Manejo Quirúrgico de la Colecistitis Aguda Tardía

Resultados

Como se ha venido mencionando, el manejo quirúrgico de la colecistitis aguda tardía es un dilema entre los cirujanos a nivel mundial. Pues, aunque hay varios estudios que demuestran que la colecistectomía laparoscópica temprana es segura. En la práctica clínica habitual, con frecuencia se prefiere diferir la intervención quirúrgica después de completar un tratamiento médico completo y esperar unas semanas para ‘enfriar el proceso’. Y, en teoría, enfrentarse a una colelitiasis sin colecistitis y, así, disminuir los supuestos riesgos de lesión de la vía biliar, de sangrado, de conversión a cirugía abierta y de mortalidad 9.

En una revisión bibliográfica reciente, se encontró que el tratamiento temprano, en las primeras 48 horas de presentación, disminuye los costos y la morbimortalidad. Se reitera la gran controversia que hay sobre el momento más adecuado para la intervención 3.

En un estudio italiano de 2014, se hizo un análisis retrospectivo de 91 pacientes con colecistitis aguda y se comparó el tratamiento temprano con la cirugía diferida. Se consideró el manejo temprano como la cirugía en las primeras 72 horas de ingreso o en la primera semana de los síntomas y, la cirugía diferida, la practicada seis semanas después de iniciados los síntomas.

Colecistectomía urgente

Se encontró que la tasa de recurrencia con la cirugía diferida fue de 25 % y, con la colecistectomía urgente, de 8,4 %. Sin encontrarse diferencias en el tiempo operatorio, la tasa de complicaciones ni la tasa de conversión. Además, en los casos con cirugía diferida, el tiempo de estancia fue mayor generalmente, al igual que los costos, con una diferencia de casi € 2.000 11.

En un reciente estudio clínico aleatorizado, se incluyeron 86 pacientes con diagnóstico de
colecistitis y más de 72 horas de iniciados los síntomas (aguda tardía). Se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos. Uno para cirugía temprana durante la misma hospitalización y el otro para cirugía diferida dentro de las seis semanas después de tratamiento antibiótico por 10 a 14 días.

En cuanto a la morbilidad global, se presentaron 6 (14 %) muertes en el primer grupo y 17 (38 %) en el segundo (p=0,015). Básicamente, la morbilidad global en los casos diferidos fue explicada por reingresos a urgencias por coledocolitiasis sintomática, pancreatitis aguda biliar o colangitis.

La morbilidad posoperatoria en los dos grupos no fue diferente estadísticamente, como tampoco el tiempo operatorio, la tasa de conversión ni la incidencia de lesión de vía biliar, la cual se presentó en un único caso del grupo de cirugía diferida (p=1,0). En cuanto a la estancia hospitalaria total y los costos, fueron mayores en el grupo de cirugía diferida, de forma estadísticamente significativa.

En este estudio clínico aleatorizado, se excluyeron los pacientes más gravemente enfermos, con sepsis biliar grave o perforación 12.

Cabe aclarar que este trabajo es uno de los que más fuerza epidemiológica tiene:

Al tratarse de un estudio clínico aleatorizado que incluía, precisamente, pacientes con cuadros agudos tardíos. A diferencia de lo que se encuentra con mayor frecuencia en la literatura científica correspondiente a este tema. Que son trabajos que comparan de forma retrospectiva la cirugía temprana con la diferida para tratar la colecistitis.

En un metaanálisis de casos y controles en el que se incluyeron 77 estudios con un total de 40.910 pacientes, se compararon los resultados de la colecistectomía temprana –practicada en menos de 72 horas, menos de 7 días o en la hospitalización inicial– con los de la colecistectomía diferida –electiva, después de 30 días, de 6 semanas o de 8 semanas–.

Con la colecistectomía temprana, se evidenció: disminución de la mortalidad con una razón de momios (OR) de 0,46 (IC95% 0,33-0,62; p<0,001). Disminución de las complicaciones, con OR de 0,59 (IC95% 0,50-0,69; p<0,001). Disminución de la tasa de conversión a cirugía abierta en el 44 %, con OR de 0,66 (IC95% 0,53-0,81; p<0,001) y disminución de 4,79 días en la estancia hospitalaria acumulada. Se concluyó que la colecistectomía laparoscópica temprana es segura y tiene menor morbimortalidad que la colecistectomía diferida 13.

