Apendicitis Aguda Perforada Secundaria a Cuerpo Extraño: Reporte de Caso
Acute Perforated Appendicitis Secondary to A Foreign Body: Report of One Case
Héctor Conrado Jiménez1, Carlos Mauricio Martínez2, David Andrés Maduro3,
Juan Camilo Gonzalez2, Cristian Suaza2
1 Médico epidemiólogo, residente de IV año de Cirugía General, Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia
2 Médico general, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
3 Médico, cirujano general, Clínica Uros, Neiva, Colombia
Resumen
Los casos de apendicitis aguda debida a cuerpos extraños es una condición muy rara, con una prevalencia de 0,0005 %, en la cual se observa un papel crucial de la obstrucción de la luz apendicular en el inicio de sintomatología.
La mayoría de los cuerpos extraños que se ingieren son expulsados sin complicaciones y sin necesidad de intervención quirúrgica, observándose perforaciones en menos del 1 %.
Se presenta el caso de un hombre de 25 años de edad con un cuadro clínico de apendicitis aguda que necesitaba de intervención quirúrgica, en la que se halló un cuerpo extraño (gancho ‘nodriza’), con perforación proximal apendicular y peritonitis localizada.
Palabras clave: apéndice; apendicitis; cuerpo extraño; diagnóstico; apendicectomía.
Abstract
Cases of acute appendicitis due to foreign bodies are a very rare condition, with a prevalence of 0.0005%, in which an obstruction of the appendiceal lumen is seen as a crucial role in the onset of the symptomatology. The majority of ingested foreign bodies are expelled without complications with no need of surgical intervention; perforations are observed in <1% of cases. We present the case of a 25-year-old man with a clinical acute appendicitis requiring surgical intervention, where a foreign body (safety pin) with proximal appendiceal perforation and localized peritonitis was found.
Key words: appendix; appendicitis; foreign-body; diagnosis; appendectomy.
Introducción
El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias, correspondiente a cerca del 5 % del total de las mismas, que en 10 a 25 % de los casos requiere manejo quirúrgico 1.
La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo y de intervenciones quirúrgicas a nivel mundial 2-4. Entre sus causas hay algunas muy raras, como la ingestión de cuerpos extraños, cuya prevalencia es de alrededor de 0,0005 % 5. La ingestión de cuerpos extraños es común en niños, hasta 80 % de los casos, y en adultos, es rara y se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos psiquiátricos o prisioneros 6,7.
Sus complicaciones son aún menos comunes y se ha reportado una tasa de perforación extremadamente baja 8. Se han informado casos de apendicitis por cuerpo extraño como elementos de perforación (piercing), tornillos, agujas, alfileres, raíces de dientes y coronas dentales, entre otros 9.
Presentan un raro caso de indicación de apendicectomía por apendicitis aguda, en el cual
se observó perforación debido a un gancho ‘nodriza’, sin que el paciente refiriera el antecedente de su ingestión.
Caso clínico
Se trata de un hombre de 25 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, que consultó por un cuadro clínico de 48 horas de evolución consistente en dolor abdominal difuso de predominio en el epigastrio y con progresivo aumento de su intensidad –hasta 8 en una escala de 10– que se irradiaba a la fosa iliaca derecha.
Además, refería picos febriles no cuantificados, náuseas con un episodio de vómito, hiporexia y una deposición diarreica no disentérica. El paciente negó síntomas urinarios, sangrado rectal, automedicación u otra sintomatología adicional.
En el examen físico se encontró: temperatura de 36,5 °C, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 13 por minuto y presión arterial sistémica de 110/70 mm Hg.
La mucosa oral estaba seca y el paciente refirió sentir sed. En la palpación abdominal fueron positivos los signos de Blumberg en el punto de McBurney y el de Rovsing, y no se palparon masas.
El resto del examen físico, incluidos los ruidos intestinales, no demostró otras alteraciones.
En los exámenes de laboratorio, se encontró leucocitosis de 16.000 células/mm3 con predominio de neutrófilos (14.880 células/mm3) (93 %), y el parcial de orina fue normal.
Ante el cuadro de apendicitis aguda con un puntaje de Alvarado de 9/10, se omitieron las ayudas diagnósticas imagenológicas y se decidió la intervención quirúrgica, por lo cual se suspendió la vía oral, y se inició hidratación intravenosa y antibioticoterapia.
Punto de McBurney
Se sometió a una apendicectomía con incisión en el punto de McBurney, y se encontró:
“Una (sic) apéndice retroperitoneal perforada a nivel proximal con cuerpo extraño en su interior (nodriza abierta) y hallazgos de peritonitis localizada con membranas de fibrina sobre el ciego” (figuras 1 y 2). Se logró el cierre sin complicaciones. Su evolución clínica posquirúrgica fue normal, se logró tolerancia a la vía oral y se le dio egreso a las 48 horas pues la herida quirúrgica estaba sana.
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Según el estudio de histopatología, el aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica era el de un apéndice cecal con membranas fibrino-purulentas y perforación a nivel proximal y, microscópicamente, había hiperplasia linfoide reactiva.
Discusión
En el siglo XIX, Louyer-Villermay publicó dos casos de apendicitis identificadas mediante necropsias, iniciando la discusión sobre la importancia del apéndice cecal y su manejo quirúrgico 10. La apendicitis aguda es una enfermedad común, con una tasa anual que varía de 7 a 10 por 10.000 personas-año y un promedio de mortalidad anual de 2,4 por 1.000 apendicetomías 11,12. La incidencia de apendicitis durante la vida es del 12 % en hombres y de 25 % en mujeres, con una edad promedio de 31,3 años y un ligero predominio en hombres 13,14.
