Triage en Cáncer Colorrectal Durante la Pandemia por SARS-CoV-2

Manejo quirúrgico

Triage en cáncer colorrectal 

Aunque existen guías para el manejo del cáncer colorrectal, dadas las limitaciones de oferta de servicios, se debe individualizar el paciente de acuerdo al estado de la enfermedad y el momento de la pandemia y su impacto en los sistemas hospitalarios específicos.

No existe mucha discusión con los extremos de los estadios, en lesiones tempranas el paciente puede esperar que se haya superado la fase de crisis para acceder al manejo oncológico quirúrgico con seguridad. En estados clínicos IV el pronóstico de la enfermedad está dado y el tratamiento sistémico se debe preferir en ausencia de sangrado con inestabilidad a pesar de manejo médico, requerimiento transfusional frecuente u obstrucción.

Es para los estadios II y III de la enfermedad cuando los pacientes deben tener un enfoque individualizado de acuerdo al riesgo estimado de complicaciones, al momento de la pandemia, a las expectativas del paciente y su familia, y a las opciones de tratamiento adicional conjunto por grupos multidisciplinarios 11.

Consideraciones quirúrgicas

 La decisión de llevar o no a un paciente a cirugía nunca ha sido tan crítica como lo es hoy. Serias consideraciones con respecto a las indicaciones, la situación en el tiempo, así como el abordaje quirúrgico propuesto son importantes en el contexto de la actual pandemia por COVID-19 12.

En el caso específico de pacientes con patología colorrectal que verdaderamente requieren cirugía, es recomendable que, tanto el cirujano como la institución, posean la experticia y la capacidad necesaria para realizar el procedimiento con el menor riesgo posible de complicaciones para el paciente.

En un escenario ideal, el proceso de tomar la decisión quirúrgica se beneficia del concurso de la junta multidisciplinaria, entendiendo esta recomendación como un ejercicio puramente clínico, centrado en el mejor beneficio para el paciente.

Indicaciones 

Muchos pacientes con cáncer colorrectal requieren cirugía que puede ser diferida. Hay otros pacientes que, aunque pudiendo operarse de manera tardía en el contexto local, después de una evaluación juiciosa de la situación individual pueden ir a cirugía sin necesidad de ser diferidos, dependiendo del juicio clínico del médico y de la situación de la institución.

En aquellos pacientes en quienes la indicación de cirugía obliga a realizar el procedimiento de manera urgente o prioritaria, como en las lesiones obstructivas o casi obstructivas, sangrado activo, o en pacientes con cáncer de recto en quienes el periodo de espera se ha extendido al límite una vez terminada la quimio radioterapia neoadyuvante, la cirugía debe realizarse de manera diligente y oportuna, asegurándose de minimizar los riesgos para el paciente y para el personal de salud.

En el entorno ideal, los pacientes electivos deberían ir a una evaluación pre-operatoria y contar con una prueba para COVID-19 negativa, asociada a una tomografía de tórax sin hallazgos sugestivos de neumonía 13.

La realización de cirugía en pacientes con infección activa ha demostrado tener un efecto deletéreo llevando a peores resultados, con una posibilidad de mortalidad elevada 14.

Así como se mencionó anteriormente, no se puede descuidar la seguridad de todos los miembros del equipo quirúrgico sin excepción alguna y de aquellos que deben cuidar al paciente después del evento quirúrgico y durante toda la estancia hospitalaria.

Momento quirúrgico 

Es posible que nuestros hospitales y sus recursos estén o vayan a estar abrumados con el volumen de pacientes con COVID-19 requiriendo ser admitidos y al igual que aquellos con indicación de ventilación mecánica, por lo anterior es importante priorizar a los pacientes que necesitan una operación inmediata sobre aquellos que pueden posponerse de manera segura. Aunque lo anterior ha sido discutido previamente, necesita ser recalcado una y otra vez 15.

Asumiendo que el “pico” y o la parte más crítica de la pandemia haya sido superada, después de 8 o tal vez más semanas, según cálculos optimistas, es probable que debamos tomar decisiones y reevaluar, en ese momento y contexto, la indicación de cirugía.