En un ensayo clínico realizado en Hong Kong:

Con una muestra de 104 pacientes, se compararon los resultados de la colecistectomía laparoscópica temprana (primeras 24 horas) con los de la tardía (diferida 6 a 8 semanas). Se encontró que no había diferencias estadísticamente significativas respecto a la tasa de conversión a cirugía abierta y las complicaciones posoperatorias (p=0,74 y p=0,8, respectivamente). Pero sí hubo disminución significativa en la estancia hospitalaria en el grupo del procedimiento temprano.

Se concluyó que la colecistectomía laparoscópica temprana era segura, factible y puede disminuirlos riesgos que trae la colecistectomía diferida, como recurrencia, coledocolitiasis y pancreatitis, entre otras 14.

Otro de los grandes puntos de controversia alrededor del manejo temprano o diferido de la colecistitis aguda y tardía, es el riesgo de lesiones de la vía biliar, teniendo en cuenta que el grado de inflamación es un factor de riesgo; esto se traduce en tasas de manejo temprana que oscilan entre el 20 y el 35 % 7. Al evaluar específicamente esta complicación, se encontró que la intervención quirúrgica temprana es segura y que la fibrosis posterior al primer episodio agudo aumenta más el riesgo de lesión intraoperatoria, al impedir una adecuada visión crítica de seguridad 10.

(Lea También: Beneficios de Practicar la Colecistectomía primeras 72 horas de iniciados los Síntomas)

Brunée, et al.:

Publicaron recientemente un estudio prospectivo de 276 pacientes, en el cual compararon tres grupos de pacientes con manejo laparoscópico temprano. Según el tiempo entre el inicio de los síntomas y el procedimiento quirúrgico: menos de 3 días, de 4 a 7 días y más de 7 días, con un seguimiento posoperatorio de 30 días. Se encontró que el tratamiento quirúrgico temprano es razonable en aquellos pacientes con 4 a 7 días de síntomas. Pues no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones, conversión, estancia o tiempo quirúrgico con respecto a aquellos del primer grupo.

Esto no fue así en los pacientes con más de siete días de evolución, quienes tuvieron mayores tasas de complicaciones, tiempo quirúrgico, tiempo de estancia, dificultad del procedimiento y costos, y una tendencia a mayor tasa de conversión a cirugía abierta, aunque esta última no fue estadísticamente significativa. Los autores concluyeron y recomendaron que se debe considerar la intervención quirúrgica temprana en aquellos pacientes con menos de una semana de sintomatología 15.

Otro trabajo que respalda la hipótesis de que es mejor tratar las colecistitis agudas tardías con colecistectomía en la misma hospitalización:

Es un estudio de la India. En este se quiso analizar el impacto de la duración de los síntomas en la gravedad clínica, en los hallazgos histopatológicos y en la inflamación macroscópica en el momento de la cirugía. Encontraron que, al operar antes de las 72 horas de sintomatología, se encontraba colecistitis leve (según los criterios de Tokio), en comparación con hacerlo con más de tres días de evolución en pacientes que, en su mayoría, se clasificaron con colecistitis moderada a grave, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001).

No obstante, no se encontró una diferencia estadística significativa (p=0,94) en el grado de inflamación macroscópica e histopatológica (con edema, plastrón o gangrena) entre los grupos con menos o más de 72 horas de síntomas.

Concluyeron que el grado de inflamación local o la dificultad técnica en el procedimiento no dependen necesariamente del tiempo de evolución de los síntomas, sino más bien, de las condiciones propias de cada paciente 16.

Hay trabajos que defienden la intervención quirúrgica diferida, cuando el proceso subagudo
se haya resuelto después del tratamiento antibiótico.

Chang, et al.:

Reportaron que la colecistectomía temprana en procesos inflamatorios tardíos, además de tomar mayor tiempo operatorio y ser técnicamente demandante. No era más segura en cuanto a lesiones de la vía biliar, tasa de conversión o complicaciones graves, comparada con la colecistectomía tardía 17.

