Esto significa que, para considerarse de buena calidad, una evaluación económica debía incluir, al menos, los siguientes aspec- tos: perspectiva, elección y descripción de alternativas evaluadas, identificación y medición de resultados, ajustes de costos y resultados en el tiempo, análisis de sensibilidad e incertidumbre y análisis incremental (sic.).
La perspectiva hace alusión al punto de vista desde el cual se hace la evaluación económica. A pesar de que se recomienda la perspectiva social, esto significa incluir todos los costos y beneficios que para la sociedad representan las tecnologías en estudio; su cuantificación es bastante difícil y, por esta razón, se acepta como la segunda mejor alternativa el utilizar la perspectiva del pagador o del sistema de salud.
Las alternativas evaluadas en este caso en particular, son los métodos imaginológicos empleados en el diagnóstico de la apendicitis. Los resultados corresponden al efecto obtenido por el uso de dichas alternativas.
Los costos y resultados se ajus- tan aplicando tasas de descuento, generalmente, entre el 3 y el 6 %, lo cual persigue reconocer la preferencia temporal, es decir, desear obtener los resultados ahora y no en el futuro, y hacer comparaciones de costos en un mismo momento. Por análisis de incrementos se entiende la determinación de la razón de costo-efectividad incremental (sic.) (RCEI), expresada en la siguiente formula:
En este caso, la efectividad se expresa en “unidades naturales” (verbigracia, años de vida salvados, número de casos diagnosticados, etc.). Como parte del análisis incremental (sic.), también se puede calcular la razón de costo-utilidad incremental (sic.) (RCUI):
El AVAC, o años de vida ajustados por calidad, es un índice compuesto por la calidad de vida de un estado de salud multiplicado por el tiempo que dura la persona en ese estado de salud.
El análisis de incrementos es fundamental en las evaluaciones económicas, dado que permite cuantificar cuál es el costo adicional en el cual el sistema de salud o la sociedad deben incurrir cuando se desea adoptar una tecnología que es más efectiva pero también más costosa.
Para efectos de esta revisión sistemática, indicaría cuánto más debe pagar el sistema de salud para diagnosticar un caso adicional de apendicitis al adoptar el ultrasonido o la TC, en comparación con el examen físico o el uso de ultrasonido y TC en comparación con cada una de las alternativas por sepa- rado.
Por último, con el análisis de sensibilidad se busca determinar las variaciones de la RCEI o de la RCUI, cuando alguna variable adopta un valor determinado o se modifica dentro de un rango o sigue una distribución de probabilidades.
En algunas ocasiones se construyen modelos que le permiten al tomador de decisiones (por ejemplo, médico, administrador en salud, ministerio, etc.) escoger alguna de las opciones con un nivel mayor de certidumbre del posible resultado, en comparación con tomar decisiones sin ninguna información.
En este sentido, un modelo es una representación simplificada de la realidad que busca determinar ex-ante, con antelación, cuál podría ser el resultado de una intervención cuando se toma una decisión u otra.
En la mayoría de los casos, los modelos se construyen tomando en consideración diferentes variables tales como la presentación clínica, las opciones de intervención, las probabilidades de éxito y las complicaciones de las alternativas, entre otras. Es importante recordar que en las evaluaciones económicas se pueden usar modelos replicados en otras circunstan- cias o se pueden construir de novo.
De igual forma, los valores de las variables se pueden obtener de diversas fuentes bibliográficas primarias o secundarias, lo cual es un procedimiento plenamente aceptado en este tipo de metodologías. Los modelos más frecuentemente usados en evaluaciones económicas en salud son los árboles de decisión, los modelos de Markov y la simulación de eventos discretos. Sus indicaciones, propiedades y limitaciones escapan al objetivo de esta revisión.
A pesar de la existencia de múltiples listas de chequeo utilizadas para estimar la calidad metodológica de las evaluaciones económicas, ninguna ha sido recomendada particularmente. En esta revisión sistemática se evaluó la calidad de los estudios mediante la lista de chequeo de Drummond, básicamente por ser una de las más utilizadas.
A pesar de que no existe un umbral a partir del cual se pueda descartar o incluir una evaluación económica, utilizando dicha lista de chequeo se decidió incluir sólo aquellos estudios que habían logrado, al menos, 30 de los 35 elementos de la lista, entre los cuales estuvieran los mencionados previamente como requisitos sine qua non de buena calidad.
Selección de estudios Una vez seleccionados los artículos, se extrajeron los datos relacionados con: tipo de evaluación económica, población de estudio, edad promedio, contexto de atención, perspectiva, horizonte temporal, intervenciones y comparadores, fuente de datos de eficacia, datos de eficacia usados, magnitud de la eficacia, tasa de descuento empleada, fuente de datos de costos, costos empleados, valoración de los costos, descuentos de costos, razones de costo-efectividad o de costo-utilidad de los incrementos, tipo de modelo empleado, tipo de análisis de sensibilidad, variables incluidas en el análisis de sensibilidad y resultados de análisis de sensibilidad.
No se agruparon los resultados de los estudios individuales en un metaanálisis dados los diversos supuestos adoptados por cada autor. Se hizo una recopilación cualitativa de los datos de los estudios incluidos para determinar el costo-efectividad de los métodos diagnósticos estudiados.