Abordaje quirúrgico 

Después de declarada la pandemia, varias sociedades del mundo emitieron directrices acerca del abordaje quirúrgico ideal para la realización de los procedimientos colorrectales. Uno de los conceptos más discutidos durante la pandemia ha sido la decisión sobre el abordaje ideal.

¿Debemos considerar más seguro hacer cirugía abierta en una época en la que el abordaje laparoscópico está siendo preferido?

Al principio de la pandemia fueron muchos los que declararon la cirugía laparoscópica como un riesgo “demasiado peligroso y que debería evitarse a toda costa” 16. Estas afirmaciones se basaron principalmente en la premisa de que el virus puede encontrarse en el aerosol producido durante los procedimientos laparoscópicos y que esto es inherente al uso de CO2 para la creación del espacio quirúrgico, y al riesgo de escape accidental de humo de un sistema de mayor presión a otro de menor presión.

En este aspecto es esencial entender que no hay evidencia alguna que sugiera que el virus se encuentra habitando libremente el espacio de cavidad peritoneal, así mismo, la posibilidad que el virus se encuentre en el aerosol solo ocurre una vez se aplica energía sobre los tejidos.

Existen diferentes fuentes de energía, que incluyen entre otras, el electrocauterio bipolar, monopolar y dispositivos de energía alternativa, como el Harmonic®, el Ligasure ®, el Thunderbeat® y otros existentes.

Una vez la energía generada se libera en forma de calor sobre el tejido vivo, se produce hidrólisis de la membrana celular lo cual genera un aerosol compuesto en un 95 % por vapor de agua y un 5 % de partículas orgánicas e inorgánicas. Existe evidencia de que este aerosol puede contener partículas virales y bacterias, con potencial capacidad de infección 17.

En la literatura existente sobre procedimientos de cirugía ginecológica, otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, se ha detectado la presencia del virus del papiloma humano (VPH) en el humo quirúrgico, al igual que se ha podido documentar el riesgo de infección para el cirujano en estos casos específicos de cirugía abierta 18-22.

Con respecto al abordaje laparoscópico la evidencia es escasa, con un único estudio 23 reportando la presencia de anticuerpos contra la hepatitis B en el humo quirúrgico, en pacientes con historia de la enfermedad y que se sometieron a cirugía gastrointestinal por vía laparoscópica.

Es importante anotar que en dicha publicación los 11 pacientes tenían títulos de serología indetectables y estaban recibiendo terapia retroviral en el momento que fueron llevados a cirugía.

El riesgo teórico de la presencia del virus en el aerosol producido por un paciente contagiado no debe tomarse a la ligera. Con base en la anterior premisa las precauciones durante cirugía deben ser máximas 24.

La generación de aerosol en cirugía es inevitable, a menos que por supuesto, se decida no utilizar fuentes de energía, lo cual crearía otra serie de problemas 25-26.

La cirugía laparoscópica, por definición, permite establecer un entorno cerrado y teóricamente controlado, si fuese posible asegurar la no existencia de fugas de gas mediante el uso de sistemas cerrados 27. Las recomendaciones existentes (tabla 1) incluyen ajustar la presión de insuflación a valores entre 8 a 10 mm Hg, evitando a toda costa la ventilación de los trocares hacia el exterior de la cavidad peritoneal, así como el uso de un sistema de filtración incorporado.

El tamaño estimado de las partículas virales es 0.12-0.14 micras, esto permite inferir que los dispositivos ideales son aquellos con filtros ULPA (Ultra Low Particulated Air) que logran filtrar un 99.99 % de partículas con un diámetro de 0.12 micras 28. El uso de fuentes de energía debe ser moderado, evitando periodos largos de electro-disección para minimizar la acumulación de aerosol.

