Clasificación en Lesiones Pulmonares Traumáticas

La American Association for the Surgery of Trauma-(AAST) estableció una escala de lesiones pulmonares postraumáticas en 1994 (tabla 4) 65. Con esta escala se determina el grado de lesión pulmonar basándose, fundamentalmente, en una descripción anatómica, y califica de 1 a 5 la gravedad de las lesiones 66. En la literatura médica, se describen dos tipos de lesión pulmonar: la contusión y la laceración.

La contusión pulmonar se define como una hemorragia alveolar producida por las fuerzas de desaceleración aplicadas sobre la pared torácica 45,67,68. Se produce hasta en el 75 % de los traumatismos torácicos cerrados, incidencia que no ha cambiado desde los años 80 31,69,70, y aparece en el 79,3 % de los pacientes incluidos 6,8,10,12,15-17,19-32,34,37-42,45,48,51,52,56-58,60,71-73.

La escala TTS (Thoracic Trauma Severity) al ingreso, descrita por Pape, et al. 74, predice con precisión la aparición del síndrome agudo de dificultad respiratoria del adulto en los pacientes con traumatismo torácico cerrado y contusión pulmonar 24, y considera al intercambio gaseoso o al estado clínico del paciente como los principales determinantes en la evaluación del riesgo respiratorio y en el pronóstico 25, elementos que no se evalúan en la escala AIS (Abbreviated Injury Scale) ni en el puntaje ISS (Injury Severity Score).

Las laceraciones pulmonares se objetivan con menos asiduidad, son más habituales tras los traumatismos penetrantes y son responsables hasta del 50 % de las hemorragias intratorácicas tras traumatismos torácicos cerrados, en cuyo caso se suelen acompañar de fracturas costales 59. Su incidencia fue del 20,6 % 7,9,11,13,14,18,19,29,30,33,35,36,42-44,46- 50,52,55,56,58,59,71,73,75-77.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de una lesión pulmonar pueden ser insidiosas y los hallazgos radiográficos hacerse evidentes de forma tardía. El mecanismo de lesión y su sospecha son imprescindibles para el diagnóstico 67. Es importante tener en cuenta que estos pacientes pueden presentar síntomas y signos de hemoneumotórax, y se debe prestar especial atención a las lesiones concomitantes. Los pacientes rara vez presentan hemoptisis 7,32,51.

La radiografía y la tomografía computadorizada (TC) son los dos métodos diagnósticos principales. A pesar de recurrirse a la radiografía como primera herramienta diagnóstica, esta puede que no identifique inicialmente los cambios parenquimatosos ya que, generalmente. Se hacen visibles cuatro a seis horas después de la lesión. Hasta el 60 % de las contusiones pulmonares aisladas presentan una radiografía inicial positiva 19. Un número escaso de contusiones de las series analizadas se diagnosticaron radiográficamente como consolidaciones bien definidas.

En los casos de laceración pulmonar, estas consolidaciones se asociaron habitualmente con la aparición de hemotórax, neumotórax o ambos 6-8,12,20,22,23,28,32,41,45,50,57-59,72.

En cambio, la TC presenta una gran sensibilidad y permite tanto la clasificación como la cuantificación de las lesiones pulmonares, y es la herramienta de elección para el diagnóstico precoz 10,19,39,73. Wagner demostró en 1989 que las laceraciones pulmonares a menudo se subdiagnosticaban mediante la radiografía simple 71.

Además, introdujo una clasificación de laceración pulmonar basada en los hallazgos de la TC, según su ubicación y el mecanismo traumático, que posteriormente se ha seguido utilizando (tabla 5).

La laceración más frecuente fue la de tipo III:

Encontrada habitualmente en los pacientes de mayor edad, sujetos a un mayor número de fracturas costales debido a la pérdida de la elasticidad de la caja torácica 67, seguida en frecuencia por la de tipo I.

Cabe destacar que la mayoría de las laceraciones o de los desgarros parenquimatosos importantes se diagnosticaron intraoperatoriamente, debido, principalmente, a la inestabilidad hemodinámica de los pacientes 7,9,11,13,14,18,33,35,36,43,44,46,47,49,55,59,75,77. La TC también ha de mostrado ser la mejor técnica diagnóstica para visualizar las contusiones pulmonares, y se han propuesto métodos para estimar su tamaño con el fin de establecer su pronóstico e identificar los pacientes de alto riesgo 10,15-17,19,20,22,23-26,28,30,34,38-42,60,71-73.

La localización anatómica de dichas lesiones no se describe normalmente. Moguissi fue el primer autor de las series estudiadas en hacerlo 7.

Las lesiones parenquimatosas cuya localización se reportó, fueron aquellas que requirieron cirugía. Se encontraron por igual en el pulmón derecho y en el izquierdo, y fueron más frecuentes en los lóbulos inferiores 7,13,43,58. Asimismo, se observaron lesiones pulmonares centrales, algunas con daño del hilio pulmonar 47,77. Entre los hallazgos radiológicos relevantes en la contusión, cabe mencionar su distribución y el número de lóbulos afectados28, fueron unilaterales y bilaterales en la misma proporción, con afectación de más de dos lóbulos en la mayoría de las series17,23-26,34,42.

La ecografía en el trauma torácico ha demostrado su utilidad:

Sobre todo en el diagnóstico del neumotórax y del hemotórax. En ninguna de las series estudiadas, se utilizó como técnica diagnóstica principal de las lesiones pulmonares, aunque en algunos pacientes puede resultar útil como herramienta adicional para visualizar dichas lesiones asociadas indicativas de daño parenquimatoso 59. La colocación de un tubo intratorácico puede ser tanto diagnóstica como terapéutica 7,8,42,50,58,75, y ayuda a establecer la indicación de toracotomía.

Nishiumi, et al. 59, reportaron la dificultad para rescatar los pacientes con traumatismo torácico cerrado del choque hemorrágico, en función de las indicaciones de toracotomía según el volumen drenado por el tubo intratorácico, dictadas por las guías actuales 78. Karmy-Jones, et al. 79 consideran que un componente significativo del retraso de la intervención quirúrgica, parece estar relacionado con el período prolongado de observación de lo drenado por el tubo intratorácico, especialmente, después de un traumatismo contuso. El riesgo de muerte aumenta 3,2 veces cuando se comparan 1.500 ml con 500 ml o menos.

Con base en este aumento de la mortalidad, vale la pena considerar el practicar una toracotomía en estos pacientes dentro de las 24 horas de su hospitalización, aunque no presenten signos de choque. Al utilizar este criterio, es posible simplificar las indicaciones de toracotomía para no depender solamente del resultado del tubo intratorácico ya que, en efecto, la mortalidad no se relaciona con el momento en que practique la toracotomía, sino con la cantidad de la pérdida sanguínea, con lo cual se evita distraerse con el concepto del último resultado horario del tubo intratorácico.

Entre las herramientas diagnósticas invasivas:

Se encuentra la videotoracoscopia, que permite la evaluación directa del parénquima pulmonar con la ventaja de poder tratar simultáneamente las lesiones 66. De esta forma, Paci, et al., diagnosticaron y trataron los pacientes con estabilidad hemodinámica, con lesiones pulmonares y fuga aérea persistente 76.