Seguridad del Quirófano en Cirugía Electiva Durante Pandemia del SARS-CoV2
Recomendaciones del comité multidisciplinario de quirófanos
La seguridad del quirófano se basa en el equilibrio entre la complejidad de atención quirúrgica y la eficiencia. Los riesgos biológicos siempre estarán presentes, con o sin pandemia, y las salas de cirugía deben estar preparadas para funcionar en momentos de crisis. Esta eficiencia debe medirse, entre otras, por la productividad económica, pero durante la crisis, el indicador más apropiado será la presencia de personal contagiado.
El comité de quirófanos debe constituirse como un órgano multidisciplinario que tiene como objeto velar por el funcionamiento de un área compleja. Durante la pandemia es indispensable poner en funcionamiento cambios en la operatividad del área. Por lo tanto, su funcionamiento debe tener una gobernanza colegiada 7,20–24.
Las funciones de este comité deben incluir:
- Modificar la distribución de las jornadas quirúrgicas, con el objeto de establecer la programación de los casos que deben realizarse. Teniendo en cuenta la prioridad, la complejidad quirúrgica y el estado del paciente, dependiendo de la fase de la pandemia o el escenario en que se encuentre la institución.
- Definir los horarios, teniendo en cuenta la recomendación de prolongar los tiempos quirúrgicos, por lo cual se puede considerar la extensión del tiempo de funcionamiento durante las horas de la noche y los fines de semana. Para responder a la demanda de cirugía electiva.
- Realizar una programación escalonada para evitar aglomeraciones.
- Tener en cuenta la presencia de casos de emergencia y prever la capacidad de las instalaciones para la atención de estas.
- Verificar que se hace tamización al personal del área quirúrgica, de acuerdo con las pruebas definidas por la institución, así como el análisis de sus resultados.
- Establecer protocolos de verificación de equipos y cambio de filtros de los sistemas de ventilación.
- Definir qué elementos personales pueden ingresar a salas de cirugía, recomendando abstenerse de permitir la entrada de celulares, equipos de sonido o cómputo; restringiendo la entrada solo a los elementos indispensables para la práctica del procedimiento.
- Recomendar la disponibilidad de personal de apoyo para circular los diferentes quirófanos, desestimando la entrada y salida continua de la circulante de la sala, disminuyendo así la turbulencia del quirófano y la posibilidad de contaminación cruzada.
- Definir los protocolos quirúrgicos y anestésicos, antes de iniciarse el procedimiento, para disminuir la rotación de elementos en la sala.
- Definir con el servicio de patología las normas de embalaje y trasporte de las muestras. Durante la pandemia suprimir el uso de biopsias por congelación.
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Vigilar y exigir el cumplimiento de las listas de seguridad para el paciente.
- Supervisar los consentimientos informados debidamente diligenciados.
- Preservar la disponibilidad de unidades de apoyo, como UCI, laboratorio e imágenes diagnósticas, evitando mezclar los pacientes programados con los pacientes COVID-19.
- Las instituciones deben tener e implementar una política de distanciamiento social para el personal, pacientes y visitantes de pacientes en áreas no restringidas, que cumpla con las recomendaciones locales y nacionales vigentes en ese momento para las prácticas de aislamiento comunitario.
- Velar por el adecuado estado de los equipos que minimicen la exposición al gas o el humo (neumoinsufladores con filtros) o pantallas que mejoren la visión en presencia de humo.
Junto con el comité de infecciones:
- Coordinar las políticas de limpieza de las instalaciones en el contexto de COVID-19, que deben abordarse en la totalidad de las áreas durante el tiempo de atención.
- Elaborar el plan de emergencias del área.
- Establecer y supervisar los protocolos de limpieza y de bioseguridad.
- Definir el uso de ducha hospitalaria en los casos que sea necesario.
- Restringir el uso del vestido de calle y de calzado dentro de la institución hospitalaria, donde debe ser utilizado el vestido y calzado de dotación. Recomendamos seguir la instrucción de cuidado del personal de salud al llegar a sus casas.
- Los gorros quirúrgicos deben ser proveídos por la institución, evitando el uso de gorros extra institucionales.
- Minimizar el uso de dispositivos que generen humo y aerosoles.
- Restringir la circulación del personal extra institucional
Recomendaciones en las diferentes fases del proceso de atención
Fase preoperatoria:
- Evaluar las listas de pacientes cancelados y priorizar su atención, según su patología quirúrgica de base.
- Reprogramar siguiendo las recomendaciones previamente descritas.
