Utilidad de las Pruebas Diagnósticas en el Trauma Cardiaco Cerrado

Utility of the Diagnostic Tests in Blunt Cardiac Trauma

Sergio Andrés Siado1, Carlos Mauricio Martínez-Montalvo2, Marcela Osorio3, Andrea Gómez2, Héctor Conrado Jiménez4

1 Médico, cirujano general, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
2 Médico general, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
3 Médica general, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
4 Médico, residente de Cirugía General, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia

Resumen

Introducción.

El trauma constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados y en vía de desarrollo. La tercera causa de traumas es el cardíaco cerrado, el cual es una entidad que se subdiagnostica. Y eso genera consecuencias letales por no brindar un manejo oportuno, y llevar así a altos costos y carga de morbimortalidad por esta causa.

Materiales y métodos.

Se analizaron 92 pacientes con diagnóstico de trauma cerrado de tórax, mediante un estudio observacional, analítico y prospectivo. En el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, entre el 1° de enero de 2015 y el 31 diciembre de 2016.

Resultados.

La incidencia hallada de trauma cardíaco cerrado fue de 29 por cada 100.000 individuos con trauma cerrado de tórax por año. Se encontró un valor de referencia para la troponina I de 0,8250 μg/L, el cual es estadísticamente significativo para el diagnóstico de trauma cardíaco cerrado, aunque es mucho menor que los reportados por distintos autores. Los que oscilan entre 1,05 μg/L y 1,5 μg/L. Esto se puede explicar por el método ultrasensible que se utilizó en el laboratorio. Se le practicó un electrocardiograma al 100% de la población sujeto de estudio, a raíz de lo cual se evidenciaron alteraciones electrocardiográficas en el 82,6% de los pacientes, y los hallazgos positivos en las radiografías se correlacionaron con un peor pronóstico.

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Conclusiones.

Se encontró una sensibilidad del 78% y una especificidad del 95%, de la troponina I, y con un aumento estadísticamente significativo a las 6 horas del trauma. Las arritmias letales se presentaron en un bajo porcentaje (2 %) y se encontró un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con hallazgos radiográficos positivos. Sin embargo, se necesita un mayor número de pacientes para establecer la significancia estadística.

Palabras clave: traumatismos torácicos; lesiones cardíacas; diagnóstico; troponina; electrocardiografía.

Abstract

Introduction:

Trauma is the main cause of death in both developed and developing countries. Blunt cardiac trauma, an underdiagnosed pathology, is the third cause of death, causing lethal consequences because it does not provide timely management, leading to high costs and a burden of morbidity and mortality.

Methods:

Ninety-two patients with the diagnosis of blunt chest trauma were analysed by means of an observational, analytical and prospective study at University Hospital Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia, in the period between January 1st, 2015, and December 31st, 2016.

Results:

The incidence of blunt cardiac trauma was 29 per 100,000 individuals diagnosed with blunt chest trauma per year. A reference value statistically significant for diagnosis was found for troponin I; electrocardiogram was performed in 100 % of the population study, revealing abnormalities in 82.6 % of the patients; positive findings in the radiographs were correlated with worse prognosis.

Conclusions:

Accurate specificity and sensitivity was found for troponin I with a significant increase 6 hours after trauma; lethal arrhythmias were present in a low percentage of the patients, and an increase in morbidity and mortality was found in patients with positive radiographic findings. However, more patients are needed in order to establish statistical significances.

Keywords: Thoracic injuries; heart injuries; diagnosis; troponin; electrocardiography.

Introducción

El trauma es un gran problema de salud en el mundo entero; es la principal causa de morbilidad y de mortalidad en menores de 45 años y ocupa el tercer puesto en mortalidad. Por encima de enfermedades como el cáncer 1. Anualmente, 27 millones de personas consultan a los servicios de urgencias por causas traumáticas, lo cual corresponde al 37 % de todos estos ingresos 2.

El trauma cerrado de tórax –que puede incluir fracturas costales, contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax y trauma cardíaco, entre otras–, ocupa la tercera causa de ingresos por trauma al servicio de urgencias, cerca del 15 %, y tiene una mortalidad que varía entre el 4y el 60%. Es, asimismo, la causa de cerca del 25% de los traumatismos fatales 3-5.

El trauma cardíaco cerrado es una complicación conocida del trauma cerrado de tórax, con una incidencia del 8 al 76%, rango que oscila según las ayudas diagnósticas implementadas y la gravedad de las lesiones 6,7.

