Cirugía Electiva Durante la Pandemia del SARS-CoV2

Guía 

Volver a empezar: cirugía electiva durante la pandemia del SARS-CoV2. Recomendaciones desde la Asociación Colombiana de Cirugía 

Start over: Elective surgery during the SARS-CoV2 pandemic. Recommendations from the Colombian Association of Surgery

Arnold José Barrios P. 1, Robín Prieto2, Lilian Torregrosa3, Carlos Álvarez4, Juan David Hernández5, Luis Gabriel González6, Álvaro Valencia7, Jorge Ospina8, Jorge Herrera9, John Henry Moore10, Juan Carlos Ayala11, Nayib Zurita12, Felipe Vargas13, Hernando Coba14, Roosevelt Fajardo15, Bernardo Borraez16, Manuel Moros17, Fredy Mendivelso18, Olga Aristizabal19, Fredy Guevara20, Felipe Cabrera21, Patrizio Petrone22

Palabras clave: COVID-19; virus SARS-CoV2; coronavirus; infecciones por coronavirus; pandemia; cirugía general; quirófanos.

Key words: COVID-19; SARS-CoV2 virus; coronavirus; coronavirus infections; pandemics; general surgery; operating rooms.

Introducción 

La pandemia por el virus SARS-CoV-2 y la enfermedad generada (COVID-19, del inglés Coronavirus 2019 Disease), llevó a nivel mundial a cambios significativos en la forma de prestar los servicios de salud, incluida la actividad quirúrgica. Como parte de esta realidad, se recomendó en Colombia la adopción de disposiciones enfocadas a preparar nuestro sistema de salud para enfrentar una avalancha de pacientes COVID-19, que se esperaba fuera similar a la presentada en otros países 1,2. Las medidas se tomaron en el momento oportuno, ganando tiempo de preparación, sin que hasta la fecha (8 semanas después del primer caso diagnosticado en Colombia) se haya desbordado la demanda de atención, modificando la forma esperada de la curva epidemiológica, con un número menor de pacientes 3.

Entre las medidas de preparación para la fase de mitigación, se contempla la expansión y adecuación de la infraestructura hospitalaria, priorizando las unidades de cuidado intensivo (UCI) y disminuyendo las hospitalizaciones por procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, teniendo en cuenta que la dinámica de la epidemia se prolongará en el tiempo, se hace necesario establecer una estrategia que permita a las instituciones de salud llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos, con prudencia y de manera segura, tanto para el paciente como para el equipo de salud, de acuerdo a la epidemiología del país y de cada región.

Para el reinicio seguro de las actividades quirúrgicas, es importante contar con un protocolo bien definido de evaluación de los pacientes, debido al aumento del riesgo de complicaciones posoperatorias observado en pacientes asintomáticos COVID-19 positivos llevados a cirugía.

La tamización clínica y la realización de pruebas rápidas o moleculares, cuya utilidad aún es controvertida, han buscado identificar ese grupo de pacientes asintomáticos; sin embargo, estas pruebas han llegado recientemente al país, no tienen disponibilidad general y su utilidad dependerá de la incidencia de casos durante la epidemia 1.

Las diferentes proyecciones muestran que el SARS-CoV2 llegó para acompañarnos por un tiempo largo aún no establecido; según modelos matemáticos, los brotes recurrentes pueden llegar hasta el año 2024 o 2025 4. En el futuro, serán los entes estatales quienes se encarguen de suministrar los datos que confirmen la evolución del comportamiento en el ciclo epidemiológico y acorde a esto, establecer la reanudación progresiva de las actividades en salud.  

Dado que a la fecha no hay certeza de un tratamiento efectivo o de la creación de una vacuna para la prevención del COVID-19, los cambios que hemos adoptado en nuestra forma de ejercer la actividad quirúrgica serán parte de un aprendizaje, que quedará marcado como una impronta en nuestra nueva forma de vida.

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones y siendo necesario continuar con el manejo  quirúrgico de algunas enfermedades, para evitar complicaciones, la Asociación Colombiana de Cirugía (ACC), a partir de la mejor información disponible en el momento a nivel global, genera las siguientes recomendaciones con el ánimo de orientar a los cirujanos e instituciones del país, para que empleando los recursos disponibles, puedan retomar las actividades quirúrgicas en los diferentes escenarios de atención de consulta externa y cirugía electiva.