Otro de los estudios que apoyan la colecistectomía diferida es el estudio italiano de Vaccari,
que incluyó más de 400 pacientes. En este, los pacientes se dividieron en tres grupos según el tiempo en el cual se practicaba la colecistectomía, así: grupo A, los operados en las primeras 72 horas; grupo B, los operados entre 72 horas y seis semanas, y grupo C, los operados después de seis semanas de iniciados los síntomas. Concluyeron que el grupo C tenía mejores resultados en cuanto al porcentaje de conversión, con el 4 %, en comparación con el 11 % para el grupo A y 18 % para el grupo B; en cuanto al perfil de complicaciones, se obtuvo 6 % para el C, frente a 10 % para el A y 16 % para el B, con un valor estadísticamente significativo 18.

Sin embargo, en contraposición con este estudio, también se encontró que, en el grupo C, de procedimientos diferidos. Los pacientes tenían un menor riesgo anestésico según la clasificación de la ASA y hubo un mayor número de colecistitis leves según la clasificación de Tokio. Es decir, los pacientes más gravemente enfermos fueron intervenidos en forma temprana.

El tiempo operatorio fue mayor en el grupo B, sin ser un valor estadísticamente significativo al compararlo con los otros grupos. Aunque se observa una tendencia a tener mejores resultados con la cirugía diferida, en la regresión logística ajustada, no se encontró diferencia significativa en cuanto a mortalidad, complicaciones y alta hospitalaria.

Es de importancia aclarar que este estudio tiene algunas limitaciones:

Como su carácter retrospectivo que implica algunos sesgos como el de selección, al existir una tendencia a tratar a los pacientes más frágiles de manera más conservadora y, los más críticamente enfermos, de forma temprana 18.

En las nuevas investigaciones de Blythe, et al., se encontró un estudio comparativo en el cual se analizaron 1.723 colecistectomías laparoscópicas divididas en cuatro grupos. Según el inicio de los síntomas: temprana, en menos de 72 horas; intermedia, en 10 días en promedio; diferida, entre 6 y 12 semanas, y un grupo adicional de las practicadas electivamente.

Tras comparar los resultados del grupo intermedio con los del grupo diferido, se encontró una tasa de conversión a cirugía abierta de 4,4 % Vs. 1,4 %, respectivamente; sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo. En el análisis de otros resultados, se encontró una estancia hospitalaria de 5 Vs. 2 días a favor del grupo de colecistectomía diferida, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0001).

En cuanto al análisis de complicaciones posoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo:

Se encontró que, en el grupo intermedio, se presentó 6,1 % de complicaciones de grado 2 y 2 % de grado 3 en comparación con 5,2 % de grado 2 y 1 % de grado 3 en el grupo de diferidos. Lo cual estadísticamente fue significativo (p=0,022). A pesar de unos discretos mejores resultados en el grupo de colecistectomía diferida. Cabe resaltar que, en 15,8 % de los casos del grupo intermedio, la gravedad histopatológica de la colecistitis fue de grado II –inflamación con absceso, empiema o necrosis–, en comparación con solo el 5,2 % en el grupo de las cirugías diferidas 19.

En algunos trabajos se informa un menor tiempo de estancia hospitalaria posoperatoria en los casos de cirugía diferida, al compararla con la del procedimiento subagudo temprano 20.

Este fenómeno podría atribuirse a mayores tasas de dolor posoperatorio en el grupo de colecistectomía temprana. Debido a que se hace necesaria una disección más extensa con mayores tasas de sangrado e, incluso, de conversión a cirugía abierta. En parte, esto se debe a que los pacientes más graves son sometidos de manera más temprana a la cirugía. Por la morbilidad asociada con el tiempo de evolución de la enfermedad. Sin embargo, esto no se ve igualmente reflejado en el tiempo total de estancia hospitalaria.

Con lo anteriormente descrito, se puede percibir que los trabajos que defienden el procedimiento diferido tienen menor peso epidemiológico y mayor cantidad de sesgos. Al compararlos con los trabajos sobre la intervención quirúrgica temprana.