Revisión Sistemática
César augusto guevara1, Diana Cristina Carrillo2
Palabras clave: apendicitis; diagnóstico; ultrasonografía; tomografía; evaluación de costo-efectividad; evaluación de la tecnología biomédica.
Resumen
Introducción
El diagnóstico de apendicitis puede ser difícil en algunos casos, por lo cual requiere el uso de técnicas diagnósticas tales como el ultrasonido y la tomografía computadorizada. No obstante, el uso de estos puede incrementar significativamente los costos. El objetivo de este estudio fue estimar sistemáticamente las evaluaciones económicas publicadas, con el fin de determinar cuál es la alternativa más costo-efectiva en el diagnóstico de esta condición.
Materiales y Métodos
Se hizo una revisión sistemática de los estudios completos de costo-efectividad en bases de datos electrónicas que evaluaran las técnicas diagnósticas en apendicitis, sin límites de fecha de publicación.
Resultados
Se encontraron 203 estudios, aunque 201 fueron excluidos (186 estaban duplicados, 6 no eran evaluaciones económicas diagnósticas completas y 9 no cumplían los criterios de calidad metodológica).
Se incluyeron dos estudios de costo-efectividad. En ambos se evaluó el ultrasonido y la tomografía computadorizada, utilizando modelos analíticos de decisión. En un estudio se encontró que la tomografía computadorizada era costo-efectiva (Col $ -47 por paciente diagnosticado), en comparación con el ultrasonido con probabilidades preprueba de 20 a 80 %. No obstante, con probabilidades preprueba mayores de 88 %, el ultrasonido era la alternativa más costo-efectiva (Col $ -8,2 por paciente diagnosticado). En otro estudio se encontró que el ultrasonido seguido por la tomografía computadorizada, en comparación con la tomografía o el ultrasonido solos, era la alternativa más costo-efectiva en hombres y mujeres: US$ 7.852 por años de vida ajustados a calidad frente a US$ 17.108 por años de vida ajustados a calidad, respectivamente.
Conclusión
Aunque la tomografía computadorizada puede ser una alternativa costo-efectiva en comparación con el ultrasonido, la razón de costo-efectividad de estos métodos depende de la probabilidad preprueba.
Introducción
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúr- gicas más comunes y un creciente problema de salud. En un estudio reciente se encontró que la tasa anual de apendicitis aumentó de 7,62 a 9,38 por 10.000 personas- año entre 1993 y 2008. Es más frecuente en hombres y en pacientes con edades entre los 10 y los 19 años 1. En 1997, las hospitalizaciones relacionadas con apendicitis representaron el 0,6 % de todas las hospitalizaciones Introducción La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúr- gicas más comunes y un creciente problema de salud. En un estudio reciente se encontró que la tasa anual de apendicitis aumentó de 7,62 a 9,38 por 10.000 personas- año entre 1993 y 2008. Es más frecuente en hombres y en pacientes con edades entre los 10 y los 19 años 1. En 1997, las hospitalizaciones relacionadas con apendicitis representaron el 0,6 % de todas las hospitalizaciones en los Estados Unidos, aproximadamente, un millón de días de estancia y US$ 3.000 millones en gastos hospitalarios 2. Así, pues, dicha condición representa un problema significativo en salud pública y en el uso de recursos para los sistemas de salud.
Aunque su diagnóstico se considera relativamente fácil, los signos clásicos de apendicitis a veces pueden ser difíciles de obtener y sólo están presentes inequívo- camente en el 50 % de los pacientes 3. Esta dificultad contribuye en la demora del diagnóstico, especialmente en niños y, por lo tanto, a un mayor riesgo de desarrollar perforación o complicaciones. De igual manera, dicho retraso se ha reconocido como un factor importante en el incremento de los costos y la estancia hospitalaria los cuales se pueden elevar, aproximadamente, 2,3 veces y 86,%, respectivamente 4,5.
Por esta razón, se ha propuesto el uso de ultrasonido y de la tomografía axial computadorizada (TC) en pacientes que presentan dolor abdominal agudo y en quienes haya dudas sobre el diagnóstico de apendicitis aguda. Lo anterior pretende aumentar su probabilidad diagnóstica, y disminuir el riesgo de perforación y la- parotomías innecesarias.
