Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
Submental Flap in Head and Neck Reconstruction
Resumen
Introducción. Los colgajos del territorio de la arteria submentoniana pueden ser utilizados como un colgajo cutáneo, musculofacial y osteocutáneo, realizando cierres primarios del defecto del sitio donante, sin generar defectos funcionales ni estéticos mayores.
Métodos. Describir la experiencia de nuestro equipo quirúrgico, las complicaciones relacionadas con el uso del colgajo y los resultados oncológicos, así como los desenlaces tardíos durante el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio.
Resultados. Se incluyeron veintiún pacientes, con una edad media de 66 años (rango 52 – 86), con patología oncológica de lengua, labio inferior, paladar blando, nariz, órbita y orofaringe.
Todos los pacientes fueron sometidos a disección selectiva ipsilateral del cuello, tras la extracción del colgajo y en todos los casos se preservó el nervio mandibular marginal. Se registraron complicaciones como la necrosis parcial. La estancia hospitalaria media fue de 8 días.
Conclusiones. El colgajo de la arteria submentoniana ha mostrado resultados favorables debido a su uso versátil, amplio arco de rotación, color y baja morbilidad del sitio donante.
Se recomienda realizar estudios más robustos, que incluyan la experiencia de diversos especialistas en países que compartan las mismas limitaciones técnicas y características sociodemográficas.
Palabras clave: neoplasias de cabeza y cuello; colgajo miocutáneo; trasplante autólogo; trasplante de tejidos; período posoperatorio.
Abstract
Introduction. Flaps from the territory of the submental artery can be used as a cutaneous, musculofacial and osteocutaneous flap, performing primary closure of the donor site defect, without generating major functional or aesthetic defects.
Methods. To describe the experience of the same surgical team, the complications related to the use of the flap and the oncological results, as well as the late outcomes during the follow-up of the patients included in the study.
Results. Twenty-one patients with a mean age of 66 years (range: 52-86), with oncological pathology of the tongue, lower lip, soft palate, nose, orbit, and oropharynx were included. All patients underwent ipsilateral selective neck dissection after flap removal, and in all cases the marginal mandibular nerve was preserved. Complications such as partial necrosis were recorded. The mean hospital stay was 8 days.
Conclusions. The submental artery flap has shown favorable results due to its versatile use, wide arc of rotation, color, and low donor site morbidity. More robust studies are recommended, including the experience of various specialists in countries sharing the same technical limitations and sociodemographic characteristics.
Keywords: head and neck neoplasms; myocutaneous flap; autologous transplantation; tissue transplantation; postoperative period.
Introducción – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
El carcinoma escamocelular de cavidad oral representa el sexto tipo de cáncer más común en el mundo, afectando usualmente individuos entre los 50 y 60 años de edad1-3. Este tipo de tumores puede comprometer el piso de la boca, las mejillas y la superficie interna del labio, siendo la lengua el sitio más comúnmente afectado4.
La reconstrucción de defectos de tejidos blandos en cavidad oral representa una situación quirúrgica compleja y un reto técnico para los especialistas en cirugía de cabeza y cuello, para lo que se ha considerado que el uso de colgajos libres microvasculares la mejor opción terapéutica, sin embargo, para los proveedores de servicios médicos son de alto costo, dado el requerimiento de un grupo con experiencia quirúrgica, largos tiempos quirúrgicos y estancias hospitalarias prolongadas.
En centros con limitada experiencia y poco acceso a reconstrucción por técnicas de microcirugía, los colgajos pediculados siguen siendo la herramienta fundamental en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, aunque presentan algunas limitaciones, como viabilidad impredecible y movilidad limitada.
El colgajo del territorio de la arteria submentoniana (CTAS) fue descrito inicialmente por Martin en 1933, documentando una reconstrucción de defectos faciales, como una alternativa a los colgajos libres, debido a su color, forma y textura5.
Tres años más tarde, Sterne6 describió el uso de CTAS para la reconstrucción oncológica de la cavidad oral después de la cirugía ablativa. En los últimos tres años, estos colgajos han demostrado ser una opción confiable en la cirugía de reconstrucción de cabeza y cuello7, a pesar del riesgo debido al posible compromiso de cadenas ganglionares cervicales8.
