Manejo del Cáncer Colorrectal Durante la Pandemia por SARS-CoV-2

Artículo de Revisión 

Management of the colorectal cancer during SARS-CoV-2 pandemic

Raúl Pinilla-Morales, MD1, Antonio Caycedo-Marulanda, MD, MSc2, Jorge Mario Castro-Beltrán, MD3, María Alejandra Fuentes-Sandoval4

Resumen 

El virus SARS-CoV-2 (Severe Respiratory Acute Síndrome por Coronavirus-2) es un beta-coronavirus, que se transmite de persona a persona a través de aerosoles generados por tos o estornudos y por contacto directo con las manos contaminadas a través de las mucosas, causando principalmente compromiso respiratorio.

Su origen se considera la ciudad de Wuhan en China y debido a su alta transmisibilidad se convirtió rápidamente en una pandemia. Afectando de diferentes formas un gran porcentaje de la población, incluido el personal de la salud, con gran morbi-mortalidad.

Esto ha llevado a tomar medidas estrictas con respecto a la disponibilidad del recurso sanitario para atender a la población afectada. Así como a la prevención y el manejo de la contaminación de los pacientes no infectados que requieren seguir siendo atendidos por otro tipo de patologías. Como es el caso de los pacientes oncológicos.

En este trabajo pretendemos revisar el manejo de los pacientes con cáncer colorrectal a la luz de la pandemia, del momento ideal para ser llevados a cirugía, de las opciones del abordaje quirúrgico, de la pertinencia de la colonoscopia diagnóstica y terapéutica. Así como de la importancia que reviste la experiencia del cirujano y la institución en el manejo multidisciplinario de la patología colorrectal y de la pandemia de COVID-19. Considerando

que la literatura actual está basada en recomendaciones de expertos con bajo grado de evidencia. La intención es presentar algunas sugerencias motivadas en la experiencia de nuestras propias instituciones. Guiadas por la literatura disponible y en constante evolución.

Palabras clave: COVID-19; virus del SRAS; coronavirus; pandemias; neoplasias del colon; neoplasias del recto; colonoscopía.

Abstract 

The SARS-CoV-2 virus (Severe Respiratory Acute Syndrome by Coronavirus-2) is a beta-coronavirus, which is transmitted from person to person through aerosols generated by coughs or sneezes and by direct contact with contaminated hands through the mucosa, causing mainly respiratory compromise.

It is considered that the virus originated in the city of Wuhan in China, and due to its high transmissibility, it went to become a worldwide pandemic, affecting a large percentage of the population, including health workers, with great morbidity and mortality.

This has led healthcare organizations throughout, to implement strict measures aimed at providing adequate care of the infected population, establishing behavioral restrictions to prevent the spreading of the infection and management of contamination of uninfected patients who need to continue to be treated for other types of pathologies, such as this is the case of cancer patients.

In this work we intend to review the management of patients with colorectal cancer in light of the pandemic, the ideal time to be taken to surgery, the options of the surgical approach, the relevance of diagnostic and therapeutic colonoscopy, as well as the importance of the experience of the surgeon and the institution in the multidisciplinary management of colorectal pathology and the COVID-19 pandemic.

Considering that the current literature is based on expert recommendations with a low degree of evidence, the intention is to present some motivated suggestions in the experience of our own institutions, guided by the available and constantly evolving literature.

Keywords: COVID-19; SARS virus; coronavirus; pandemics; colonic neoplasms; rectal neoplasms; colonoscopy

Introducción 

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo o grave 2 (Severe Respiratory Acute Síndrome 2, SARS-CoV-2) es un beta-coronavirus que se transmite de persona a persona. A través de aerosoles generados por tos o estornudos, o por el contacto directo a través de las superficies mucosas, y afecta principalmente el sistema respiratorio.

El virus se ha aislado en las conjuntivas, las heces y en mucha menor proporción en la sangre. Por lo que otras vías de transmisión como la fecal-oral son posibles 1.

De acuerdo a la evidencia actual, el origen de la pandemia es la ciudad de Wuhan, en China. El 29 de diciembre del 2019 se notificaron los primeros casos de VPUE (neumonía de etiología desconocida de origen viral) y el tres de enero de 2020 se identificó la secuencia genómica del virus y se desarrolló la prueba RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction) para su diagnóstico.

La mortalidad inicial fue reportada en un rango de 1 a 1,4 %, sin embargo, dada la cantidad de portadores asintomáticos 2. Este valor ha mostrado distintas variaciones por cambios en el diagnóstico y en el número de infectados confirmados en las distintas regiones del mundo. Considerándose que en la actualidad es difícil calcular con precisión un número confiable.

Hoy sabemos que el riesgo de muerte es mayor en pacientes con morbilidades asociadas. Sobre todo hipertensión arterial, diabetes y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 3.

Algunos países como Italia:

Han reportado una tasa de mortalidad cercana al 12 %, sin poder establecer una asociación precisa en esta población. Donde más del 50 % de los infectados eran mayores de 50 años 4. Colombia se encuentra en la fase de mitigación. Donde más del 10 % de las personas infectadas por SARS Cov-2 o COVID-19 positivos no tienen nexo epidemiológico que explique el contagio.

Esto sugiere que existe transmisión en la comunidad, por lo tanto, es necesario considerar que todos los pacientes son sospechosos de infección activa, pre o asintomática.

