Tratamiento de Lesiones Pulmonares Traumáticas

La contusión pulmonar merece especial atención ya que, si no se trata precozmente, puede llevar a una insuficiencia respiratoria con consecuencias fatales 31,45, aunque esto puede ser difícil de evaluar debido a que la mayoría de los pacientes presentan importantes lesiones asociadas 27.

El arsenal terapéutico incluye: la oxigenoterapia, el correcto mantenimiento del equilibrio hídrico, la fisioterapia respiratoria agresiva, el uso de nebulizadores cuando corresponda y la adecuada analgesia 28,58. Estas medidas, asociadas a corticoides según algunos autores, se han usado desde los años 80, con escasas variaciones. La utilidad de la administración profiláctica de antibióticos no está ampliamente demostrada 6,8,17,70.

Históricamente, las estrategias en el manejo de la fluidoterapia se han ido alejando de la reanimación agresiva. No obstante, en la actualidad, todavía no existe un consenso en cuanto al tipo y el volumen de líquidos que se les debe aportar a estos pacientes 58.

Respecto a las contusiones graves, pueden ser necesarias la intubación y la asistencia respiratoria mecánica 8,10,12,19,20,26,37,41. La tabla cinética, cuyo fundamento se basa en la mejora del intercambio gaseoso con los cambios posturales, también se ha utilizado como medida efectiva 45.

Aunque la mayoría de los pacientes puede tratarse de forma conservadora mediante el tubo intratorácico9,50, la toracotomía debe practicarse sin demora cuando sea necesario, especialmente en los pacientes inestables hemodinámicamente 11,47. Esta se practica en cerca del 10 al 15 % de los traumatismos penetrantes 9,36,58.

Entre el 5 y el 20 % de los traumatismos torácicos, cerrados o penetrantes:

Requieren diversos grados de reparación pulmonar 36,46, y llegan a cifras del 61,5 % en una de las series estudiadas 9. La serie más numerosa en este contexto fue la de Karmy-Jones, et al., en la que 143 pacientes (31 %) requirieron algún tipo de resección pulmonar 36.

De todas las toracotomías urgentes, se procedió a la resección parenquimatosa en el 17 % tras un traumatismo contuso y en el 40 % tras una lesión penetrante, cifras que superan a las reportadas en la literatura científica 36. Entre las opciones de tratamiento quirúrgico, se encuentran la neumorrafia, la resección en cuña, la tractotomía, la lobectomía y la neumonectomía.

Las laceraciones pulmonares extensas y centrales, a menudo, requieren lobectomía o neumonectomía 7,9,11,14,29,35,36,43,46,49,52,59,77. En la serie reportada por Karmy-Jones, et al., el 25 % de los pacientes requirió algún tipo de resección mayor, lo cual supera la incidencia publicada 36. La lobectomía anatómica se practicó en poco más del 50 %, a diferencia de la lobectomía mecánica, cifra que supera de nuevo a las de otras series, aunque no se han demostrado diferencias significativas entre los dos tipos de abordaje.

La morbimortalidad asociada con estas técnicas 11,26,35,43 ha motivado un cambio importante en la cirugía del trauma pulmonar con el desarrollo de nuevas maniobras, en las últimas dos décadas 36,44,46.

Las técnicas de preservación pulmonar han ido abriéndose camino con buenos resultados 13,33,35.

La tractotomía con ligadura vascular selectiva se desarrolló paralelamente con la hepatotomía para las lesiones hepáticas traumáticas y está indicada, fundamentalmente, en pacientes relativamente estables.

Esta técnica quirúrgica ha evolucionado desde su descripción original en 1994 por Wall, et al., quienes reportaron excelentes resultados en su serie de 16 pacientes con heridas pulmonares penetrantes 33.

Inicialmente, practicaron una tractotomía utilizando pinzas vasculares y suturando el parénquima pulmonar. Posteriormente, Wall 13 y Velmahos, et al. 35, introdujeron una modificación que incluye el uso de endograpadoras lineales a lo largo del trayecto de la herida, lo cual facilita la identificación y el tratamiento de las lesiones subyacentes al abrir el parénquima.

Esto permitió el control de la hemorragia y de la fuga del aire sin necesidad de resecciones formales más agresivas en la mayoría de pacientes.

Recientemente, la tractotomía mecánica ha demostrado ser rápida y efectiva, lo cual enfatiza la necesidad de resecciones mínimas y sencillas, propias de la cirugía de control de daños 13,14,35,36.

