El seguimiento de los pacientes debe hacerse cada tres meses, con examen clínico y antígeno carcinoembrionario, y cada seis meses se repite la TC de abdomen y pelvis total, y según los síntomas, se practican exámenes dirigidos.
2.1 Se debe incluir una colonoscopia reciente, y TC de tórax, abdomen y pelvis, con contraste intravenoso y oral. Se debe considerar practicar tomografía por emisión de positrones (PET-CT) en aquellos pacientes con hallazgos que sugieran diseminación hematógena. El estado del gen K-ras debe determinarse en todos los pacientes.
Los pacientes con carcinomatosis peritoneal y metás- tasis pulmonares o hepáticas deben remitirse al oncólogo clínico para tratamiento sistémico. Aquellos con tres o menos metástasis hepáticas, pequeñas, pueden ser con- siderados para cirugía citorreductora y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, si tienen buena respuesta clínica a la quimioterapia.
2.2 La mejor quimioterapia sistémica incluye una combinación de quimioterapia y agentes biológicos.
El cetuximab o el panitumumab deben considerarse en aquellos pacientes que podrían ser potencialmente candidatos quirúrgicos y K-ras no mutado, y el bevaci- zumab, en los pacientes con K-ras.
2.3 Una citorreducción completa se refiere a la ausencia de enfermedad residual macroscópica después de la ci- rugía. Las variables asociadas a una mayor probabilidad de citorreducción, son:
•Estado funcional ECOG de 2 o menos.
•Sin evidencia de enfermedad extraabdominal, sin evidencia de obstrucción biliar, máximo tres me- tástasis hepáticas pequeñas resecables.
•Sin obstrucción ureteral
•Sin evidencia de obstrucción intestinal en más de un lugar
•Compromiso de intestino delgado: sin evidencia de gran compromiso por la enfermedad en el mesenterio o con varios sitios de obstrucción parcial segmentaria
•Compromiso mínimo por enfermedad en el ligamento gastro-hepático
2.4 La mejor quimioterapia sistémica incluye una combinación de quimioterapia y agentes biológicos. El cetuximab o el panitumumab deben considerarse en aquellos pacientes que podrían ser potencialmente candidatos quirúrgicos y K-ras no mutado, y bevacizumab en aquellos con K-ras mutado. Es prudente administrar bevacizumab por cinco ciclos y solo agentes citotóxicos para el sexto ciclo.
2.5 Las recomendaciones de la American Society of Peritoneal Surface Malignancies (ASPSM) son:
2.6 Los tres parámetros para evaluar la remisión clínica con el tratamiento sistémico, incluyen: Estado funcional del paciente, Antígeno carcinoembrionario, Estudio imaginológico
2.7 La mejoría de, al menos, uno de estos parámetros con los otros dos estables, es el requisito mínimo para considerar la remisión clínica como buena; los pacientes con PSDSS II y III y con buena respuesta, deben evaluarse para ofrecerles cirugía citorreductora y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.
2.8 El deterioro de cualquiera de estos tres parámetros mientras el paciente recibe quimioterapia, se considera como mala respuesta; en esta situación, el tratamiento sistémico debe continuarse y considerar cambiar el esquema citotóxico y el biológico.
2.9 Los pacientes con PSDSS I que tienen cirugía ci- torreductora y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, deben recibir el mejor esquema estándar de tratamiento sistémico después de la cirugía. Los pacientes con PSDSS de II o III que tienen una pobre respuesta en los primeros tres meses de quimioterapia y, posteriormente, al cambiar el esquema tienen buena remisión, deben considerarse para quimioterapia hipertérmica intraperitoneal y cirugía citorreductora.