En el escenario actual:

Las estrategias de distanciamiento físico, lavado de manos y uso regular de tapabocas para la población general. Se han convertido en la norma a nivel global.

También se han requerido cambios importantes en el quehacer hospitalario con medidas como, la postergación de los procedimientos no urgentes, la reevaluación y la justificación de las indicaciones de cirugía y hospitalización. Considerando que existe una mayor tasa de contagio en medios hospitalarios. Así como mayores posibilidades de complicaciones posquirúrgicas, incluso en pacientes pre-sintomáticos o asintomáticos 5.

En este momento hay una imperiosa necesidad de usar racionalmente todos los elementos de protección personal (EPP) en el contexto del desabastecimiento mundial de los mismos.

Una  consideración importante es la juiciosa evaluación del volumen de pacientes admitidos, la capacidad real de respuesta institucional en caso de agudización de la situación a nivel local y la disponibilidad de recursos para llevar a cabo cirugías que requieran admisión en unidad de cuidados intensivos en el posoperatorio; estas situaciones son especialmente relevantes en caso del manejo quirúrgico del paciente con cáncer colorrectal 6.

Considerando que la evidencia es escasa y anecdótica, y que además las pautas actuales se basan principalmente en opiniones de expertos, con continuos y apropiados cambios. Es necesario aclarar que no pretendemos dictar qué deben no hacer los cirujanos e instituciones en Colombia.

Nuestra intención es presentar algunas sugerencias basadas en las recomendaciones existentes y la experiencia de nuestras propias instituciones y otras. Además de la literatura disponible y en constante evolución.

(Lea También: Triage en Cáncer Colorrectal Durante la Pandemia por SARS-CoV-2)

Diagnóstico endoscópico 

La colonoscopia es un procedimiento con indicaciones precisas. El aislamiento del RNA viral en heces y la demostración por medio de RTPCR en muestras distales de las vías digestivas y respiratorias a medida que progresa la infección. Hace necesario asumir el riesgo de presencia del virus en el aerosol producido durante este tipo de procedimientos 7-8.

En su mayoría, los procedimientos de colonoscopia requieren sedación, por lo tanto, hay un riesgo latente de necesitar asistencia ventilatoria, que varía según situaciones individuales. En caso que se considere indispensable la realización del procedimiento endoscópico. La relevancia de usar los EPP necesarios ha sido claramente establecida en múltiples guías internacionales 9.

También es necesario tener en cuenta que durante la agudización del brote, los medios hospitalarios se ven amenazados por un aumento abrupto y exagerado en la utilización de los recursos, y por ende es apenas lógico evitar procedimientos no urgentes.

Indicaciones diagnósticas para estudio de dolor abdominal, búsqueda activa de neoplasias en caso de trombosis recurrentes y tamización. No solo aumentan el riesgo de contagio. Sino que utilizan recursos de manera inapropiada.

Esta situación adquiere mayor validez teniendo en cuenta que aquellos pacientes diagnosticados en las condiciones descritas. Enfrentan una alta probabilidad de no ser intervenidos por circunstancias derivadas del brote, como la no disponibilidad de camas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos.

Consideraciones de tamización 

La realización de colonoscopias de tamización para cáncer colorrectal, durante las etapas más críticas de la pandemia, no se recomienda. En la vasta mayoría de países con programas de tamización a gran escala. Estos servicios han sido suspendidos de manera indefinida.

Los casos de diagnóstico en este momento deben estar motivados solo por presentaciones avanzadas, con signos o síntomas como sangrado, cambios evidentes en el hábito intestinal, obstrucción o perforación 9.

Endoscopia terapéutica 

En términos generales, el manejo de las lesiones tempranas debería ser diferido. Así mismo, los procedimientos como resección mucosa endoscópica y terapia con argón plasma, por sus características. Podrían aumentar el riesgo de presentar virus en el aerosol y deben ser realizadas con base al beneficio específico de cada paciente.

En casos de enfermedad avanzada, la endoscopia ofrece opciones terapéuticas, que en el contexto individual de cada paciente podrían ser evaluadas. Considerando su potencial ayuda para diferir procedimientos quirúrgicos. Una opción clara en este escenario es la colocación endoscópica de stents metálicos auto expandibles en casos de obstrucción inminente 10.

Autores

• 1 Jefe, Clínica de Cirugía Gastrointestinal, Gastroenterología y Endoscopia Digestiva Instituto Nacional de Cancerología. Profesor asistente de Cirugía General, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, DC, Colombia. ORCID:0000-0003-3008-5650
• 2 Cirujano General, Coloproctólogo. Departamento de Cirugía, Kingston General Hospital. Profesor asociado de Cirugía Colorrectal Queen´s University. Kingston, Canadá. ORCID 0000-0003-2387-5304
• 3 Cirujano General, Coloproctólogo, Endoscopista Digestivo, Hospital Universitario Federico Lleras Acosta, Clínica Medicádiz. Ibagué, Colombia. Presidente Asociación Colombiana de Coloproctología. ORCID 0000-0002-797-7222
• 4 Estudiante de medicina, Universidad El Bosque. Internado Cirugía General, Fundación Santa Fé de Bogotá, Bogotá, DC, Colombia. ORCID 0000-0001-6012-5524