Generalmente, no es necesario reforzar la línea de grapas, a no ser que el parénquima incluido sea demasiado grueso 13. En los pacientes con lesiones en más de un lóbulo pulmonar, las maniobras ahorradoras de parénquima pulmonar como esta, pueden evitar una cirugía más radical, y se recomiendan siempre que sea factible y que el estado clínico del paciente lo permita.

Generalmente, las lesiones periféricas pueden repararse mediante resecciones pulmonares atípicas (o en cuña), aunque esta decisión depende de su tamaño 9,11,14,29,35,36,49,59,77. La neumorrafia se lleva a cabo, principalmente, en la reparación de laceraciones superficiales 9,29,35,36,46,49,77. Este tipo de lesión raramente requiere intervención quirúrgica, por lo que, a pesar de que fue la técnica mayoritaria entre las resecciones menores (seguida de la tractotomía), cada vez es menos común 35.

Se debe prestar especial atención en no dejar una cavidad subyacente durante la sutura primaria, ya que esto aumenta el riesgo de hemorragia recurrente y de embolia gaseosa.

Por esta razón, las heridas que atraviesan el pulmón nunca deben manejarse suturando los orificios de entrada y salida sin haber inspeccionado el parénquima a lo largo de su trayecto 35.

El pinzamiento o la sujeción con pinzas del hilio pulmonar es una maniobra rápida y eficaz para el control inmediato de la hemorragia, y es especialmente útil en las lesiones pulmonares centrales 13,46,47,58,77. La mortalidad en tales casos es alta, sobre todo en aquellos pacientes que requieren una neumonectomía asociada en el caso de imposibilidad de reparación vascular, pero en quienes dicho procedimiento puede salvarles la vida 11,47,77.

La cirugía asistida por videotoracoscopia se ha convertido en una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento de las lesiones pulmonares, asociada al drenaje de colecciones pleurales residuales, cuando esté indicado. De esta forma, se repararon las laceraciones pulmonares de 54 pacientes 42,58,76.

Al final de cualquier procedimiento, la reexpansión pulmonar permite revisar minuciosamente la hemostasia y la presencia de fugas de aire. Asimismo, especialmente después de una tractotomía, ante la aparición de necrosis parenquimatosa de los bordes de las heridas, se aconseja el desbridamiento mediante la resección del tejido isquémico 35.

Morbilidad

Las contusiones pulmonares aumentan el riesgo de síndrome agudo de dificultad respiratoria del adulto, descrito hasta en el 45 % de los casos, así como de disfunción respiratoria a largo plazo. Esto, a su vez, aumenta la probabilidad de la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y, por tanto, de neumonía asociada; esta última se ha descrito hasta en el 35 % de los casos 8,17,22,31,34,37,39,57,60,67. La medición del volumen de la contusión permite identificar los pacientes en riesgo de desarrollar dicho síndrome. Los pacientes con más del 20 % de volumen pulmonar afectado, presentaron mayor riesgo de complicaciones respiratorias, mayor necesidad de asistencia respiratoria mecánica y estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos 10,19,26-28,34,37-40,70. Además, el síndrome agudo de dificultad respiratoria del adulto se asoció a períodos más prolongados de asistencia respiratoria mecánica y mayores necesidades de presión positiva respiratoria 32,73.

Los procedimientos ahorradores de parénquima pulmonar se asocian, en general, con menores tasas de morbilidad frente a las resecciones mayores, en la reparación de las lesiones pulmonares graves, y llegan prácticamente al doble en este segundo grupo 14. Las complicaciones aparecieron hasta en el 50 % del total de los procedimientos; entre las más frecuentes, se presentaron neumonía y dificultad respiratoria, además de fuga aérea y empiema 9,13,14,33,35,43,44,46,50.

La fuga aérea se produjo hasta en el 40 %, y algunos pacientes requirieron reparación del muñón bronquial 44. El empiema se diagnosticó hasta en el 11 %, el cual se resolvió en determinados casos con decorticación en un segundo tiempo quirúrgico 46.

Mortalidad

En los artículos revisados se consideraron como factores de mal pronóstico la inestabilidad hemodinámica, el grado de lesión y el traumatismo cerrado, fundamentalmente, debido a las lesiones asociadas. Los traumatismos torácicos contusos son responsables del 20 al 25 % de las muertes en el paciente politraumatizado 19,28,71; además, requieren resecciones pulmonares más extensas 36.