Recordemos que la arteria submentoniana se origina como una rama colateral de la arteria facial, viajando de forma profunda al vientre anterior del músculo digástrico en el 70 % de los pacientes o superficial en el 30 % de los pacientes, y termina detrás de la sínfisis mandibular9.
A lo largo de su curso, las perforantes cutáneas atraviesan el platisma y el vientre anterior del músculo digástrico, para así construir un plexo subdérmico que forma una red anastomótica con la arteria contralateral. En cuanto al drenaje venoso, se realiza por la rama submentoniana que drena a la facial, comunicándose con las venas yugulares externas e internas 10,11.
Los colgajos del territorio de la arteria submentoniana tienen un pedículo largo (8 cm), consistente, confiable y caracterizado por dimensiones que pueden alcanzar hasta 6×12 cm.
Además, el CTAS puede ser utilizado como colgajo cutáneo, musculofacial y osteocutáneo, realizando el cierre primario del defecto del sitio donante sin causar defectos funcionales ni estéticos mayores12.
Este estudio tuvo como objetivo compartir la experiencia con el CTAS del mismo equipo quirúrgico, describir las complicaciones relacionadas con el uso del colgajo y los resultados oncológicos, así como los desenlaces tardíos durante el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio.
Métodos – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
Estudio clínico observacional, descriptivo y retrospectivo. En el estudio se incluyeron pacientes diagnosticados con carcinoma de células escamosas de cavidad oral, en estadios I y II de acuerdo con los criterios de la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) y el American Joint Committee On Cancer (AJCC) 7 th edition, sin tratamiento previo, con clasificación cervical clínica y radiológica N0, que fueron candidatos para cirugía.
La técnica quirúrgica usada fue un CTAS estándar (figura 1), previamente descrito en la literatura por otros autores13.
Figura 1. Reconstrucción en paciente con lesión en la cavidad orbitaria. A) Evaluación
intraoperatoria de la lesión. B) Reconstrucción con colgajo submentoniano.
C) Valoración en el postoperatorio inmediato.
Fuente: los autores.
Se hizo un análisis estadístico descriptivo empleando el software STATA (Stata Corporation, College Station, Texas) versión 14 SE. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (promedios) y de dispersión (desviación estándar), previa comprobación de la normalidad en su distribución mediante una prueba de Shapiro – Wilk; en caso de no comprobarse tal supuesto, se describieron mediante mediana y rangos intercuartílicos.
Resultados – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
Se incluyeron 21 sujetos que requirieron de una cirugía ablativa con reconstrucción con CTAS entre enero de 2016 y enero de 2021. Fueron 12 hombres (57,1 %) y 9 mujeres (42, 8 %), con una edad media de 66,73 ± 14 años (rango: 52 – 86) (tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de los pacientes intervenidos
por cáncer de cavidad oral (n=21)
El tumor se localizó en lengua en 16 pacientes (76,2 %) y en labio inferior, paladar blando, nariz (figura 2), órbita y orofaringe, en un sujeto cada sitio. Todos los pacientes fueron sometidos a disección selectiva ipsilateral del cuello, tras la extracción del colgajo y en todos los casos se preservó el nervio mandibular marginal.
Figura 2. Técnica quirúrgica CTAS estándar. A) Evaluación intraoperatoria de la lesión en
piel del dorso y puente nasal. B) Reconstrucción de defectos con la técnica CTAS estándar.
C) Valoración en el post operatorio inmediato. D) Evaluación en el postoperatorio tardío.
Fuente: los autores.
Un paciente (4,8 %) presentó como complicación postoperatoria la necrosis parcial del colgajo.
La estancia hospitalaria media fue de 8 ± 11 días (rango: 6 – 23) y el seguimiento medio postoperatorio fue de 12 meses. Ningún paciente desarrolló recurrencia local o regional durante el seguimiento.
Durante el postoperatorio tardío, diecisiete pacientes estaban vivos y dos muertos, uno de ellos debido a un infarto agudo de miocardio y otro debido a una ruptura de derivación iliofemoral.
