Pacientes con Neumotórax Postraumático Asintomático

Artículo Original 

Radiografía de tórax de control en pacientes con neumotórax postraumático asintomático

Follow-up chest x-ray in patients with asymptomatic posttraumatic pneumothorax

Julieta Correa-Restrepo1, Mónica Restrepo-Moreno1, Luis Guillermo Peláez2, Rafael Díaz-Cadavid2, Yuliana López-Vasco2, María Alejandra Rojas3, David Alejandro Mejía-Toro4, Carlos Hernando Morales-Uribe5

Resumen 

Introducción. El trauma de tórax tiene alta incidencia y el neumotórax es el hallazgo más frecuente. La literatura es escasa sobre qué hacer con los pacientes asintomáticos y con neumotórax por trauma de tórax penetrante.

El objetivo de este estudio fue evaluar cuáles son los hallazgos de la radiografía de control de los pacientes con trauma de tórax penetrante que no son llevados inicialmente a cirugía, y su utilidad para determinar la necesidad de un tratamiento adicional.

Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte, incluyendo pacientes mayores de 15 años que ingresaron por trauma de tórax penetrante entre enero de 2015 y diciembre de 2017 y que no requirieron manejo quirúrgico inicial. Analizaron los resultados de la radiografía de tórax. El tiempo de su toma y la conducta decidida según los hallazgos en los pacientes dejados inicialmente bajo observación.

(Lea También: Neumotórax Traumático)

Resultados. Se incluyeron 1.554 pacientes, cuya edad promedio fue de 30 años, 92,5 % del sexo masculino y 97% con herida por arma cortopunzante. Se dejaron 361 pacientes bajo observación con radiografía de control, de los cuales 186 (51,5 %) no presentaban alteraciones en su radiografía inicial, 142 tenían neumotórax menor del 30 % y 33 tenían neumotórax mayor del 30 %, hemoneumotórax o hemotórax. Se requirió toracostomía cerrada como conducta final en 78 casos, esternotomía o toracotomía en 2 casos y 281 se dieron de alta.

Conclusión. En pacientes asintomáticos con neumotórax pequeño o moderado y sin otras lesiones significativas. Podrían ser innecesarios los largos tiempos de observación, las radiografías y la toracostomía cerrada.

Palabras clave: traumatismos torácicos; neumotórax; diagnóstico; diagnóstico por imagen; radiografía torácica; tratamiento conservador.

Abstract 

Introduction: Chest trauma has a high incidence, and pneumothorax is the most frequent finding. The literature is limited about what to do with asymptomatic patients with pneumothorax due to penetrating chest trauma. The objective of this study was to evaluate the findings of control follow-up chest x-ray in patients with penetrating chest trauma who are not initially taken to surgery and its usefulness in determining the need for additional management.

Methods: A retrospective cohort study was conducted, including patients older than 15 years who were admitted for penetrating chest trauma between January 2015 and December 2017 and who did not require initial surgical management. The results of the chest x-ray, the timing of it and the management according to the findings in the patients initially left under observation were analyzed.

Results: 1,554 patients were included; whose average age was 30 years, 92.5% were males and 97% sustained a gunshot wound; 361 patients were left under observation with control x-ray, of which 186 (51,5%) had no findings on their initial radiograph, 142 had pneumothorax less than 30% and 33 had pneumothorax greater than 30%, hemoneumotorax or hemothorax. Closed thoracostomy was required as final management in 78 cases, sternotomy or thoracotomy in 2 cases and discharge in 281.

Conclusion: In asymptomatic patients with small or moderate pneumothorax and without other significant injuries, longer observation times, x-rays and closed thoracostomy may be unnecessary.

Keywords: thoracic injuries; pneumothorax; diagnosis; diagnostic imaging; radiography, thoracic; conservative treatment.

Introducción 

Trauma de tórax se presenta con frecuencia en el mundo y es más común en los países en desarrollo. Corresponde al 60 % de los politraumatismos, con una morbilidad y mortalidad hasta del 25 % 1.

El neumotórax traumático es el hallazgo más frecuente y consiste en la acumulación de aire entre la pleura parietal y la visceral. Su diagnóstico se hace mediante radiografía postero-anterior de tórax en posición vertical y, con menor sensibilidad, en posición supina (79 Vs. 8 %) 2.