Este documento tiene como objetivo fundamental servir de apoyo para reanudar el funcionamiento de los servicios quirúrgicos de forma segura, protegiendo a nuestros pacientes mediante la reducción del riesgo de infección con rutas de circulación, quirófanos y áreas hospitalarias (incluidos consultorios y salas de espera) libres de COVID-19. De igual manera, las recomendaciones se generan con la intención de salvaguardar a todo el personal asistencial, considerando que si éste se contagia, se convierte en una carga y a la vez, en una limitante para dar continuidad al funcionamiento eficiente de los servicios de salud.

Consideraciones epidemiológicas y definiciones 

Ante la reapertura económica con el esquema de acordeón propuesto por el gobierno, se espera un comportamiento oscilante de la pandemia. Las directrices frente a cierre y apertura de servicios de cirugía electiva no prioritaria pueden cambiar, en razón de modificaciones en la situación local de la enfermedad y la saturación del sistema hospitalario.

Cada institución deberá estar atenta a estos cambios y tomar las decisiones oportunas que se requieran. Para este documento planteamos las siguientes definiciones:

• Cirugía electiva: es aquella en la que se dispone del tiempo necesario para evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios del  procedimiento, permitiendo una programación planificada.

• Morbilidad: es la frecuencia de la enfermedad en proporción a una población.

• Positividad: determina cuál es el porcentaje de muestras positivas con respecto al total de las muestras procesadas.

• Ocupación de camas en UCI: mide la proporción de camas de cuidados intensivos ocupadas con respecto al total de camas existentes, independientemente de si son ocupadas por pacientes con o sin COVID-19.

• Ocupación hospitalaria: es el número de camas hospitalarias ocupadas sobre camas instaladas en un periodo determinado, expresado en porcentaje o razón.

Principios para reabrir cirugía electiva 

Antes de dar inicio a las actividades de cirugía electiva, se debe verificar que se cuenta con todos los requisitos para asegurar una mitigación de los riesgos para el personal de salud y los pacientes involucrados en estas atenciones. Se recomienda conformar un equipo institucional que lidere este proceso, evalúe el cumplimiento de los requisitos y posteriormente haga un seguimiento estricto de la evolución de las medidas asumidas a nivel institucional y local 5.

La institución debe tener disponibilidad de recursos, los que deben incluir suficiencia de camas hospitalarias y de UCI, respiradores, recurso humano capacitado y elementos de protección personal (EPP) adecuados para la atención de todos los pacientes quirúrgicos 6.

Los requisitos que se deben tener en cuenta respecto a la preparación institucional incluyen:

• Primero, Tener rutas claras y protocolos de manejo perioperatorio específicos para pacientes sospechosos o confirmados COVID-19 y pacientes sin COVID-19, incluidos los protocolos para el manejo de la sala quirúrgica asignada a casos sospechosos o positivos.

• Segundo, Tener la infraestructura hospitalaria en salas de cirugía, recuperación y UCI que permita la atención de estos pacientes en áreas diferenciales.

• Tercero, Tener áreas de Hospitalización claramente diferenciadas para paciente COVID-19 y No COVID-19 con protocolos de manejo específicos para cada una.

Teniendo en cuenta el recurso hospitalario, específicamente la cantidad de camas destinadas para las dos poblaciones arriba enunciadas.

Se sugieren las siguientes fases que pueden orientar para definir la programación de la cirugía electiva:

• Primero, Fase I o de alerta mínima: la programación de cirugía será normal.
• Segundo, Fase II o de alerta leve: la programación de cirugía dependerá de la necesidad y disponibilidad de UCI posoperatoria para realizar el procedimiento.
• Tercero, Fase III o de alerta moderada: solo se programarán procedimientos electivos que no requieran UCI o que su riesgo sea mínimo.
• Cuarto, Fase IV o de alerta alta: no se realizarán procedimientos electivos. Solamente se realizarán procedimientos de Urgencia o Emergencia.