Fitz describió la fisiopatología clásica, con una evolución clínica lineal que se desarrollaba
en etapas progresivas, sin involución 15. El mecanismo causal básico es la obstrucción de la luz apendicular que causa aumento progresivo de la presión en su luz, con disminución del retorno venoso y, finalmente, obstrucción total 16.
La causa más común son los fecalitos y, en menor proporción, la hipertrofia de tejido linfoide, la concreción de bario residual por estudios radiológicos previos, los tumores, las semillas de frutas y los parásitos intestinales, entre otras 17.
Además, se ha observado que, aunque se han relacionado varios gérmenes con la apendicitis, las causas específicas permanecen desconocidas.
Por esta razón, las teorías recientes se centran en factores medioambientales y genéticos.
Aunque no se ha identificado ningún gen específico implicado, sí se ha observado que el antecedente familiar de un pariente en primer grado de consanguinidad conlleva un riesgo tres veces mayor de padecer apendicitis aguda 18.
Normalmente, los científicos hablan del ‘microbioma’ humano cuando se refieren al conjunto de los genes presentes en todas las células microbianas que residen en los seres humanos.
Microbiota
A menudo se confunde con el término ‘microbiota’, palabra utilizada para definir los cientos
de billones de microorganismos que habitan el cuerpo humano.
En un proceso apendicular inflamatorio, crecen bacterias aerobias y anaerobias; las más frecuentes son Escherichia coli y Bacteroides spp., respectivamente. Es importante resaltar que la resección de este órgano linfoide, con la consecuente ausencia de su microbiota, se relaciona con una reducción de la colitis ulcerativa, pero, por otra parte, con aumento de la enfermedad de Crohn y futuras colectomías secundaria a colitis por Clostridium difficile 19.
El diagnostico de apendicitis es básicamente clínico y se considera relativamente fácil, pero los signos clásicos pueden ser difíciles de obtener y solo están presentes inequívocamente en el 50 % de los pacientes. Para facilitarlo, se cuenta con escalas de permiten aproximaciones oportunas, entre las cuales están las de Lintula, la de Alvarado y la de reacción inflamatoria de la apendicitis (Appendicitis Inflamatory Response, AIR) 20,21. En casos de difícil diagnóstico, son de gran ayuda exámenes como el ultrasonido y la tomografía computadorizada, especialmente esta última 12.
Entre los exámenes paraclínicos, la leucocitosis con neutrofilia y la elevación de la proteína C reactiva, aunque de baja sensibilidad para esta enfermedad, tienen un valor predictivo negativo del 100 % y son factores predictores fuertes de apendicitis complicada 11.
La apendicitis aguda causada por cuerpo extraño, fue descrita en 1735 por el cirujano Claudius Amyand en el St. George’s Hospital de Londres, quien encontró perforación del apéndice por un pin al practicarle una apendicectomía a un niño de 11 años 22.
La frecuencia de ingestión de cuerpos extraños en los Estados Unidos llega a 100.000 casos
anuales, es común en niños (80 %) y muy rara en adultos, excepto en pacientes psiquiátricos o prisioneros 23.
La mayoría de los cuerpos extraños que se ingieren se alojan en el espacio cricofaríngeo o el esófago y sus complicaciones son raras.
Se informa perforación en menos del 1 % de los casos, con mayor frecuencia en el íleon terminal 24-26. La prevalencia de apendicitis por cuerpo extraño reportada en la literatura es de tan solo 0,0005 % 25.
En la literatura científica se han reportado varios objetos como causa de apendicitis aguda,
como balas, líneas de pesca, tornillos, monedas, piedras, cerdas de cepillo de dientes, alfileres, agujas, dientes, fragmentos de hueso, pelos de perro, semillas de fruta, mondadientes, broches, pasadores de lengüeta, corchetes, llaves y espinas de pescado 7. La apendicitis aguda puede presentarse de 3 a 16 días después de la ingestión del cuerpo extraño; se usa la radiografía simple de abdomen con imágenes seriadas para hacerle seguimiento hasta 48 horas después de ingerido 27.
La luz apendicular es capaz de alojar cuerpos extraños, excepto cuando se encuentra en posición retrocecal. Una vez ocupada esta luz, se alteran la motilidad y el peristaltismo, y se causa obstrucción, lo cual puede desencadenar un proceso inflamatorio con perforación o sin ella 28. El periodo de latencia hasta el inicio de los síntomas puede ser de días o de años y depende de las características del cuerpo extraño; los puntiagudos producen perforación y peritonitis con mayor frecuencia 7,29.
En resumen, este caso se trata de un hombre de 25 años, sin antecedentes de importancia ni enfermedad psiquiátrica, que presentó un cuadro clínico de apendicitis aguda, con un puntaje de 9/10 en la escala de Alvarado, y fue sometido a una apendicectomía, en la cual se encontró un gancho ‘nodriza’, con perforación proximal y peritonitis localizada. El paciente negó haber ingerido dicho cuerpo extraño, por lo cual se desconoce el tiempo que permaneció en el tubo digestivo.
Conclusión
La apendicitis por cuerpo extraño es una condición rara y cuyas manifestaciones clínicas pueden estar ausentes durante días o años, en la cual el principal factor para que se inicie el proceso inflamatorio es la obstrucción de la luz apendicular.
Se reporta un caso raro de apendicitis por cuerpo extraño, sin que el paciente recordara su
ingestión, que se complicó con peritonitis localizada, cuya evolución clínica fue buena después de la intervención quirúrgica.
Conflicto de interés. Los autores declaramos que no hay conflicto de intereses.
Fuentes de financiación. Este estudio fue autofinanciado.
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