- Ante listas de espera prolongadas, definir la necesidad de reconsulta, presencial o virtual, para evaluar la indicación de nuevos exámenes o exámenes complementarios.
- Organizar bloques quirúrgicos que puedan realizarse con anestesia local o regional, disminuyendo la generación de aerosoles durante la anestesia.
- Diseñar estrategias de educación virtual para el paciente, encaminadas a estimular el autocuidado y el conocimiento de su patología.
- Disminuir el tiempo de espera del paciente dentro de la institución previo a su cirugía, de acuerdo con los protocolos institucionales 10,25–33.
- Diligenciar y firmar consentimiento donde se informan los riesgos relacionados con la pandemia.
Fase operatoria:
- Mientras se determina el control de la pandemia en el país, todo el personal de la sala de cirugía tendrá que usar EPP completo.
- Respecto al abordaje quirúrgico (cirugía abierta o cirugía laparoscópica), el cirujano elegirá la vía de acuerdo con su pericia. No existe evidencia que permita recomendar el no hacer cirugía laparoscópica. Debe ser seguida la información en relación con los dispositivos de energía avanzada, la cual a la fecha no es concluyente.
- En cirugía laparoscópica se recomienda el uso de un circuito cerrado de eliminación del gas y del humo, para disminuir el riesgo de exposición.
- Emplear presiones bajas de neumoperitoneo, para lo cual es indispensable una adecuada relajación del paciente.
- Preferir trocares desechables con sistema de seguridad o de balón que brindan un sello más hermético.
- Realizar incisiones pequeñas ajustadas al trocar.
- Manipular cuidadosamente los instrumentos.
- El cirujano determinará, según el manual de delegación de funciones, el momento y caso que pueda asumir el residente en entrenamiento, bajo las mismas recomendaciones de cuidado de todo el equipo quirúrgico.
- Extraer trocares y especímenes quirúrgicos después de evacuar por completo el neumoperitoneo.
- Se recomienda el cierre de las heridas quirúrgicas con material que no requiera ser retirado (como cianoacrilato o suturas monofilamento absorbibles a corto plazo), así como evitar el uso de drenes o mechas, lo cual facilitará el control no presencial del paciente.
Fase posoperatoria:
- Se recomienda que el control posquirúrgico se realice de manera virtual cuando sea posible, en los tiempos que determinen los protocolos institucionales. Se generarán instructivos para los pacientes, quienes deben mantener un aislamiento preventivo por 2 semanas.
- El seguimiento telefónico se puede poner en marcha desde el preoperatorio, lo cual permite contacto directo con el paciente y su familia.
Unidades de cirugía ambulatoria mayor
La cirugía ambulatoria mayor (CAM) es una estrategia que debe ser considerada, ya que puede contribuir a disminuir los riesgos de las complicaciones (infecciosas y no infecciosas) generadas por la estancia hospitalaria y a favorecer la disponibilidad de camas a nivel local y regional durante la pandemia.
Las “zonas No COVID-19” pueden tener un impacto favorable frente al riesgo de contagio de los pacientes que se atienden y el personal de salud involucrado en estas atenciones 17,34. Por este motivo se recomienda:
- Considerar instituciones o servicios de cirugía ambulatoria mayor (CAM) debidamente habilitados, como “zonas No COVID-19”, para la atención de procedimientos de mediana complejidad, cumpliendo todas las normas relacionadas con la disponibilidad y el uso de EPP en estos escenarios 6.
- Asegurar en estas instituciones o servicios, un plan de atención quirúrgica para la reanudación de las actividades, donde se garantice un adecuado proceso de evaluación y de selección de pacientes, en el que se incluyan como mínimo cuestionarios para la evaluación de signos y síntomas relacionados a la infección por COVID-19.
- Evaluar permanentemente los indicadores de calidad institucional.
- Garantizar un adecuado seguimiento posoperatorio, incluido un programa de atención domiciliaria en los casos que se requiera.
Atención domiciliaria
El uso de programas de atención domiciliaria está documentado en nuestro sistema de salud y permite llevar rápidamente a su casa a los pacientes que lo requieran, para continuar de esta forma la supervisión profesional. Esto favorece liberar camas hospitalarias y disminuir el riesgo de contagio. Por lo anterior, esta práctica debe ser estimulada, siguiendo los parámetros de bioseguridad aprobados para este escenario en el país 6.