La tabla 1 muestra los escenarios o fases en los cuales se puede desarrollar la pandemia al interior de las instituciones y las recomendaciones frente a las actividades quirúrgicas según la ocupación de camas por pacientes COVID-19.

Se debe contar con un protocolo institucional para la priorización de pacientes por parte del grupo quirúrgico, que permita definir a nivel individual, la pertinencia de intervenir a cada paciente. Se recomienda el uso de la escala de estratificación MeNTS (Medically Necessary Time Sensitive), propuesta por el American College of Surgeons (ACS) 7, que fue creada específicamente para apoyar la toma de decisiones quirúrgicas en el escenario de la pandemia de COVID-19.

Contempla tanto la optimización del manejo de recursos hospitalarios en épocas de escasez, como los riesgos particulares de cada paciente, la prioridad de la patología que origina la indicación quirúrgica y la complejidad del procedimiento quirúrgico.

Al aplicar la escala MeNTS, una puntuación baja plantea que la cirugía es definitivamente recomendable y por el contrario, una puntuación elevada quiere decir que llevar a cabo dicha intervención durante la pandemia, no es la estrategia más eficiente y adecuada y se debe reconsiderar el momento de llevarla a cabo. Como punto de corte, el ACS propone un valor de 55-57 para reconsiderar la realización del procedimiento quirúrgico en el paciente evaluado y la Asociación Española de Cirujanos recomienda un valor de 60 puntos.

Por supuesto la aplicación de la escala no reemplaza el juicio clínico del cirujano, más bien supone una valoración individualizada y meticulosa de cada paciente, que permita la toma de decisiones conjunta con el enfermo, quien debe tener muy claros los riesgos particulares de ser operado durante la pandemia y así debe quedar registrado en la historia clínica. En casos particulares será útil citar una junta de varios especialistas para la discusión del caso y en situaciones de mayor complejidad se debe acudir a la instancia de un Comité de ética.

Principios 

Las guías de cada región deben ajustarse al comportamiento local de la enfermedad, para lo cual se tendrán en cuenta los siguientes principios:

• Consenso y respaldo de las asociaciones científicas para una apertura ordenada de actividades, acorde al riesgo de cada procedimiento.
• Disponibilidad real y suficiente de recursos hospitalarios, incluyendo camas de UCI, camas hospitalarias y EPP.
• Recurso humano suficiente, capacitado, con evaluación y soporte psicológico, definido por protocolo institucional.
• Tener disponibilidad de pruebas diagnósticas suficientes para pacientes y personal de salud, cuando se considere necesario su uso.

Tamización y pruebas diagnósticas 

La incertidumbre que genera la variabilidad de esta enfermedad, lleva a plantear retos que enfrentan al paciente y a su grupo tratante con la realidad de la enfermedad y la muerte.

Es necesario generar estrategias que disminuyan este temor y permitan tomar las conductas más seguras, especialmente ante los datos aun no claros de la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos. Se debe mantener un proceso de evaluación escalonado, que permita clasificar a cada paciente, para seguir un mapa de decisiones y determinar el momento adecuado de la cirugía 6,8,9. 

Tamización clínica.

Busca signos y síntomas de la enfermedad, que deben explorarse como una lista de chequeo, evaluando la presencia de:

• Fiebre
• Odinofagia
• Anosmia
• Disgeusia
• Tos seca
• Disnea
• Adinamia o fatiga
• Síntomas gastrointestinales (por ejemplo, nausea o diarrea)
• Antecedente de confinamiento
• Contacto en los últimos 14 días con paciente confirmado / sospechoso o persona con síntomas

Al hacer la evaluación clínica de los pacientes en la consulta prequirúrgica, preanestésica o en la evaluación de tamización para la preparación de la cirugía, la presencia de cualquiera de los síntomas o contactos anteriormente mencionados, hacen que el paciente no sea candidato para cirugía electiva en ese momento.

Todos estos pacientes requerirán un aislamiento social (físico) por un mínimo de 14 días. Durante el interrogatorio debe buscarse antecedentes de inmunosupresión, VIH, cáncer y manejo con quimioterapia, diabetes, hipertensión, obesidad, falla renal, hipotiroidismo, malnutrición, uso de corticoides, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma o tabaquismo; ya que este grupo de pacientes tienen mayor riesgo de morbimortalidad y de requerir UCI en caso de estar infectados con SARS-CoV-2.