La combinación entre el choque hemorrágico y la necesidad de toracotomía, asociada a algún tipo de resección mayor, fue la principal causa de mortalidad hasta en el 60 % de los pacientes, según algunas series 43,46,47,59,77. La mortalidad aumenta a medida que lo hace la complejidad de la técnica quirúrgica; las resecciones menores se asocian con un mejor pronóstico 14,36. Las resecciones anatómicas, como la lobectomía, presentaron una mortalidad hasta del 77 % 14,36, aumentando al 80 o al 100 % en el caso de la neumonectomía 43,46. En cambio, se presentó una mortalidad del 15 al 20 % después de la tractotomía 13,33,36.

La contusión pulmonar conlleva tasas de mortalidad que oscilan entre el 10 y el 40 % 6,22,31,32,34,41,42,45, y alcanzan el 50 % cuando se asocia con el síndrome agudo de dificultad respiratoria del adulto 19,39. Las contusiones unilaterales presentaron un mejor pronóstico que las bilaterales 23.

Conclusiones

Las lesiones pulmonares que requieren toracotomía son poco habituales. Sin embargo, ante condiciones de gravedad, como la inestabilidad hemodinámica del paciente, debemos recurrir a ella sin demora.

La tractotomía pulmonar mecánica se ha convertido en el procedimiento de preservación pulmonar por excelencia, al cual se recurre cada vez con mayor frecuencia. Otras técnicas más simples, como la neumorrafia o las resecciones atípicas, se llevan a cabo con bastante frecuencia.

Se recomienda optar por técnicas de preservación pulmonar en la cirugía de control de daños siempre que sea posible, teniendo en cuenta que las resecciones mayores, incluida la neumonectomía, pueden ser indispensables debido a la gravedad de la lesión. Por lo tanto, todo cirujano de trauma debe estar familiarizado con un abanico de procedimientos que puedan salvar la vida del paciente.

A pesar de los recientes avances en la cirugía de trauma, las lesiones pulmonares, en especial las que requieren resecciones mayores, se caracterizan por su asociación con altas tasas de morbimortalidad.

Conflicto de interés: ninguno reportado.

Fuente de financiación: autofinanciado.

Referencias

• 1. Miele V, Buquicchio GL, Piccolo CL, Stasolla A, Galluzzo M. Lung injury. In: Scaglione M, Linsenmaier U, Schueller G, Berger F, Wirth S, editors. Emergency radiology of the chest and the cardiovascular system. Basel, Switzerland: Springer; 2016. p. 3-121. doi: 10.1007/174_2016_51
• 2. Požgain Z, Kristek D, Lovrić I, Kondža G, Jelavić M, Kocur J, et al. Pulmonary contusions after blunt chest trauma: Clinical significance and evaluation of patient management. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:773-7. doi: 10.1007/s00068-017-0876-5
• 3. Ganie FA, Lone H, Lone GN, Wani ML, Singh S, Dar AM, et al. Lung contusion: A clinico-pathological entity with unpredictable clinical course. Bull Emerg Trauma. 2013;1:7-16.
• 4. Miller DL, Mansour KA. Blunt traumatic lung injuries. Thorac Surg Clin. 2007;17:57-61.
• 5. Asensio JA, Petrone P, Pérez-Alonso A, Templin T, Shetty S, Pust GD, et al. Operative management of pulmonary injuries: Lung-sparing and formal resections. In: Asensio JA, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Second edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 260-73.
• 6. DeMuth WE, Smith JM. Pulmonary contusion. Am J Surg. 1965;109:819-23.
• 7. Moguissi K. Laceration of the lung following blunt trauma. Thorax. 1971;26:223-8.
• 8. Jones NS. An audit of the management of 250 patients with chest trauma in a regional thoracic surgical centre. Arch Emerg Med. 1989;6:97-106.
• 9. Roostar L. Indications for surgery in penetrating chest injuries. Ann Chir Gynaecol. 1993;82:177-81.
• 10. Marts B, Durham R, Shapiro M, Mazuski JE, Zuckerman D, Sundaram M, et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury. Am J Surg. 1994;168:688-92.

