en exceso. Las metaloproteinasas de la matriz y sus regu- ladores (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases, TIMP) controlan el depósito y la degradación de la matriz. En la fibrogénesis hepática, el TIMP-1 es producido por las células hepáticas estrelladas 2.

Múltiples situaciones pueden desencadenar la cirrosis, entre ellas, infecciones virales, consumo excesivo de alcohol, enfermedades de depósito y autoinmunitarias, otras enfermedades metabólicas y medicamentos.