Para evaluar a los pacientes asintomáticos, debe correlacionarse la tamización clínica con las pruebas de laboratorio, con el objetivo de proteger al potencial paciente y al equipo quirúrgico. Las pruebas han mostrado variabilidad en su calidad, generando controversias sobre cuál, cómo y cuándo usarlas y cómo interpretarlas.

Estas pruebas están recomendadas cuando la prevalencia de la enfermedad sea alta (consideramos que mayor del 15 %), por lo que la extrapolación de datos europeos o norteamericanos en este momento de la pandemia en Colombia, puede ser una estrategia no acertada, por la diferencia en la incidencia actual entre los países.

Las pruebas para tamización de SARS-CoV2 se pueden dividir en dos grupos:

1. Moleculares (RT-PCR): detectan el ARN del virus por medio de amplificación en reacción de cadena de polimerasa (PCR). Las muestras deben ser obtenidas mediante hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. Se consideran estas pruebas como “la prueba de oro” en casos agudos.
2. Serológicas: indican la respuesta del huésped al virus; entre ellas se encuentran los anticuerpos de tipo IgM e IgG. Para la programación quirúrgica, la pregunta trascendental es si el paciente programado y asintomático puede ser portador de la enfermedad, por lo cual es pertinente tamizar pacientes en búsqueda de los asintomáticos, de ahí la relevancia de solicitar anticuerpos que orienten la toma de decisiones bajo una secuencia lógica.

Una vez realizada la evaluación previa a la cirugía, se observa que ninguna información, individual o en conjunto, ofrece la certeza deseada sobre la relación específica de un paciente con la infección por SARS-CoV-2. En estos escenarios el interrogatorio, la credibilidad del paciente, la búsqueda de los síntomas relacionados, el momento en que inician dichos síntomas, la epidemiología local y la interpretación de las pruebas rápidas (cuando estén disponibles), nos brindarán mayor seguridad, sin que esto signifique descuidar el adecuado seguimiento de los protocolos y el uso de los EPP 6.

Si la tamización es positiva (presencia de alguno de los signos o síntomas) se debe cancelar la programación del procedimiento, realizar la evaluación correspondiente con estudios de PCR y de acuerdo con el resultado de las pruebas y la resolución de los síntomas, revaluar al paciente una vez se encuentre completamente recuperado, para proceder a programar su cirugía.

Ante la carencia de pruebas rápidas en una institución y en el contexto de un paciente completamente asintomático, que haya cumplido con el confinamiento y no tenga antecedente de contacto con un paciente COVID-19 sospechoso o confirmado sin la protección adecuada, es razonable continuar con la programación de la cirugía, sin que constituya un requisito la realización de pruebas.

Si en la institución hay acceso a las pruebas rápidas IgG e IgM 10 y consenso sobre su uso en este escenario, se recomienda realizarlas 24 horas antes de la cirugía, o de acuerdo al protocolo particular de la institución, con la siguiente interpretación:

• Primero, Si el paciente tiene una IgM [-] con IgG [+] (paciente recuperado) o IgM [-] con IgG [-] (paciente sano sin inmunidad): se llevará a cirugía.
• Segundo, Si el paciente tiene una IgM [+] con IgG [+] o IgM [+] con IgG [-] (paciente con infección activa): se debe cancelar el procedimiento y se definirá la realización de una PCR (figura 1).

Se recomienda, que en caso de que la prevalencia de la enfermedad supere el 15 % de la población, se instaure la evaluación con pruebas en todos los pacientes.

El personal de salud debe ser sometido a tamización clínica y las estrategias adicionales que cada institución contemple (lo cual puede incluir evaluaciones clínicas y/o pruebas de anticuerpos periódicas). Se debe incentivar el reporte de signos y síntomas, así como de la ocurrencia de contactos estrechos no protegidos con pacientes COVID-19 confirmados o sospechosos. En estos casos se deberán realizar pruebas serológicas y ante un resultado negativo, se deberá valorar la repetición en función de la evolución de los escenarios 6,10–12.

