Propuesta de enfoque diagnóstico y Terapéutico de la Carcinomatosis Peritoneal originada en el Colon

Mauricio García1, Jesús esquivel2, anGélica María Gutiérrez3

Palabras clave: neoplasias del colon; metástasis de la neoplasia; neoplasias peritoneales; hipertermia inducida; mortalidad.

Resumen

Introducción. El cáncer colorrectal corresponde a la cuarta causa de cáncer a nivel mundial, con una incidencia de 17,2 por cada 100.000 habitantes, y en Colombia es de 10,6 por 100.000, con gran mortalidad. El cáncer metastásico a peritoneo se considera una condición sistémica, para la cual se ofrece la quimioterapia paliativa por su mal pronóstico. La cirugía citorreductora junto con la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, constituye una gran opción para estos pacientes, optimizando su condición y la supervivencia global. La adecuada selección de los pacientes permite mitigar las complicaciones secundarias al procedimiento.

Objetivo.. Plantear un flujograma para la selección de los pacientes con carcinomatosis colorrectal utilizando la escala de gravedad de la enfermedad de la superficie peritoneal, para administrar quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda sistemática de los artículos en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane, con los términos MeSH: “colorectal cancer”, “peritoneal metastases” y “peritoneal carcinomatosis”; se encontraron cuatro artículos basados en el uso de la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, que valoraban las características de los pacientes, el tratamiento recibido y su seguimiento.

Resultados y discusión. Se propone un flujograma con base en las características clínicas, imaginológicas e histológicas, que permite clasificar la gravedad de los pacientes y, por lo tanto, definir quiénes se beneficiarían de la quimioterapia sistémica frente a la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, con la finalidad de disminuir la tasa de complicaciones y optimizar su manejo.

Introducción

El cáncer colorrectal corresponde a la cuarta causa de cáncer a nivel mundial, con una incidencia global de 17,2 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 8,2 por cada 100.000. En Colombia ocupa el sép- timo lugar de incidencia y el quinto en mortalidad en ambos sexos, con tasas de 10,6 por 100.000 y 6,2 por 100.000, respectivamente, según datos de Globocal 2008 1. Según el registro de cáncer de Cali, Colombia, publicado por Bravo, et al., las tasas de incidencia y mortalidad se han incrementado en ambos sexos, manteniéndose similares, aunque en la población masculina la elevación de las cifras se ha presentado en todos los grupos etarios 2.

Se ha descrito que el cáncer colorrectal tiene tres principales vías de diseminación metastásica: la vía linfática, con diseminación desde el tumor con embolia y que se deposita en los ganglios linfáticos; la vía he- matógena, que promueve el compromiso a través de las vénulas, generando depósitos a distancia en el hígado y en el pulmón; y la tercera vía es el paso de las células e invasión peritoneal, la cual puede ser por extensión del tumor con compromiso de toda la pared o por extensión de la neoplasia después de cirugía debido a trauma, pérdida sanguínea o sección de los vasos linfáticos 3-5. Lo anterior explica por qué la carcinomatosis peritoneal por el cáncer de colon puede ser el primer paso en la extensión de la enfermedad, pero no necesariamente una enfermedad sistémica.

En un estudio de población en Holanda se registraron los pacientes con cáncer de colon, con un seguimiento a 13 años desde 1995 hasta el 2008, para un total de 18.738 casos de cáncer de colon 3. Se encontró enferme- dad metastásica en el 20,3 % de los casos; de estos, el 11,13 % se presentó simultáneamente con enfermedad hepática, el 0,5 %, con enfermedad pulmonar y, el 4,82 % con enfermedad peritoneal. En un estudio retrospec- tivo de 3.019 pacientes con carcinoma colorrectal, el 11 % cursaba con carcinomatosis peritoneal. De este grupo, el 61 % tenía enfermedad sincrónica y el 39 %, metacrónica. El sitio más frecuente de aparición fue el hígado (15 %). En general, la presentación de metástasis peritoneal sincrónica se calculó en 8 % y, en recaída, hasta en 25 % 4.

Usualmente, la enfermedad peritoneal se ha considera- do como una condición sistémica con un pobre pronóstico y de manejo únicamente paliativo con quimioterapia sistémica. La supervivencia global para los pacientes con cáncer colorrectal con metástasis peritoneal, ha mejorado en la medida en que se han adicionado nuevos agentes farmacológicos a la quimioterapia. Inicialmente, en un estudio retrospectivo con esquema de 5-fluoracilo más leucovorín, se reportó un aumento de la supervivencia en siete meses 6; los últimos estudios demuestran una supervivencia global a 23,9 meses, con los nuevos esquemas con irinotecan y oxaliplatino 7. Al revisar las características de los pacientes con carcinomatosis peritoneal, se encuentra que algunos pueden alcanzar una supervivencia global hasta de cinco años.