Bibliografía

• 11. Stewart KC, Urschel JD, Nakai SS, Gelfand ET, Hamilton SM. Pulmonary resection for lung trauma. Ann Thorac Surg. 1997;63:1587-8.
• 12. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, Obertacke U, Schmit-Neuerburg KP. Operative chest wall stabilization in flail chest–outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg. 1998;187:130-8.
• 13. Wall MJ Jr, Villavicencio RT, Miller CC 3rd, Aucar JA, Granchi TA, Liscum KR, et al. Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique. J Trauma. 1998;45:1015-23.
• 14. Cothren C, Moore EE, Biffl WL, Franciose RJ, Offner PJ, Burch JM. Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J Trauma. 2002;53:483-7.
• 15. Leone M, Albanèse J, Rousseau S, Antonini F, Dubuc M, Alliez B, et al. Pulmonary contusion in severe head trauma patients: Impact on gas exchange and outcome. Chest. 2003;124:2261-6.
• 16. Busche MN, Gohritz A, Seifert S, Herold C, Ipaktchi R, Knobloch K, et al. Trauma mechanisms, patterns of injury, and outcomes in a retrospective study of 71 burns from civil gas explosions. J Trauma. 2010;69:928-33.
• 17. Perna V, Morera R. Prognostic factors in chest traumas: A prospective study of 500 patients. Cir Esp. 2010;87:165-70.
• 18. Clarke DL, Quazi MA, Reddy K, Thomson SR. Emergency operation for penetrating thoracic trauma in a metropolitan surgical service in South Africa. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:563-8.

Fuentes

• 19. de Moya MA, Manolakaki D, Chang Y, Amygdalos I, Gao F, Alam HB, et al. Blunt pulmonary contusion: Admission computed tomography scan predicts mechanical ventilation. J Trauma. 2011;71:1543-7.
• 20. Bilello JF, Davis JW, Cagle KM, Kaups KL. Predicting extubation failures in blunt trauma pa tients with pulmonary contusion. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75:229-33.
• 21. Stübig T, Brand S, Zeckey C, Beltran MJ, Otte D, Krettek C, et al. Thoracic injuries sustained by severely injured front-seat passengers and drivers: Injury patterns and their relationship to crash characteristics. Int J Inj Contr Saf Promot. 2013;20:313-20.
• 22. Jin H, Tang LQ, Pan ZG, Peng N, Wen Q, Tang YQ, et al. Ten-year retrospective analysis of multiple trauma complicated by pulmonary contusion. Mil Med Res. 2014;1:7. doi: 10.1186/2054-9369-1-7
• 23. Subhani SS, Muzaffar MS, Siddiqui FR. Blunt thoracic trauma -an analysis of 264 patients in Rawalpindi, Pakistan. J Pak Med Assoc. 2014;64:375-8.
• 24. Daurat A, Millet I, Roustan JP, Maury C, Taourel P, Jaber S. Thoracic trauma severity score on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion. Injury. 2016;47:147-53.
• 25. Elbaih A, Elshaboury I, Kalil N, El-Aouty H. Evaluation of thoracic trauma severity score in predicting the outcome of isolated blunt chest trauma patients. Int J Surg Med. 2016;2:100-6.
• 26. Mahmood I, El-Menyar A, Younis B, Ahmed K, Nabir S, Ahmed MN, et al. Clinical significance and prognostic implications of quantifying pulmonary contusion volume in patients with blunt chest trauma. Med Sci Monit. 2017;23:3641-8.

Referencias Bibliográficas

• 27. Pyke OJ Jr, Rubano JA, Vosswinkel JA, McCormack JE, Huang EC, Jawa RS. Admission of elderly blunt thoracic trauma patients directly to the intensive care unit improves outcomes. J Surg Res. 2017;219:334-40.
• 28. Bader A, Rahman U, Morris M, McCormack JE, Huang EC, Zawin M, et al. Pulmonary contusions in the elderly after blunt trauma: Incidence and outcomes. J Surg Res. 2018;230:110-6.
• 29. Boddaert G, Mordant P, Le Pimpec-Barthes F, Martinod E, Aguir S, Leprince, P et al. Surgical management of penetrating thoracic injuries during the Paris attacks on 13 November 2015. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51:1195-202.
• 30. Ozmen CA, Onat S, Aycicek D. Radiologic findings of thoracic trauma. Ther Clin Risk Manag. 2017;13:1085-9.
• 31. Bugge-Asperheim B, Svennevig JL, Birkeland S. Haemodynamic and metabolic consequences of lung contusion following blunt chest trauma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;14:295-9.
• 32. Roscher R, Bittner R, Stockmann U. Pulmonary contusion. Arch Surg. 1974;109:508-10.
• 33. Wall MJ Jr, Villavicencio RT, Miller CC 3rd, Aucar JA, Granchi TA, Liscum KR, et al. Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique. J Trauma. 1998;45:1015-23.
• 34. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Qaisi WG, Smith CP, Collins GL, et al. ARDS after pulmonary contusion: Accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma. 2001;51:223-8.
• 35. Velmahos GC, Baker C, Demetriades D, Goodman J, Murray JA, Asensio JA. Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy. Arch Surg. 1999;134: 186-9.