El neumotórax se produce por una lesión directa o indirecta sobre el tórax:

Que genera un mecanismo de válvula con sello alrededor de la herida en el plano subcutáneo, lo cual permite la entrada de aire al espacio pleural. Sin embargo, la fisiopatología del neumotórax tardío o los hallazgos tardíos cambian, porque se deben a trombos y adherencias que se desintegran con el tiempo, permitiendo el paso de aire de forma tardía 3,4.

Las localizaciones anatómicas más frecuentes son la anterior, la basal y la apical 5.

La presentación clínica varía ampliamente y es en los servicios de urgencias de alta demanda donde los pacientes asintomáticos se convierten en un factor distractor. Generando la necesidad de periodos de observación y estudios adiciona les, pues se considera que el 2 % puede desarrollar neumotórax de manera tardía.

Para lo cual se necesitan radiografías de control y examen físico seriado 6. La radiografía de control se toma usualmente en las seis horas siguientes al trauma, pero en algunos estudios, se ha demostrado que sería suficiente menos tiempo de seguimiento, sin riesgos significativos 7,8.

Este estudio se desarrolló ante la escasa literatura sobre la conducta que se debe seguir en los pacientes asintomáticos o con hallazgos leves en las imágenes de tórax iniciales, el desconocimiento de los datos epidemiológicos y el número de lesiones diagnosticadas con las radiografías de control. Además de la falta de información sobre la incidencia local de lesiones intratorácicas que se pueden manifestar tardíamente y su asociación con otras complicaciones.

Su propósito fue evaluar cuáles eran los hallazgos de la radiografía de control en los pacientes con trauma de tórax penetrante que no son llevados inicialmente a cirugía y su utilidad para determinar la necesidad de un manejo adicional. (Ver también: Traumatismos del Tórax)

Métodos 

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte con pacientes mayores de 15 años que ingresaron al Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, entre enero de 2015 y diciembre de 2017.

Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de trauma penetrante de tórax y que no hubieran requerido tratamiento quirúrgico inicial. Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica o que hubieran sido sometidos a cirugía urgente, que solicitaron el egreso voluntario y que hubieran recibido atención extrainstitucional.

Para la búsqueda, se incluyeron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10) relacionados con trauma de tórax.

Se revisaron las historias clínicas y se tomaron los datos demográficos de edad y sexo, y los datos clínicos como tipo de herida y localización, signos vitales al ingreso, tiempo entre el trauma y la radiografía inicial, hallazgos en la radiografía y otros estudios solicitados, conducta inicial, tiempo entre la radiografía inicial y la de control, hallazgos en la radiografía control y conducta final. al igual que la necesidad de reingreso por la misma causa y diagnóstico definitivo.

Se evaluó como resultado principal el cambio entre la radiografía inicial y la de control, con la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes dejados bajo observación inicialmente.

Los datos recolectados se registraron en una base de datos de Excel™ de Microsoft Office 2013.

Con el software Stata™, versión 22, se hizo un análisis descriptivo de las variables, las tablas y los gráficos de los resultados obtenidos. Para las variables continuas, se utilizaron medidas de resumen y, para las variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas.

Resultados 

Se analizaron 3.543 historias clínicas. Se excluyeron 1.989 por las siguientes causas: 1.151 pacientes presentaban trauma cerrado, 141 firmaron el alto voluntario antes de la toma de la radiografía de tórax, 246 requirieron intervención quirúrgica emergente sin examen previo de imágenes, 212 correspondían a revisiones, y 10 fallecieron al momento del ingreso. Las demás causas de exclusión se listan en la figura 1. Al final, se incluyeron 1.554 pacientes.

El promedio de edad fue de 30 años, la mediana de 27 años, con un mínimo de 15 años y un máximo de 93 años (rango intercuartílico de 21 a 36 años). El 92,5 % de los pacientes afectados fueron de sexo masculino. Durante la evaluación inicial, promedio de la presión arterial sistólica fue 120 mm Hg y, el de la frecuencia cardiaca, 90 latidos por minuto, con un rango de 79 a 103 (tabla 1).

La localización más frecuente de la herida fue en la zona posterior del tórax (44,6 %) seguida por la anterior (30,8 %), y el 13,8 % de los pacientes presentó heridas múltiples. En el 97 % de los pacientes, objeto causal fue un arma cortopunzante. En los restantes, la causa fue una herida por proyectil de arma de fuego.