Como respuesta al pobre pronóstico y debido al resultado en otras neoplasias (ovario y apéndice) con carcinomatosis peritoneal, se han hecho estudios del tratamiento local y regional del cáncer colorrectal con cirugía citorreductora y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (Hyperthermic Intraperitoneal Che- motherapy, HIPEC).

La selección de los pacientes para cirugía citorre- ductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, es de vital importancia para garantizar un adecuado resultado sin exponer aquellos en quienes no está in- dicada a difíciles y largos procesos de recuperación e, incluso, mortalidad. Las manifestaciones radiológicas de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal son varias y comprenden: ascitis, engrosamiento peritoneal y mesentérico o aumento de la densidad mesentérica, disminución de la luz intestinal y nódulos o masas peritoneales 8-10. Se han hecho intentos para evaluar la extensión de la enfermedad peritoneal con importantes limitaciones.

En cuanto a las imágenes diagnósticas utilizadas, los estudios tempranos como los desarrollados para evaluar la tomografía computadorizada (TC) en 1993, reportaron una sensibilidad para el diagnóstico de metástasis peri- toneales de 90,72 % para lesiones de 5 cm y de 28 % para tumores de 0,5 a 5 cm 11. Luego, en el estudio de Anderson se evaluó la sensibilidad de la TC helicoidal en metástasis de ovario, y se encontró una sensibilidad de 85 a 93 % y una especificidad de 78 a 96 % 8. En algunas zonas, la TC pierde la sensibilidad (pelvis, hilio hepático, espacio subfrénico).

Se hizo un estudio multicéntrico con 52 pacientes, para establecer la correlación entre el índice de carcino- matosis peritoneal diagnosticado por una TC antes de la cirugía y los hallazgos intraoperatorios; se encontró una sensibilidad de 88 % para la tomografía preoperatoria, con una falla para clasificar el grado de compromiso peritoneal de moderado a grave en 6 de los 52 casos, lo cual demuestra una limitación moderada en este tipo de clasificación preoperatoria 8.

La resonancia magnética tiene como ventaja, con respecto a la TC, que no expone al paciente a radiación ionizante; además, posee un grado, por lo menos, igual de sensibilidad y de especificidad, pero con un mayor costo y mayor dificultad de interpretación por parte de los cirujanos 8.

Se han llevado a cabo 15 estudios, con nivel de evidencia IIb/IV, en centros individuales de atención, sobre el papel de la cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal en casos de carcinomatosis peritoneal por cáncer de colon, comparándolas con esquemas de quimioterapia; se obtuvo una supervivencia global heterogénea para el grupo de estudio de 12,4 a 38 meses. Hubo cuatro estudios multicéntricos con nivel de evidencia IIa 12, en los cuales se reportó una mediana de supervivencia que varió entre 19,2 y 38 meses, con un importante porcentaje (16 y 24%) de pacientes que no recibieron quimioterapia hipertérmica intraperitoneal pero sí quimioterapia temprana intraperitoneal posope- ratoria, en dos de ellos 13-15 .

En un estudio prospectivo de asignación aleatoria, Verwaal comparó el esquema clásico de quimioterapia (5-fluoracilo y leucovorín) con la cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, en 51 pacientes en el grupo estudio y 53 en el grupo control. Obtuvo una prometedora supervivencia global para el grupo de estudio de 22,3 meses frente a 12,6 meses en el grupo control, con el inconveniente de haber comparado la cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal con un esquema de quimioterapia desactualizado. En el seguimiento a ocho años, quedó en claro la importancia de una cirugía con márgenes negativos, al obtener una supervivencia de 45 % a cinco años 6.

El presente artículo tuvo como objetivo plantear un flujograma para la selección de los pacientes con carcino- matosis colorrectal, utilizando como herramienta la escala de gravedad de la enfermedad de la superficie peritoneal (Peritoneal Surface Disease Severity Score, PSDSS) para la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

1 Médico, cirujano oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médico, cirujano oncólogo, St. Agnes Health Care, Baltimore, MD, USA
3 Médica, especialista en entrenamiento, Instituto Nacional de Cancerología; Fundación Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá, D.C., Colombia