Recomendaciones médico-legales
Es muy importante que las acciones durante esta pandemia se encuentren avaladas por una asociación científica que proponga pautas, para que dentro de la autonomía de los profesionales sean adoptadas con fines de protección ante eventuales demandas. En este caso puntual debe aclararse que no existe al momento información con evidencia suficiente, para determinar de manera clara cuáles deberían ser las conductas ideales encada caso. Este documento recomienda:
- Mantener una adecuada relación entre el médico y el paciente, así como una fluida línea de comunicación.
- Apoyar decisiones en juntas médicas multidisciplinarias.
- Involucrar a los pacientes y familiares en las decisiones médico-quirúrgicas.
- Incluir a los comités de ética médica en la toma de decisiones complejas, cuando esto aplique.
- Anexar un consentimiento informado específico con respecto al contagio y desenlaces inesperados generados por la enfermedad COVID-19, en todos los actos médicos realizados
- Establecer lineamientos para la prevención y reporte de accidentes por exposición ocupacional.
- Adherirse a las recomendaciones de los entes de control estatal para la limitación de algunos tipos de cirugía.
Vigilancia del recurso humano
Durante la progresiva reducción o escalamiento de las fases de la pandemia o escenarios, se deberán mantener los mejores procesos de vigilancia, para garantizar la seguridad de los profesionales.
La pandemia exige que todas las estrategias busquen proteger al profesional, limitando la infección cruzada y preservando los procesos de atención. Las reuniones académicas, juntas del servicio y la constante actualización de la información, debe ser realizada de forma virtual para evitar los encuentros presenciales y el riesgo que esto implica.
Es importante conocer las comorbilidades y la edad de los miembros del equipo quirúrgico, con el fin de estratificar sus riesgos y establecer las medidas de protección apropiadas en forma individual. Los profesionales de la salud que se clasifiquen como caso COVID-19 posible o confirmado, deberán tener un protocolo especial de seguimiento y manejo de acuerdo con el documento técnico del Ministerio de Salud 35.
La institución debe definir una rotación adecuada del personal para evitar la sobre-exposición.
Evaluación de niveles de estrés y fatiga en trabajadores sanos
En la actual situación de pandemia, el personal de salud puede presentar frecuentemente estados de preocupación o de ansiedad, que alteran su estabilidad mental, por lo cual se recomienda 36:
- Establecer seguimiento para el personal de salud, definiendo estrategias de detección de conductas emocionales atípicas, que permitan hallar alteraciones del estado emocional.
- Implementar políticas de salud mental para el grupo asistencial, afianzando liderazgos, coordinando planes de acción entre la institución y la ARL, definiendo seguimientos, estableciendo y socializando la ruta de salud mental.
- Promover reconocimientos y agradecimientos al personal de salud, en forma permanente, por diferentes canales de comunicación.
- Flexibilizar los horarios para personal con afectación emocional o con familiares contagiados.
Escenarios de atención e información a pacientes
Telemedicina: cada institución deberá garantizar y reglamentar la prestación de este servicio y su debido ajuste a las normas gubernamentales y de ética médica.
Consulta externa presencial: esta se prestará a pacientes cuya presencia o examen clínico sea indispensables para el acto médico. En este escenario los prestadores de salud podrán atender a los usuarios siguiendo las recomendaciones de distanciamiento social preventivo, como son: citas espaciadas, salas de espera amplias, ubicación de pacientes a dos metros de distancia, uso de EPP para pacientes y personal médico asistencial, además de mantener las recomendaciones institucionales para la prevención de contagio.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: la necesidad de un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico requiere de una decisión concertada previamente con el paciente, donde se establezca la prioridad, sus riesgos y beneficios, y las consecuencias que esto implica.
Ingresos hospitalarios: el ingreso hospitalario se debe restringir a pacientes que estrictamente lo requieran. Las visitas de familiares de edad avanzada, embarazadas, o con comorbilidades de riesgo, deben ser abolidas.
Restringir el número y horarios de visita: cada institución debe definir el número de visitantes, el tiempo y los horarios de la visita.
Consideracion final
La dinámica de la pandemia, el conocimiento de la enfermedad, y la prestación de los servicios son variables, lo que obliga a una permanente actualización de la información.
Elaborado y avalado por:
Grupo de trabajo “Cirugía-ACC-Covid-19” de la Asociación Colombiana de Cirugía. Todos los autores colaboraron en el diseño, publicación y divulgación de estos resúmenes visuales (visual abstract), los cuales consideramos de gran utilidad para la comunidad médica durante la actual pandemia COVID-19.
Cumplimiento de normas éticas
Consentimiento informado: Esta publicación es una revisión de la literatura, y como tal no hay necesidad de un consentimiento informado ni de aprobación del Comité de Ética Institucional.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado por los autores.
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