(Lea También: Recomendaciones Nutricionales para Pacientes Hospitalizados con Infección Respiratoria Grave (IRAG) Sospechosa o Confirmada por COVID-19)

Anestesiólogo y sala de cirugía 

Los momentos más críticos durante cualquier intervención quirúrgica corresponden a la intubación y la extubación orotraqueal, que son manejados idealmente por el anestesiólogo, quien debería estar acompañado solamente por una enfermera o auxiliar de quirófano, tomando las precauciones adecuadas.

El uso de ayudas para la intubación, como visión directa con fibra óptica es recomendable para minimizar el escape de aire proveniente del paciente. Así mismo, cámaras en fibra de vidrio para la intubación y extubación están siendo utilizadas en algunos centros, para disminuir la exposición (figura 1).

Se ha recomendado extensamente el uso de salas de presión negativa, lo cual parece ser una medida importante, sin embargo, es relevante insistir en que esta configuración no disminuye el riesgo para las personas presentes en el quirófano donde se encuentra el paciente en cuestión.

El aporte de esta tecnología se basa en minimizar la contaminación cruzada de una sala a otra, por lo tanto, el mayor beneficio se observa en procedimientos de alta generación de aerosoles tales como en cirugía de tórax o de cabeza y cuello 24.

Cirujano y experiencia institucional 

Existe abundante literatura para demostrar que el volumen quirúrgico individual del cirujano, así como el institucional, juegan un papel relevante en los resultados de los pacientes que van a cirugía colorrectal por cáncer.

En la realidad que nos presenta hoy el COVID-19, los procedimientos de cirugía colorrectal deben ser realizados por cirujanos expertos en instituciones especializadas 29.

Así mismo, este no es el momento para aprender nuevos abordajes. La cirugía se alimenta de la innovación y los cirujanos somos innovadores por excelencia, pero en el caso del cirujano que por una razón u otra no es experto en la aproximación por vía laparoscópica, la pandemia definitivamente no es el momento para encaminarse en desarrollarla. Los pacientes con indicaciones quirúrgicas por malignidad de origen colorrectal deben acudir a instituciones con la mejor experiencia y capacidad.

Hoy es justo decir que los cirujanos, y los médicos en general, queremos que nuestros pacientes salgan del hospital lo antes posible. Es claro que una combinación de cirugía precisa, con sangrado y manipulación mínimos, sumado a un protocolo de recuperación rápida, es clínicamente costo efectivo. Existen limitaciones sociales y geográficas para lo que se presenta aquí, sin embargo, debemos partir de la premisa del escenario ideal para nuestros pacientes.

Seguimiento 

Para el seguimiento en la fase de pandemia, se recomienda hacer uso de la telemedicina, lo cual permite diferir los seguimientos presenciales no urgentes, revisar exámenes o métodos diagnósticos, o realizar evaluaciones postoperatorias. Se recomienda dejar limitada la atención presencial prioritaria en los casos de hallazgos nuevos que impliquen un cambio en el plan de manejo y vigilancia.

Es importante precisar a los pacientes estar alerta de síntomas anormales o evolución no adecuada y la posibilidad que existe de tener que buscar atención presencial, sin importar el riesgo o el temor de acudir a un servicio de urgencias durante la pandemia.

Retorno a la normalidad 

Una vez resuelta la fase de pandemia, el reinicio de la actividad ambulatoria de los servicios médicos deberá permitir retomar los diferentes métodos de tamización, colonoscopias de oportunidad con detección temprana dirigida por síntomas, y la actividad endoscópica ambulatoria formal 10.

Con respecto a cuándo retornar a las actividades normales endoscópicas y quirúrgicas después de la pandemia, debemos decir que no existe una guía o recomendación al respecto.

Es lógico pensar que la dinámica de la enfermedad en cada ciudad e institución nos marcará el camino, dependiendo de la disponibilidad de camas en hospitalización y cuidado intensivo, o al menos una disminución importante del porcentaje de ocupación en la unidad de cuidados intensivos por pacientes con COVID-19, puede ser un indicador de cuándo volver a llevar los pacientes electivos al quirófano.