Discusión – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
El uso de colgajos libres ha sido aceptado como la primera opción para la reconstrucción de defectos residuales después de cirugía oncológica ablativa por neoplasias en la cavidad oral14,15, sin embargo, no se recomienda su uso en pacientes con enfermedades que contraindiquen la realización de procedimientos quirúrgicos (como alto puntaje de American Society of Anesthesiology – ASA) o con escasos vasos en el cuello producto de procedimientos médicos o quirúrgicos previos.
También se debe considerar que los tiempos quirúrgicos son más prolongados en comparación con el colgajo submentoniano, impactando en la estancia hospitalaria, los costos y las complicaciones postoperatorias inmediatas16,17.
El uso de colgajos miocutáneos pediculados, como el colgajo pectoral mayor, es otra excelente opción quirúrgica, caracterizada por su simplicidad técnica y el buen aporte sanguíneo18,19, pero se deben considerar las desventajas de estos colgajos, como son el gran volumen, el requerimiento de una revisión quirúrgica secundaria e importantes tasas de complicaciones, especialmente en pacientes femeninas20,21.
El CTAS se basa en la arteria submentoniana, una rama colateral de la arteria facial, que se origina en la arteria carótida externa y permite una anastomosis en el 92 % de los casos con la arteria contralateral22.
Está ubicada medialmente, en el borde inferior de la mandibula23, lo que permite suministrar sangre al piso de la boca en el 60 % de los casos24. Con nuestra experiencia hemos documentado que el colgajo tiene un pedículo largo, con un arco de rotación amplio, que permite cubrir una gran superficie del área intervenida.
Este colgajo es un sustituto ideal para los defectos de la cavidad oral o de la región facial, si se considera la similitud de la textura y la capacidad de cierre del sitio donante con mínimas secuelas estéticas25.
Por lo tanto, se reconoce el CTAS como una alternativa confiable a los colgajos libres microvasculares, especialmente en población mayor o con riesgos por comorbilidades severas como la malnutrición, patologías de difícil manejo o condiciones que amenazan la vida, que hace que estos pacientes no sean candidatos adecuados para una cirugía microvascular prolongada, donde se requieren tratamientos menos agresivos, con tiempos quirúrgicos reducidos, en particular para el manejo de defectos pequeños7,26,27.
El CTAS puede emplearse de varias formas, siendo las más conocidas el colgajo miocutáneo, fasciocutáneo, osteocutáneo o cutáneo28, comúnmente usado en la parte inferior, media y superior de la cara, para aumento malar con colgajo de fascia26,29, en la reconstrucción de defectos de piel con pelos30, en defectos de lengua, piso de la boca, mucosa oral, neofaringe o palatinos31, en la reconstrucción nasal32 , de labio33-35 o esófago cervical36-38, en la reparación de defectos por hemilaringectomía28, laringectomía total o fístulas faringocutáneas39-40.
En la literatura aún hay controversia sobre la seguridad oncológica del CTAS debido a la relación entre el colgajo y los ganglios linfáticos de la región I-B, porque estos niveles ganglionares podrían estar comprometidos incluso en un estadio temprano del cáncer de cavidad oral41,42.
Aumentando el riesgo de recurrencia41,43,44, así como desafiando la realización de una rigurosa disección ganglionar cervical de nivel I.
Algunos autores afirman que el colgajo submentoniano debe ser evitado si hay alguna sospecha de compromiso del nivel I7; adicionalmente han advertido sobre el potencial riesgo de este colgajo en pacientes con evidencia clínica o radiológica de metástasis cervicales al nivel I28.
Dentro de las recomendaciones más importantes, se contempla la disección en el plano subplatismal para minimizar la posibilidades de diseminación tumoral y un vaciamiento inadecuado45.
La técnica de realización del colgajo puede variar de acuerdo con la literatura validada, considerando que la inclusión del vientre anterior del músculo digástrico en el colgajo ha sido controvertida.
Para el presente estudio se incluyó el vientre anterior del músculo digástrico para mejorar el suministro de sangre, sin embargo, se debe enfatizar que el uso de este colgajo está contraindicado en pacientes con antecedentes de disección del cuello para garantizar el éxito de esta técnica, dado que se requiere la integridad de la arteria y la vena facial.