Ambos métodos imaginológicos poseen un buen desempeño diagnóstico. En una revisión sistemática publicada por Terasawa 6 se encontró que la TC pre- senta una sensibilidad de 0,94 (IC95%: 0,91-0,95), una especificidad de 0,95 (IC95%: 0,93-0,96), una razón de probabilidad positiva de 13,3 (IC95%: 9,9-17,9) y una razón de probabilidad negativa de 0,09 (IC95%: 0,07- 0,12). Por otra parte, el ultrasonido tuvo una sensibilidad de 0,86 (IC95%: 0,83-0,88), una especificidad de 0,81 (IC95%: 0,78-0,84), una razón de probabilidad positiva de 5,8 (IC95%: 3,5-9,5) y una razón de probabilidad ne- gativa de 0,19 (IC95%: 0,13-0,27). En otro metaanálisis se obtuvieron resultados similares, que indicaban un mejor rendimiento diagnóstico de la TC en comparación con el ultrasonido 7. Otros beneficios que pueden traer consigo estas ayudas es el diagnóstico o exclusión de otras condiciones (linfadenitis mesentérica, enfermeda- des ginecológicas, divertículo de Meckel y neoplasias abdominales) que pueden, en algunos casos, simular cuadros de apendicitis 8.
A pesar de sus bondades, el uso de técnicas de imagen ha sido polémico. En un estudio se demostró que dichos métodos podrían aumentar los hallazgos incidentales hasta en 23 % de las personas jóvenes sometidas a TC, pudiendo ascender hasta el 78 % en personas mayores de 50 años, con el consiguiente incremento en los costos derivados de dichos hallazgos 9.
Lo anterior plantea un dilema de decisión consis- tente en que el uso de técnicas diagnósticas puede traer mayores beneficios pero, de igual manera, mayores costos. Es en este contexto donde la evaluación econó- mica permite responder qué tanto le cuesta al sistema de salud –e, idealmente, a la sociedad–conseguir ese beneficio adicional y explora –en caso de que existan reglas de decisión– si la sociedad o el sistema de salud deben financiar dicha intervención con fondos públicos.
En estas circunstancias, el propósito de este estudio fue hacer una revisión sistemática de estudios de costo- efectividad que permitiera determinar qué intervenciones diagnósticas imaginológicas son más costo-efectivas en pacientes con dolor abdominal agudo.
Materiales y Métodos
Estrategia de búsqueda
Con la estrategia de búsqueda se procuró identificar evaluaciones económicas completas, es decir, estudios que incluyeran tanto costos como resultados, bien fueran expresados en unidades naturales (por ejemplo, número de casos diagnosticados) en cuyo caso se tratarían de estudios de costo-efectividad, o resumidos en resultados compuestos tales como años de vida ajustados por calidad (AVAC) constituyendo los estudios de costo-utilidad. No se incluyeron los estudios de costo- beneficio, es decir, aquellos que miden los beneficios en términos monetarios, dados los serios reparos que se tienen en este tipo de metodologías en sectores como el de salud. Los estudios o análisis de costos y los estudios de impacto presupuestal no se incluyeron, dado que se trata de estudios económicos parciales que no toman en consideración la medición de los efectos. Los estudios deberían incluir cualquier método diagnóstico imagino- lógico para apendicitis.
Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas entre marzo de 2011 y mayo de 2012, de artículos en español o inglés, sin límites de fecha de publicación.
Los términos de búsqueda y bases de datos utilizadas se muestran en la tabla 1.
1 Médico; profesor, Universidad ICESI, Cali, Colombia; médico familiar, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia; colaborador, Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, PROESA, Cali, Colombia. 2 Médica, M.Sc. en Epidemiología, residente de Medicina Interna, Universidad ICESI, Cali, Colombia.
Costo-efectividad de métodos diagnósticos en apendicitis, revisión sistemática
César augusto guevara1, Diana Cristina Carrillo2