Seguramente se necesitarán jornadas adicionales y esfuerzos colectivos para acortar las listas de espera, siempre dejando claro, que la posibilidad de infección por COVID-19 es un riesgo más a incluir en todos los consentimientos informados.

Pruebas para pacientes y personal de salud deberán determinar inmunidades naturales al virus, infecciones asintomáticas o negatividad al mismo, para discriminar el manejo específico caso por caso y el uso de los elementos de protección personal.

Conclusiones 

Es difícil sacar conclusiones cuando nos encontramos aprendiendo día a día de una situación que nos desborda en muchos aspectos de nuestras vidas; es necesario puntualizar situaciones importantes a la hora de pensar en cómo debe ser nuestro ejercicio en estos momentos.

Debemos en la medida de lo posible, establecer espacios dedicados exclusivamente para el manejo de los pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19, siguiendo estrictamente los procesos de pausa entre procedimientos y desinfección terminal de los distintos espacios, y las recomendaciones de aislamiento personal en caso de ser necesarios, para con ello proteger a nuestros pacientes de forma adecuada y protegernos nosotros mismos, optimizando recursos preciosos de protección personal.

Entender que las medidas están encaminadas a alejar a los pacientes del entorno hospitalario, sin olvidar que en caso de ser necesario, se debe asumir el riesgo de la evaluación presencial y tomar decisiones en conjunto, dado que éstas de una forma u otra afectarán la historia de la enfermedad de los pacientes que padecen neoplasias colorrectales durante la pandemia.

El abordaje quirúrgico debe ser guiado por el buen juicio clínico-quirúrgico del cirujano tratante, sopesando el mejor manejo oncológico disponible, con la menor estancia hospitalaria posible, contra los riesgos del procedimiento y la disponibilidad de recursos institucionales, en cada momento específico de la pandemia.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Esta publicación es una revisión de la literatura con respecto a la actitud frente a una emergencia nunca antes experimentada, por lo que no se realizan intervenciones que pongan en riesgo a los pacientes y no hay necesidad de un consentimiento informado.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Fuentes de financiación: Recursos propios de los autores

Referencias

• 1. Segura-Sampedro J, Reyes M, García-Granero A, Portilla F. Recomendaciones de actuación patología colorrectal de la AECP ante COVID-19. Asociación Española de Coloproctología (AECP). Marzo 2020. Disponible en: https://aecp-es.org/images/site/slider/Recomendaciones_de_actuacion_ante_COVID.pdf
• 2. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19 — Navigating the uncharted. N Engl J Med. 2020;382:1268-9. https://doi.org/10.1056/NEJMe2002387.
• 3. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28, last updated on March 6, 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
• 4. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. 2020;323:1335. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4344.
• 5. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in germany. N Engl J Med. 2020;382:970-1. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468.
• 6. Lisi G, Campanelli M, Spoletini D, Carlini M. The possible impact of COVID 19 on colorectal surgery in italy. Colorectal Dis. 30 Mar 2020. Online ahead of print. DOI: 10.1111/codi.15054.
• 7. Chen Y, Chen L, Deng Q, Zhang G, Wu K, Ni L, et al. The presence of SARS-CoV-2 RNA in feces of COVID- 19 patients. J Med Virol. 2020 Apr 3. Online ahead of print. https://doi.org/10.1002/jmv.25825

Bibliografías

• 8. Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:434-5. Epub 2020 Mar 20. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30083-2.
• 9. Castro-Filho EC, Castro R, Fernandes FF, Pereira G, Perazzo H. Gastrointestinal endoscopy during COVID- 19 pandemic: an updated review of guidelines and statements from international and national societies. Gastrointestinal Endoscopy. 2020 Apr 5. pii: S0016-5107(20)34132-8. [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.03.3854.
• 10. Chiu PWY, Ng SC, Inoue H, Reddy DN, Ling Hu E, Cho JY, et al. Practice of endoscopy during COVID-19 pandemic: position statements of the Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE-COVID statements). Gut 2020 Apr 2; gutjnl-321185. Online ahead of print. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321185.
• 11. Bartlett DL, Howe JR, Chang G, Crago A, Hogg M, Karakousis G, et al. Management of cancer surgery cases during the COVID-19 pandemic: Considerations. Ann Surg Oncol. 2020 Apr 8. https://doi.org/10.1245/s10434-020-08461-2
• 12. Yu GY, Lou Z, Zhang W. Several suggestion of operation for colorectal cancer under the outbreak of Corona Virus Disease 19 in China. Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery. 2020;23:208-11. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn.441530-20200224-00074
• 13. Lei S , Jiang F , Su W, Chen C, Chen J, Mei W, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine. 2020 Apr 5;100331. Online ahead of print. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331.