La fisiopatología del trauma cerrado de corazón implica movimientos de aceleración, desaceleración, torsión y choque sobre estructuras óseas, como el esternón y las vértebras, por lo cual conlleva necrosis miocárdica, cicatrización y liberación de enzimas cardiacas, como la fosfocinasa de creatina (Creatine Phosphokinase- Muscle/Brain, CPK-MB) y las troponinas (I y T) 8-11.

Las partes más afectadas son el lado derecho del corazón –debido a su posición anatómica que lo pone en contacto con el mediastino anterior– y la cara retroesternal 7. En cuanto a lesión valvular. Por la mayor presión que maneja el ventrículo izquierdo, la válvula con mayor afectación es la aurículo- ventricular en el trauma cardíaco cerrado 6.

El trauma cerrado de corazón causa una variedad de daños que van desde la contusión miocárdica hasta la franca ruptura de las cámaras cardiacas, incluida la commotio cordis.

Su espectro clínico incluye desde la ausencia de síntomas hasta el taponamiento cardíaco, pasando por la inestabilidad hemodinámica. Llos síntomas más frecuentes son: dolor torácico, equimosis, fracturas costales anteriores e, incluso, signos de trauma grave en el tórax 6,9. Lo anterior hace que su diagnóstico sea difícil, por presentar síntomas inespecíficos y por la falta de una prueba diagnóstica estandarizada. Son múltiples las ayudas diagnósticas utilizadas, como el electrocardiograma, el ecocardiograma, la medicina nuclear y la medición de enzimas cardiacas, pero ninguna tiene una sensibilidad del 100 % 12.

Los biomarcadores celulares que se emplean inicialmente incluyen la CPK-MB, cuyo aumento tiene una gran especificidad para la necrosis miocárdica. No obstante, es difícil su interpretación en casos de politraumatismos graves y aporta un gran número de falsos positivos. Por otro lado. La especificidad de las troponinas I y T es buena en el trauma cerrado de tórax: sus valores normales excluyen la afectación miocárdica 11,13,14.

Los cambios electrocardiográficos que se observan pueden ser desde un trazo normal hasta
arritmias. Las cuales pueden ser de cualquier tipo, desde taquicardia sinusal hasta fibrilación ventricular, y estas, a su vez, se pueden acompañar de manifestaciones clínicas de falla cardiaca aguda o elevación de las enzimas cardiacas. Estas últimas tienen mayor sensibilidad en las lesiones del ventrículo izquierdo, por su mayor masa muscular 13,15.

Por otro lado, el uso rutinario de la ecocardiografía se ha limitado en el trauma cerrado de tórax. Se recurre a ella en aquellos pacientes con hallazgos electrocardiográficos anormales, elevación de enzimas cardiacas o inestabilidad hemodinámica. Es un estudio cuya realización se recomienda entre las 24 y las 48 horas después del trauma 16,17.

Se han llevado a cabo múltiples estudios:

Sobre el rendimiento de las diferentes pruebas para el diagnóstico de la contusión miocárdica, con resultados variables, dependiendo del hospital donde se realicen 7. No obstante, no se ha obtenido consenso sobre una que se considere la prueba estándar para el diagnóstico de trauma cerrado de tórax.

En la actualidad, en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, no se cuenta
con los parámetros poblacionales de sensibilidad de estas pruebas que permitan el diagnóstico oportuno del trauma cerrado de tórax, motivo por el cual esta situación puede estar subdiagnosticada, lo que permitiría el deterioro clínico del paciente o, incluso, su muerte.

Por todo lo anterior, es necesario establecer la utilidad de las pruebas diagnósticas en el trauma cardíaco cerrado, según su sensibilidad y especificidad, debido a que hay una importante falta de consenso entre los distintos autores, respecto a los valores y los hallazgos de dichas pruebas en esta situación.

Ante tal certeza, los autores del presente artículo se propusieron determinar la utilidad de las pruebas diagnósticas, para poder establecer unos criterios diagnósticos cuando se sospeche un trauma cardíaco cerrado.

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte, observacional, analítico y prospectivo, de los pacientes que ingresaron con trauma cerrado de tórax al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva entre el 1° de enero de 2015 y el 31 diciembre de 2016.

La población de estudio fueron las personas atendidas por lesiones relacionadas con trauma de tórax en el servicio de urgencias de un centro de referencia de nivel III, cuyo cubrimiento cobija los municipios de los departamentos de Huila, Cauca, Putumayo y Caquetá, en el suroccidente de Colombia.

Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de trauma cerrado de tórax que fueron tratados por el Grupo de Cirugía General, con edades de 13 años o más y que tuvieran reporte de enzimas de lesión miocárdica, imágenes radiológicas, ecocardiograma y electrocardiograma.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad coronaria conocida sin tratamiento, insuficiencia cardiaca descompensada de origen no traumático, insuficiencia renal crónica, antecedentes de intervención cardiaca reciente (menos de 6 meses), ingreso al servicio de urgencias luego de 6 horas del trauma, medición de la troponina I después de 6 horas del trauma, o toma de electrocardiograma a las 24 y 72 horas después del trauma.

Con base en los anteriores criterios de inclusión y exclusión, se analizaron las historias clínicas de 92 pacientes: 72 hombres y 20 mujeres. Los datos se digitaron en una matriz creada en Microsoft Excel 2016™ y se procesaron en el programa estadístico SPSS™, versión 23, con el cual se generaron estadísticas descriptivas (frecuencias absolutas y relativas) para las variables cualitativas, y medidas de tendencia central y medidas de dispersión para las variables cuantitativas.

Se utilizó la prueba de ji al cuadrado para comparar las medias y los porcentajes de las distintas variables cualitativas.

Antes del análisis de las variables continuas, se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para identificar el tipo de distribución existente. En los casos con distribución normal, se utilizó la prueba t de Student y, en aquellos con distribución anormal (asintótica), se utilizó la prueba estadística U de Mann-Whitney.

La variable de troponina al ingreso, se determinó el punto de corte mediante la creación de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), lo cual permitió calcular la sensibilidad y la especificidad de la prueba. En todos los casos, se consideró que había significación estadística cuando el valor de p era menor de 0,05.

Resultados

Durante el periodo comprendido entre el 1° de enero del 2015 y el 31 diciembre del 2016, se recibieron 906 pacientes en el servicio de urgencias, de los cuales 268 presentaron trauma cerrado de tórax, para una incidencia del 29,5 %. Para el desarrollo del proyecto, se incluyeron 92 pacientes que cumplían los criterios de inclusión (figura 1).

De los 92 pacientes analizados, 72 (78,3 %) eran hombres, y 20 (21,7 %) eran mujeres. Además, 54 (75 %) presentaron contusión miocárdica, de los cuales 40 (74,1 %) eran hombres (tabla 1). La media de la edad para esta población fue de 39,2 ± 15,5 años.

Al comparar las constantes hemodinámicas al ingreso entre los pacientes con contusión miocárdica y aquellos sin ella, se encontraron diferencias significativas en cuanto a la saturación de oxígeno (p<0,001) (tabla 2). Hallazgos Electrocardiográficos Los principales hallazgos electrocardiográficos en el grupo de estudio, fueron: taquicardia sinusal en 48 (52 %), seguida por un electrocardiograma normal en 16 (18 %), bradicardia sinusal en 12 (13 %), fibrilación auricular en 12 (13 %) y, por último, fibrilación ventricular en uno (2 %) y taquicardia ventricular en otro paciente (2 %).

Hallazgos Imaginológicos:

A todos los pacientes con trauma cerrado de tórax incluidos en el estudio se les tomó una placa de tórax al ingreso. Sus hallazgos en orden de frecuencia fueron: radiografía normal en 38 (41,3 %), neumotórax en 32 (34,8 %), fracturas costales en 26 (28,2 %), contusión pulmonar en 22 (23,9 %), hemotórax en 16 (17,4 %), ensanchamiento mediastinal y aumento de la trama en el hilio en 12 pacien tes cada una (13%). Al relacionar los hallazgos descritos con la evolución clínica, se encontró que los pacientes que presentaban más de tres fracturas costales o fracturas escapulares tenían el peor pronóstico, sin que ello representara una diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).

Además, se logró determinar una mayor asociación de la incidencia de contusión miocárdica con la presencia de fracturas costales, fracturas escapulares y contusión pulmonar en la placa de tórax, sin que hubiera una diferencia estadísticamente significativa.

Fecha de recibido: 20/09/2018 – Fecha aceptación: 06/11/2018
Correspondencia: Carlos Mauricio Martínez, MD, Carrera Quindío, Ituango, Colombia, Teléfono: (320) 401-6821
Correo electrónico: carlitos220792@gmail.com
Citar como: Siado SA, Martínez-Montalvo CM, Osorio M, Gómez A, Jiménez HC. Utilidad de las pruebas diagnósticas en el trauma cardiaco
cerrado. 2019;34:114-23. https://doi.org/10.30944/20117582.105
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