A la mitad de los pacientes se les tomó una radiografía de tórax durante la primera hora después del trauma y, a un tercio, entre una y tres horas después. En esta primera radiografía, 993 (63,9 %) pacientes no presentaron hallazgos anormales, 206 (13,3 %) presentaron neumotórax menor del 30 %. El 27,3 % requirieron una ecografía pericárdica como estudio adicional, principalmente, aquellos con una herida anterior.

Con el fin de descartar lesiones cardíacas que requirieran intervención quirúrgica urgente. El resto no necesitó ninguna ayuda diagnóstica adicional.

Con la radiografía inicial:

Se estableció la necesidad de toracostomía en 22 % de los casos, de toracotomía o esternotomía, en 1,3 %, y de observación, en 23,2 %. Además, se decidió el alta en el 46,5 % (tabla 2). De los 993 pacientes con radiografía inicial sin hemotórax o neumotórax, a 709 (71,4 %) se les dio de alta sin estudios adicionales; 186 (18,7 %) se dejaron bajo observación y a 86  (8,7 %) se les indicó observación clínica y radiografía de control. Pero se negaron al tratamiento y se retiraron voluntariamente del servicio.

Se dejaron bajo observación 361 pacientes, 186 (79,6 %) sin neumotórax y 142 (10,2 %) con neumotórax menor del 30%, 2 (1,1 %) con neumotórax mayor del 30%, 5 (5,4 %) con hemoneumotórax y 26 (3,8 %) con hemotórax menor de 300 ml. Se les tomó una radiografía de control a 9 (2,5 %) pacientes durante las primeras tres horas después del trauma, a 202 (56 %), entre tres y seis horas, y a 150 (41,6 %), después de seis horas.

De los 186 pacientes con una radiografía inicial sin ningún hallazgo, 148 (79,6 %) continuaron sin cambios y 161 (86,6 %) fueron dados de alta, mientras que 19 (10,2 %) presentaron un neumotórax menor del 30 % y 19(10 %) presentó neumotórax mayor del 30 %, hemoneumotórax o hemotórax, requiriéndose en 25 (13,4%) casos toracostomía por el hallazgo en el control o por presentar síntomas (disnea, desaturación) (tablas 3 y 4).

En los dos pacientes con neumotórax:

Mayor del 30 % el hallazgo en la radiografía de con trol persistió y fueron llevados a toracostomía cerrada.

De los cinco pacientes con hemoneumotórax, uno presentó mejoría radiológica sin intervenciones, a uno se le practicó toracostomía y cuatro fueron dados de alta. De 26 pacientes con hemotórax dejados bajo observación, ocho requirieron toracostomía; uno, esternotomía, y 17 fueron dados de alta.

Reingresaron 19 (1,2 %) pacientes por causas relacionadas con el trauma y, de estos, en 10 se documentó neumotórax, en 6, hemotórax, y en 3, empiema, con necesidad de intervención en 7. El resto se dio de alta.

Autores

• 1 Julieta Correa-Restrepo Médico, Mónica Restrepo-Moreno. Residente de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
• 2 Luis Guillermo Peláez, Rafael Díaz-Cadavid, Yuliana López-Vasco. Estudiante de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
• 3 María Alejandra Rojas. Médica general, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
• 4 David Alejandro Mejía-Toro. Médico, cirujano general, especialista en Cirugía de Trauma y Emergencias; profesor, Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano asistencial, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
• 5 Carlos Hernando Morales-Uribe. Médico, cirujano general, M.Sc. Epidemiología Clínica; profesor titular de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano asistencial, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia

Fecha de recibido: 30/06/2019 – Fecha aceptación: 21/08/2019. Correspondencia: Julieta Correa-Restrepo, Calle 40#101A-165, Apartamento 333, Medellín, Colombia Teléfono: (317) 895-7774. Correo electrónico: julicore2003@gmail.com. Citar como: Correa-Restrepo J, Restrepo-Moreno R, Peláez LG, Díaz-Cadavid R, López-Vasco Y, Rojas MA, Mejía-Toro DA, Morales- Uribe CH. Radiografía de tórax de control en pacientes con neumotórax postraumático asintomático. Rev Colomb Cir. 2020;35:75-83. https://doi.org/10.30944/20117582.590. Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/ 4.0/deed.es