(Lea También: Seguridad del Quirófano en Cirugía Electiva Durante Pandemia del SARS-CoV2)

Recomendaciones para uso de EPP y acciones de protección personal (APP)

 La situación actual ha hecho que el uso de EPP sea visto de una manera diferente. Es claro que a consecuencia del SARS-CoV-2, la protección del personal de la salud y de los pacientes deberá ser mayor a la que venía empleándose antes de la pandemia y se mantendrá por un periodo de tiempo aún no establecido. Entender los mecanismos de transmisión del virus es muy importante, tanto para el manejo de los pacientes como para el adecuado uso de los EPP 6. La transmisión del virus se produce por la entrada de este a las vías respiratorias, mucosas y conjuntivas, a través de gotas o aerosoles; no se trasmite por contacto directo a través de la piel o la sangre. Genera inquietud la detección del virus en líquido peritoneal y heces, sin conocer si estos virus puedan tener potencial infeccioso 13.

Es trascendental evaluar los momentos de mayor potencial de trasmisión, que pueden ser divididos en pre, intra y posoperatorio. Al ingreso a la institución en el preoperatorio, el contagio del personal de salud se ha presentado con más frecuencia fuera de los lugares de atención a los pacientes, por ejemplo, cafeterías y sitios donde se produce contacto comunitario. Teniendo en cuenta las distintas áreas en las que deberán interactuar pacientes y personal de salud, en la tabla 2 se presentan los EPP y las acciones necesarias para la protección personal.

Los EPP se dividen en dos, que se complementan 6.

Por un lado, está la protección para gotas y aerosoles empleando mascarillas, monogafas y/o visores. Por el otro lado, está la protección del riesgo por contacto, para lo cual se emplea el lavado de manos (que debe ser realizado de 40 a 60 segundos, de manera frecuente) o la desinfección de manos con alcohol glicerinado (como alternativa, sin que reemplace el lavado de manos). La institución debe garantizar la disponibilidad de instalaciones para este fin.

Los desinfectantes para las manos deben estar disponibles en el lugar de atención ambulatoria o de examen, así como en los quirófanos. Para las superficies y equipos, la limpieza con amonio cuaternario debe ser la práctica, sumada al uso de guantes, bata, gorro y calzado cerrado exclusivo, protegido con polainas.

Deben implementarse protocolos para la colocación y retiro de los EPP, ya que son momentos de alta movilidad de partículas y potencial transmisión, en lo posible supervisados por una persona espejo entrenada previamente. La promoción de un clima de seguridad institucional ayuda a mejorar la adhesión a las medidas recomendadas y por lo tanto a la reducción de los riesgos posteriores. La provisión de personal y suministros adecuados, junto con liderazgo y educación del personal sanitario, los pacientes y las visitas, son fundamentales para un mejor clima de seguridad en los entornos de la atención de salud 14–16.

En el posoperatorio el mayor riesgo de contaminación se presenta durante el retiro de los EPP, usualmente cuando el equipo quirúrgico ha disminuido la atención por haber finalizado el procedimiento. Por lo tanto, mientras más elementos utilice, hay más dificultades técnicas y más riesgo de contagio. El uso de elementos de protección debe ser racional, medido de acuerdo con el riesgo y los recursos disponibles (figura 2).

Recomendaciones institucionales locativas 

Dentro del hospital se deben tener las siguientes consideraciones 17–19:

• El hospital debe contar con protocolos que minimicen el riesgo de transmisión de la enfermedad en áreas de ingreso, quirófanos, recuperación y egreso de los pacientes.
  
  
• El hospital debe garantizar rutas de circulación, de trasporte de equipos e instrumental y de manejo de desechos que no generen riesgo.
  
  
• El ingreso y atención de los pacientes a cirugía programada, debe ser diferenciada de la cirugía de pacientes COVID-19 sospechosos o confirmados, para minimizar el riesgo de infección.
  
  
• Requisito de aislamiento físico en áreas destinadas para paciente COVID-19 positivos.
  
  
• Las instituciones que cuenten con unidades de cirugía ambulatoria no deben recibir pacientes COVID-19 positivos y deben aplicar protocolos definidos para tamizar los pacientes en búsqueda de los casos asintomáticos.
  