Fuentes Bibliográficas

• 36. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, Brundage S, Wall MJ Jr, Engelhardt S, et al. Management of traumatic lung injury: A Western Trauma Association Multicenter review. J Trauma. 2001;51:1049-53.
• 37. Amital A, Shitrit D, Fox BD, Raviv Y, Fuks L, Terner I, et al. Long-term pulmonary function after recovery from pulmonary contusion due to blunt chest trauma. Isr Med Assoc J. 2009;11:673-6.
• 38. Strumwasser A, Chu E, Yeung L, Miraflor E, Sadjadi J, Victorino GP. A novel CT volume index score correlates with outcomes in polytrauma patients with pulmonary contusion. J Surg Res. 2011;170:280-5.
• 39. Wang S, Ruan Z, Zhang J, Jin W. The value of pulmonary contusion volume measurement with three-dimensional computed in predicting acute respiratory distress syndrome development. Ann Thorac Surg. 2011; 92:1977-83.
• 40. Becher RD, Colonna AL, Enniss TM, Weaver AA, Crane DK, Martin RS, et al. An innovative approach to predict the development of adult respiratory distress syndrome in patients with blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:1229-35.
• 41. Alisha C, Gajanan G, Jyothi H. Risk factors affecting the prognosis in patients with pulmonary contusion following chest trauma. J Clin Diagn Res. 2015;9:OC17-9.
• 42. Chou YP, Kuo LC, Soo KM, Tarng YW, Chiang HI, Huang FD, et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46:107-11.
• 43. Bowling R, Mavroudis C, Richardson JD, Flint LM, Howe WR, Gray LA Jr. Emergency pneumonectomy for penetrating and blunt trauma. Am Surg. 1985;51:136-9.

Otras Referencias

• 44. Halonen-Watras J, O’Connor J, Scalea T. Traumatic pneumonectomy: A viable option for patients in extremis. Am Surg. 2011;77:493-7.
• 45. Shapiro MJ, Keegan MJ. Continuous oscillation therapy for the treatment of pulmonary contusion. Am Surg. 1992;58:546-50.
• 46. Thompson DA, Rowlands BJ, Walker WE, Kuykendall RC, Miller PW, Fischer RP. Urgent thoracotomy for pulmonary or tracheobronchial injury. J Trauma. 1988;28:276-80.
• 47. Wiencek RG Jr, Wilson RF. Central lung injuries: A need for early vascular control. J Trauma. 1988;28:1418-24.
• 48. Keneally R, Szpisjak D. Thoracic trauma in Iraq and Afghanistan. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1292-7.
• 49. Stanić V. The advantages of limited resection vs. suture in the primary management of penetrating lung war wounds. Vojnosanit Pregl. 1998;55:583-90.
• 50. Tsehai G, Wolde-Michael G. Treatment of penetrating wounds of the chest. Ethiop Med J. 1980;18:81-9.
• 51. Smith JE. The epidemiology of blast lung injury during recent military conflicts: A retrospective database review of cases presenting to deployed military hospitals, 2003-2009. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011;366:291-4.
• 52. Propper BW, Gifford SM, Calhoon JH, McNeil JD. Wartime thoracic injury: Perspectives in modern warfare. Ann Thorac Surg. 2010;89:1032-5.
• 53. Belmont PJ Jr, McCriskin BJ, Sieg RN, Burks R, Schoenfeld AJ. Combat wounds in Iraq and Afghanistan from 2005 to 2009. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:3-12.
• 54. Fallouh H, Dattani-Patel R, Rathinam S. Blunt thoracic trauma. Surgery. 2017;35:262-8.
• 55. Hoth JJ, Scott MJ, Bullock TK, Stassen NA, Franklin GA, Richardson JD. Thoracotomy for blunt trauma: Traditional indications may not apply. Am Surg. 2003;69:1108-11.