Fuentes

• 14. Yu J, Ouyang W, Chua MLK, Xie C. SARS-CoV-2 transmission in patients with cancer at a tertiary care hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol. 2020 Mar 25;e200980. Online ahead of print. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.0980.
• 15. Stahel PF. How to risk-stratify elective surgery during the COVID-19 pandemic?. Patient Saf Surg. 2020;14:8. Published online 2020 Mar 31. https://doi.org/10.1186/s13037-020-00235-9.
• 16. Mallick R, Odejinmi F, Clark TJ. Covid 19 pandemic and gynaecological laparoscopic surgery: knowns and unknowns. Facts Views Vis Obgyn. 2020;12:3-7.
• 17. Devassy R, Hanif S, Krentel H, Verhoeven HC, la Roche, Luz Angela Torres-de, De Wilde RL. Laparoscopic ultrasonic dissectors: technology update by a review of literature. Med Devices (Auckl). 2019;12:1-7. https://doi.org/10.2147/MDER.S113262
• 18. Sood AK, Bahrani-Mostafavi Z, Stoerker J, Stone IK. Human papillomavirus DNA in LEEP plume. Infect Dis Obstet Gynecol. 1994;2:167-70. https://doi.org/10.1155/S1064744994000591.
• 19. Gloster HM, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. J Am Acad Dermatol. 1995;32:436-41.
• 20. Liu Y, Song Y, Hu X, Yan L, Zhu X. Awareness of surgical smoke hazards and enhancement of surgical smoke prevention among the gynecologists. J Cancer. 2019;10:2788-2799. https://doi.org/10.7150/jca.31464.
• 21. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1991;248:425-7.
• 22. Stanley K. Diathermy smoke shown to be hazardous, so why are we not protecting ourselves?. J Perioper Pract. 2018;28:145-51. https://doi.org/10.1177/1750458918767582

Lecturas Recomendadas

• 23. Kwak HD, Kim SH, Seo YS, Song KJ. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016;73:857-63. https://doi.org/10.1136/oemed-2016-103724.
• 24. Chen YH, Peng JS. Treatment strategy for gastrointestinal tumor under the outbreak of novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2020 Feb 25;23:I-IV. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2020.02.001.
• 25. Michaelis M, Hofmann FM, Nienhaus A, Eickmann U. Surgical smoke—hazard perceptions and protective measures in german operating rooms. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:515. https://doi.org/10.3390/ijerph17020515.
• 26. Wong J, Goh QY, Tan Z, Lie SA, Tay YC, Ng SY, et al. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anaesth. 2020 Mar 11;1-14. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01620-9.
• 27. Weld KJ, Dryer S, Ames CD, Cho K, Hogan C, Lee M, et al. Analysis of surgical smoke produced by various energy-based instruments and effect on laparoscopic visibility. J Endourol. 2007;21:347-51. https://doi.org/10.1089/end.2006.9994.
• 28. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Resources for smoke & gas evacuation during open, laparoscopic, and endoscopic procedures. [Actualizado March 29, 2020; Consultado March 30, 2020]. Disponible en: https://www.sages.org/resources-smoke-gas-evacuation-during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures/
• 29. Schrag D, Cramer L, Bach P, Cohen A, Warren J, Begg C. Influence of hospital procedure volume on outcomes following surgery for colon cancer. JAMA. 2000;284:3028- 35. https://doi.org/10.1001/jama.284.23.3028.