El uso del ultrasonido Doppler a color en la localización de la arteria facial, venas y perforantes puede reducir drásticamente la tasa de falla de la técnica46, disminuyendo así complicaciones, como en esta serie de pacientes, en la que se documentó un caso de necrosis parcial del colgajo.
Otra complicación conocida es la lesión del nervio mandibular marginal durante la realización del CTAS, reportada en un 0% a un 17%; para reducir este riesgo la literatura recomienda la identificación del nervio antes de levantar el colgajo6. En nuestra experiencia, sólo un paciente desarrolló una parálisis transitoria del nervio mandibular marginal.
Como limitaciones del presente estudio, se describe la experiencia en un grupo significativo de pacientes basado de un análisis retrospectivo de las variables de interés, por lo que se recomienda realizar estudios con un mayor número de pacientes, un largo periodo de seguimiento y que incluya la experiencia de más centros especializados, generando así resultados con mayor validez y aplicación.
Conclusión – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
El colgajo del territorio de la arteria submentoniana ha mostrado resultados prometedores debido a su uso versátil, amplio arco de rotación, color y baja morbilidad del sitio donante, y aunque existen algunas controversias sobre la seguridad oncológica, podría constituir una herramienta útil en la reconstrucción de cabeza y cuello en pacientes bien seleccionados.
Se recomienda realizar estudios más robustos, que incluyan la experiencia de diversos especialistas, en países que compartan las mismas limitaciones técnicas y características sociodemográficas.
Cumplimiento de normas éticas
Consentimiento informado: La investigación aquí planteada es catalogada como de riesgo mínimo según la Resolución 008430 de octubre 4 de 1993 emitida por el Ministerio de Salud de Colombia; así mismo, no se realizó consentimiento informado dado que se trata de una recolección retrospectiva de información de las historias clínicas que no involucra a sujetos directamente en alguna actividad específica durante la investigación.
La presente investigación fue aprobada por el Comité Institucional de Ética de las instituciones participantes, con el fin de proteger los derechos, la dignidad y bienestar de los pacientes incluidos a estudio.
Conflictos de interés: Los autores incluidos en el estudio declararon no tener ningún conflicto de interés.
Fuentes de financiación: El estudio no contó con ninguna fuente de financiación externa.
Contribución de los autores
– Concepción y diseño del estudio: Wanda Sánchez- Jiménez.
– Adquisición de datos: Adonis Tupac Ramírez-Cuellar.
– Análisis e interpretación de datos: Manuel Latorre- Quintana.
– Redacción del manuscrito: Wanda Sánchez-Jiménez, Manuel Latorre-Quintana.
– Revisión crítica: Adonis Tupac Ramírez-Cuellar
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Autores – Colgajo Submentoniano en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello
1 Adonis Tupac Ramírez-Cuellar, Médico, especialista en Cirugía general y Cirugía de cabeza y cuello, Maestría en Epidemiología clínica y en Educación, Clínica San Rafael de Pereira, Universidad Tecnológica de Pereira; tutor principal, Head and Neck Surgery Interest Group; director, Salud Empática, Pereira, Colombia.
2 Wanda Sánchez-Jiménez, Médico, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia.
3 Manuel Latorre-Quintana, Médico, director académico, SURCAC S.A.S.; miembro Head and Neck Surgery Interest Group, Bogotá, D.C., Colombia.
Fecha de recibido: 30/10/2021 – Fecha de aceptación: 21/04/2022 – Publicación en línea: 28/06/2022
Correspondencia: Adonis Tupac Ramírez, calle 7 # 18-107 Casa 1, Pereira, Colombia.
Teléfono: 3203393506. Correo electrónico: adonistupac@gmail.com Citar como: Ramírez-Cuellar AT, Sánchez-Jiménez W, Latorre-Quintana M. Colgajo submentoniano en la reconstrucción de cabeza y cuello. Rev Colomb Cir. 2022;37:580-7. https://doi.org/10.30944/20117582.1872
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