Otras Bibliografias

• 56. Arajärvi E, Santavirta S. Chest injuries sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. J Trauma. 1989;29:37-41.
• 57. Kishikawa M, Yoshioka T, Shimazu T, Sugimoto H, Yoshioka T, Sugimoto T. Pulmonary contusion causes long-term respiratory dysfunction with decreased functional residual capacity. J Trauma. 1991;31:1203-8.
• 58. Rashid MA, Wikström T, Ortenwall P. Outcome of lung trauma. Eur J Surg. 2000;166:22-8.
• 59. Nishiumi N, Inokuchi S, Oiwa K, Masuda R, Iwazaki M, Inoue H. Diagnosis and treatment of deep pulmonary laceration with intrathoracic haemorrhage from blunt trauma. Ann Thorac Surg. 2010;89:232-8.
• 60. Turkalj I, Petrović K, Stojanović S, Petrović D, Brakus A, Ristić J. Blunt chest trauma-an audit of injuries diagnosed by the MDCT examination. Vojnosanit Pregl. 2014;71:161-6.
• 61. Bastos R, Calhoon JH, Baisden CE. Flail chest and pulmonary contusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20:39-45.
• 62. Carzolio-Trujillo HA, Navarro-Tovar F, Padilla-Gómez CI, Hernández-Martínez IA, Herrera-Enríquez J. Blunt chest trauma with pneumomediastinum and pneumoperitoneum secondary to Macklin effect. Case report. Cir Cir. 2016;84:409-14. doi: 10.1016/j.circir. 2015.05.055
• 63. Mercurio I, Capano D, Torre R, Taddei A, Troiano G, Scialpi M, et al. A case of fatal cerebral air embolism after blunt lung trauma: Postmortem computed tomography and autopsy findings. Am J Forensic Med Pathol. 2018;39:61-8. doi: 10.1097/PAF.0000000000000375
• 64. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. Fourth edition. Boca Raton, FL: CRC Press; 2016. p. 342.
• 65. Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, Shackford SR, Champion HR, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling. IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma. 1994;36:299-300.

Otras Fuentes

• 66. Petrone P, Asensio JA. Surgical management of penetrating pulmonary injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:8. doi: 10.1186/1757-7241-17-8
• 67. Cohn SM, Dubose JJ. Pulmonary contusion: An update on recent advances in clinical management. World J Surg. 2010;34:1959-70.
• 68. Durso AM, Caban K, Munera F. Penetrating thoracic injury. Radiol Clin North Am. 2015;53:675-93.
  69. Zreik NH, Francis I, Ray A, Rogers BA, Ricketts DM. Blunt chest trauma: Soft tissue injury in the thorax. Br J Hosp Med. 2016;77:78-83. doi: 10.12968/hmed.2016.77.2.78
• 70. Freixinet J, Ramírez ME, Gallardo G, Moreno P. Traumatismos torácicos. Arch Bronconeumol. 2011;47(Suppl.3):9-14.
• 71. Wagner RB, Jamieson PM. Pulmonary contusion. Evaluation and classification by computed tomography. Surg Clin North Am. 1989;69:31-40.
• 72. Błasińska-Przerwa K, Pacho R, Bestry I. The application of MDCT in the diagnosis of chest trauma. Pneumonol Alergol Pol. 2013;81:518-26.
• 73. Lang P, Kulla M, Kerwagen F, Lefering R, Friemert B, Palm HG. The role of whole-body computed tomography in the diagnosis of thoracic injuries in severely injured patients – a retrospective multi-centre study based on the trauma registry of the German trauma society (Trauma Register DGU®). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:82. doi: 10.1186/s13049-017-0427-4
• 74. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: Development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000;49:496-504.
• 75. Mattila SP. Penetrating chest injuries. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1974;63:297-303.

Otras Referencias Bibliográficas

• 76. Paci M, Annessi V, de Franco S, Ferrari G, Sgarbi G. Videothoracoscopic evaluation of thoracic injuries. Chir Ital. 2002;54:335-9.
• 77. Mokoena T. Emergency surgery for major pulmonary injury. J Coll Physicians Surg Pak. 2016;26:60-2. doi: 01.2016/JCPSP.6062
• 78. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (Student Course Manual ATLS®). 9th edition. Chicago, IL; 2012. p. 392.
• 79. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, Shatz DV, Brundage S, Wall MJ Jr, et al. Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: A multicenter study. Arch Surg. 2001;136:513-8.