  
• Determinar según el tipo de salas, el recambio del aire que permita definir el tiempo entre procedimientos y los momentos de circulación en el quirófano.
  
  
• Asegurar la disponibilidad de instalaciones suficientes para el lavado de las manos.
  
  
• Tener disponibilidad en el lugar de atención de productos para higiene de las manos (agua limpia, jabón, toallas desechables, gel desinfectante).
  
  
• Inhabilitar las salas de espera, de esta manera, la visita al paciente se concentrará en la habitación del mismo y no en áreas comunes.

Autores

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• 1 Arnold José Barrios P.. Médico, Especialista en Cirugía General. Jefe Departamento Quirúrgico de Clínica Colsanitas. Bogotá DC., Colombia

• 2 Robín Prieto. Médico, Especialista en Cirugía General, CEHYD SAS. Bogotá DC., Colombia

• 3 Lilian Torregrosa. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía de Mama y Tejidos Blandos, Magister en Bioética. Presidenta Asociación Colombiana de Cirugía. Directora Departamento de Cirugía y Especialidades, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá DC., Colombia

• 4 Carlos Álvarez. Médico, Especialista en Medicina Interna e Infectología. Clínica Colsanitas. Profesor titular Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá DC., Colombia.
  

• 5 Juan David Hernández. Médico, Especialista en Cirugía General. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, DC., Colombia
  

• 6 Luis Gabriel González. Médico, Especialista en Cirugía General. Hospital Central de la Policía Nacional. Hospital Universitario Nacional de Colombia. Bogotá DC., Colombia
  

• 7 Álvaro Valencia. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía Bariátrica. Clínica Colsanitas. Bogotá DC., Colombia
  

• 8 Jorge Ospina. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía Vascular. Vicepresidente Médico, Clínica del Country. Bogotá DC., Colombia
  

• 9 Jorge Herrera. Médico, Especialista en Cirugía General. Jefe de Cirugía, Clínica La Estancia. Popayán, Colombia
  

• 10 John Henry Moore. Médico, Especialista en Cirugía General. Director del Centro de Cirugía Ambulatoria CCA Bogotá DC., Colombia
  

• 11 Juan Carlos Ayala. Médico, Especialista en Cirugía General. Clínica del Country. Hospital Universitario Infantil de San José. Bogotá DC., Colombia
  

• 12 Nayib Zurita. Médico, Especialista en Cirugía General. Profesor, Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia.
  

• 13 Felipe Vargas. Médico, Especialista en Cirugía General. Jefe de Clínicas Quirúrgicas Hospital Universitario Mayor Méderi. Bogotá DC., Colombia
  

• 14 Hernando Coba. Médico, Especialista en Cirugía General. Jefe, Programa de Cirugía General, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia
  

• 15 Roosevelt Fajardo. Médico, Especialista en Cirugía General. Director de educación, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, DC., Colombia
  

• 16 Bernardo Borraez. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia
  

• 17  Manuel Moros. Médico, Especialista en Cirugía General. Clínica Gastroquirúrgica. Cúcuta, Colombia.
  

• 18 Fredy Mendivelso. Médico, Especialista en Epidemiología. Magister en Epidemiología Clínica, Magister en Salud Pública, Magister en Bioestadística. FETP. Profesor, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Sanitas. Clínica Reina Sofía. Bogotá DC., Colombia
  

• 19  Olga Aristizabal. Médica, Especialista en Pediatría, Cuidado Intensivo y Epidemiología. Gerente General Clínica Reina Sofía. Bogotá DC., Colombia
  

• 20  Fredy Guevara. Médico, Especialista en Medicina Interna e Infectología. Clínica Reina Sofía. Bogotá DC., Colombia
  

• 21 Felipe Cabrera. Médico, Especialista en Cirugía General. Universidad El Bosque. Bogotá DC., Colombia
  

• 22 Patrizio Petrone. Médico, Especialista en Cirugía General, Emergencias y Cuidado Intensivo. Profesor Asociado de Cirugía. NYU Long Island School of Medicine. NYU Winthrop Hospital. New York